新生儿窒息复苏培训091223课件

1、新生儿窒息复苏 1新生儿窒息复苏 整 体 概 述THE FIRST PART OF THE OVERALL OVERVIEW, PLEASE SUMMARIZE THE CONTENT第一部分2整 体 概 述第一部分2我国启动新生儿窒息复苏项目2004年 卫生部妇幼司在 我国启动新生儿窒息复苏培训项目， 制定 “新生儿窒息复苏指南”，成立国家专家工作组。 项目目标：五年内 在我国建立 一个遍及全国的、掌握 新生儿窒息复苏 技术的人才队伍，确保 我国每家医院的 每个分娩现场至少有一名 受过复苏培训、 掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。 3我国启动新生儿窒息复苏项目2004年 卫生部妇幼司在 我国

2、启概述和复苏原则加强产儿科合作在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论；高危产妇分娩时儿科医师在产床前等待分娩及窒息复苏，产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡；负责窒息患儿的监护和查房等；产儿科医师定期对窒息死亡病例进行共同评估讨论经验教训4概述和复苏原则加强产儿科合作4哪些婴儿需要复苏大部分新生儿是有活力的约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段 (气管插管、胸外按压和/或用药) 才能存活5哪些婴儿需要复苏大部分新生儿是有活力的5胎儿生理 胎儿肺泡内充满液体在宫内，胎儿依靠胎盘进行气体交换 胎儿期肺动脉收缩肺血流少血液经动脉导管分流出生

3、前血液经动脉导管分流并绕开肺脏6胎儿生理 出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏6肺和血液循环出生后肺扩张充气, 肺泡内液体被吸收肺动脉扩张，肺动脉压力 ，肺血流增加 7肺和血液循环出生后肺扩张充气, 肺泡内液体被吸收 7肺和血液循环血氧水平升高动脉导管收缩血液流经肺以 获得氧气8肺和血液循环血氧水平升高8正常的过渡生后数秒钟内自胎儿循环转为新生儿循环 肺泡内液体被吸收脐动静脉血管收缩致使体循环压力上升肺内血管扩张肺动脉压力下降动脉导管关闭9正常的过渡生后数秒钟内自胎儿循环转为新生儿循环 9过渡过程中可能出现哪些问题新生儿肺通气不足导致肺动脉持续收缩，阻碍循环血液的氧合。新生儿各器官持续的灌注和供

4、氧不足可导致脑和其他组织的损伤，甚至死亡。10过渡过程中可能出现哪些问题新生儿肺通气不足导致肺动脉持续收缩窒息新生儿的表现肌张力低下呼吸抑制心动过缓低血压呼吸急促紫绀肌张力好伴紫绀肌张力差伴紫绀11窒息新生儿的表现肌张力低下肌张力好伴紫绀肌张力差伴紫绀11宫内或围产期缺氧原发性呼吸暂停当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，给予触觉刺激可改善。12宫内或围产期缺氧原发性呼吸暂停12继发性呼吸暂停如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气 继发性呼吸暂停时给予正压通气有效的最初表现是心率迅速恢复 1

5、3继发性呼吸暂停如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压宫内或围产期缺氧：呼吸循环改变原发性呼吸 暂停继发性呼吸暂停Heart rateRespirationsBlood pressure14宫内或围产期缺氧：呼吸循环改变原发性呼吸 暂停继新版流程图三个改变（1）快速评估中不评肤色（2）给氧在评估后（3）正压给氧的3个指征15新版流程图三个改变（1）快速评估中不评肤色（2）给氧在评2005新生儿复苏指南改变依据已证明新生儿由宫内到宫外的转变是一个逐渐的过程，连续血氧饱和度监测足月健康新生儿在生后10分钟才能使导管前(右上肢)血氧饱和度95，近1小时可达到导管后(左上肢或双下肢)血氧饱和度

6、 95。 Toth B et al.Arch Gynecol Obstet,2002,266:105-107.162005新生儿复苏指南改变依据已证明新生儿由宫内到宫外的转变羊水清时:快速评估评估指导复苏17羊水清时:快速评估评估指导复苏17*有活力的定义是: 哭声响亮或规则呼吸、肌张力好及心率 100次/min 羊水胎粪污染时:有无活力评估18*有活力的定义是: 哭声响亮或规则呼三个评估 第一个评估 第二个评估 第三个评估 生后羊水清时 生后羊水胎粪污染时 初步复苏后 快速评估 有无活力评估 评 估 足月或早产？ 有无呼吸或哭声？ 呼吸、心率 和肤色 有呼吸或哭声？ 肌张力好？ 评估 肌张力

