急性心肌梗死急诊PCI课件

1、急性心肌梗死急诊PCI急性心肌梗死急诊PCI为什么要治疗STEMI？已成为常见疾病死亡率高（30%）即使存活，心功能差为什么要治疗STEMI？已成为常见疾病STEMI的治疗方法急性心肌梗死死亡率:30%静脉溶栓可降低到15%-20%急诊PCI进一步降低到5%-7%急诊CABGSTEMI的治疗方法急性心肌梗死死亡率:30%before PCIafter PCIPCIstentbefore PCIafter PCIPCIstentSTEMI的PCI的方法直接PCI PCI前未行静脉溶栓治疗补救PCI 静脉溶栓治疗失败后患者仍有 持续心肌缺血而12小时内做PCI 即刻PCI 静脉溶栓成功后即刻对严重

2、残 余狭窄施行PCI易化PCI 先药物治疗后按计划即刻施行 PCISTEMI的PCI的方法直接PCI PCI前未行 PCI治疗STEMI的演变Antman. Circulation 2001;103:2310. BalloonAntiplatelet RxStentDESGP IIb/IIIa inhibitor ASAClopidogrelAngioJetThrombus Removal and Distal Embolization Protection DevicesEmbolization Protection DevicePlatelet PCI治疗STEMI的演变Antman. C

3、irc直接PCI优点适应证扩大即刻确定冠脉解剖和左室功能早期危险分层迅速开通闭塞血管，恢复正常血流再缺血、再梗死和再闭塞发生率低高危患者存活率高再灌注损伤和心脏破裂相对较少严重颅内出血发生率低住院时间缩短医疗费用降低直接PCI优点适应证扩大高危患者存活率高急诊PCI的安全性急性心肌梗死死亡率:30%静脉溶栓可降低到15%-20%急诊PCI进一步降低到5%-7%择期PCI死亡率：0.3%急诊PCI的安全性急性心肌梗死死亡率:30%急诊PCI死亡的主要原因心源性休克：死亡率30%无复流：死亡率16%心脏破裂：几乎100%急诊PCI死亡的主要原因心源性休克：死亡率30%症状识别呼叫急救系统急诊科心导

4、管室院前处理再灌注治疗时间延迟心肌细胞丢失增加延迟治疗就是否定治疗症状识别呼叫急救系统急诊科心导管室院前处理再灌注治疗时间延迟急性心肌梗死急诊PCI课件为什么要判断IRA解剖部位?危险分层为什么要判断IRA解剖部位?危为什么要判断IRA解剖部位?广泛前壁IABP?下壁+右室临时起搏？快速补液慎用硝酸甘油治疗策略为什么要判断IRA解剖部位?广泛前壁IABP?治为什么要判断IRA解剖部位?降低手术死亡率（5%-7%）改善长期预后为什么要判断IRA解剖部位?降低手术死亡率（5%-7%）ECG导联与冠脉解剖部位、aVL、aVLaVV1V2-V4V1V4RII、III、aVECG导联与冠脉解剖部位、aV

5、L、aVLaVV1V2-LMCA左主干RCA右冠脉LMCARCALAD前降支LCX回旋支LADLCXM,69yrs, 胸痛4hM,69yrs, 胸痛4h造影所见造影所见左主干闭塞左主干闭塞急性心肌梗死急诊PCI课件左主干闭塞左主干闭塞血管入路的选择桡动脉？股动脉！-2个7F鞘股静脉和股动脉血管入路的选择桡动脉？桡动脉PK股动脉桡动脉左冠脉2个体位强调迅速避免重复操作！造影体位左冠脉2个体位强调迅速造影体位右冠脉2个体位强调迅速避免重复操作！右冠脉2个体位强调迅速无复流无复流PCI过程中的微栓塞 栓子远端小血管 微血管阻塞PCI过程中的微栓塞 栓子远端小血管 微血管阻塞无复流（no-reflow

6、）发生率：10.8%死亡率：16%高危因素：IRA为粗大RCA右室梗死、女性、高血压病和高脂血症无复流（no-reflow）发生率：10.8%中、远期结果无复流存活组对照组3月LVEF0.380.110.490.10P0.053月死亡率6.3%（2/32）0%（0/45）6月LVEF0.390.120.500.11P25%肌酐升高50%肌酐升高1倍肌酐升高1 mg/dL术后肌酐升高5 mg/dL或透析造影剂肾病发生率连续1826例PCI病人*Washingto造影剂肾病死亡率造影剂肾病(n=86)对照组 (n=1798)相对危险 (95% CI)P-值30天死亡率 (%)16.21.213.8

7、 (7.3, 26.2).00011年死亡率 (%)23.33.27.4 (4.7, 11.7)0.5 mg/dL对择期PCI长期结果的影响Rihal CS et al. 绝 对 适 应 证STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传导阻滞的心肌梗死患者并且症状发作12小时内；ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克36小时和休克发生18小时以内可以完成并适合血管重建治疗并且年龄75岁的患者；严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 3级）并且症状发作12小时之内的患者。 绝 对 适 应 证STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新相对适应证 年龄75岁、ST

8、段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗死后36小时内发生心源性休克并且在休克发生18小时内适合施行血管重建治疗的患者；症状发作1224小时同时有严重充血性心力衰竭和（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）持续性缺血证据。 相对适应证 年龄75岁、ST段抬高或左束支传导阻滞或心肌禁忌证 适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医师手术例数少，每年75例次或每年直接PCI例数12小时、血流动力学和心电活动稳定的无症状患者。禁忌证 适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医师手术例数少，每STEMI处理流程救护车抢救室18导联ECG三联抗栓治疗确定后续治疗急诊冠状动脉造影/直接PCI药物治疗溶栓治疗通知导管室通知手术医

9、师自行就诊完成急诊冠状动脉造影/直接PCIEICU急诊CABG95%患者接受直接PCI!STEMI处理流程救护车抢救室18导联ECG三联抗栓治疗确定成功急诊PCI的关键优秀的医师+优秀的护师+优秀的技术人员优良的设备知情的患者与家属成功急诊PCI的关键优秀的医师+优秀的护师+优秀的技术人员择期PCI与STEMI的直接PCI虽然相关，但是不同。择期PCI的经验只能部分应用于STEMI的直接PCI。择期PCI与STEMI的直接PCI，均存在着手术例数与结果的关系，但是有重要区别。现有资料表明，在已经有STEMI直接PCI治疗方案的医疗机构工作、并且有择期PCI和STEMI直接PCI丰富经验的术者，手术结果最好。有择期PCI经验的术者，并不一定有足够的经验完成STEMI的直接PCI。这一发现并