7、好？ 心率100次/min 措施 决策 决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 决定下一步措施 吸引胎粪 贯彻复苏始终AHA . Neonatal Resuscitation. Circulation, 2005,112:91-99.19三个评估 第一个评估 第二个评估 初步复苏保暖体位（摆正体位）吸引（清理气道*）擦干刺激（刺激呼吸）字个步骤秒完成20初步复苏保暖20早产儿保温干燥、温暖的床单 化学保温装置 袋鼠法保温 用塑料包裹法早产儿（不足32周），如采取以下措施可降低发生体温过低的风险 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上 Laptook AR, et al

8、. Pediatr Res 2005.21早产儿保温干燥、温暖的床单 21仰卧体位、头略后仰， “鼻吸气” 位。“鼻吸气” 位使咽后壁、喉和气管成一直线颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态。 建立通畅的呼吸道 摆正体位22仰卧体位、头略后仰， “鼻吸气” 位。 建建立通畅的呼吸道气道吸引 器械与方法 吸引球囊或吸引管（8F、10F、12F） 负压为100mmHg低压吸引器 “先口（mouth M）后鼻（nose N）,可将其头转向一侧分泌物便于吸出 应注意吸引的强度和导管的深度，避免刺激咽后壁会引起迷走神经反应导致心动过缓和呼吸暂停23建立通畅的呼吸道气道吸引

9、 羊水胎粪污染时气管内吸胎粪*有活力的定义是: 哭声响亮或规则呼吸、肌张力好及心率 100次/min24羊水胎粪污染时气管内吸胎粪*有活力的定义是: 哭声响亮或规则胎粪污染时气管内吸胎粪方法术者插入喉镜,将气管导管插入气管中点(较气管插管正压给氧深23cm目的是尽量吸净气管隆突处的分泌物)后撤出喉镜，右手食指固定导管于上唇。助手将与 吸引器相连的胎粪吸引管连接气管导管，术者用左手拇指按住胎粪吸引管的手控口，同时右手约 35s 缓慢自气管内退出导管时进行胎粪吸引（在口腔停顿秒）。 必要时重新操作，直至再无胎粪吸出或新生儿的心率缓慢提示必须尽快进行复苏。注意：吸引前不能刺激 不能予生理盐水冲洗新生

10、儿的心率缓慢提示必须尽快进行复苏。不管是否吸引干净均应该正压给氧在娩出头时可不吸口鼻的分泌物25胎粪污染时气管内吸胎粪方法术者插入喉镜,将气管导管插入气管中胎粪吸引管26胎粪吸引管26胎粪吸引27胎粪吸引27全身擦干吸胎粪在前，擦干在后拿走湿毛巾刺激28全身擦干28评价新生儿呼吸心率肤色目的：是否需要正压通气（首选面罩）29评价新生儿29通过氧气管常压给氧2-19B30通过氧气管常压给氧2-19B30通过氧气面罩常压给氧31通过氧气面罩常压给氧31通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧2-19A32通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧2-19A32正压人工呼吸的适应证患儿生后无呼吸或喘息样呼吸。

11、或有呼吸但心率低于100次/分。吸入100%氧气仍持续紫绀 肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。33正压人工呼吸的适应证患儿生后无呼吸或喘息样呼吸。33正压人工呼吸有关用氧的推荐新生儿复苏指南推荐复苏时用纯氧，但也可用 21%100% 之间的浓度氧进行复苏。尤其无纯氧时可用空气复苏。自动充气式气囊只接氧源，不接储氧器时供40%的氧。如用100% 氧复苏至出生后 90s 时仍无改善，则应将氧浓度提高到100%。34正压人工呼吸有关用氧的推荐新生儿复苏指南推荐复苏时用纯氧，正压人工呼吸有关早产儿用氧的推荐早产儿（32周）易受氧损害复苏时应配备空气-氧混合仪

12、以及经皮氧饱和度仪，使早产儿 在复苏中得到合适浓度的氧（以30% 40% 为宜） 并及时使用经皮氧饱和度仪 监测氧饱和度使其维持在90%95%。 35正压人工呼吸有关早产儿用氧的推荐早产儿（32周）易受氧损复苏初始40%浓度氧是安全的 我国目前传统应用的自动充气式气囊做面罩或气管导管正压 人工呼吸时均带有储氧管或袋，能提供 90 % 100% 氧浓度, 不接储氧管或袋能提供40%氧浓度。因此不接储氧管或袋的气囊做正压人工呼吸时对需要复苏的足月儿或早产儿复苏时初始40%浓度的氧使用应该是安全的。 36复苏初始40%浓度氧是安全的 我国目前传统应用的自动充气正压通气装置的类型自动充气式气囊气流充气

13、式气囊自动充气式气囊作为常规备用装置37正压通气装置的类型自动充气式气囊37复苏气囊的类型AB 2000 AAP/AHA38复苏气囊的类型AB 2000 AAP/AHA38减压阀 2000 AAP/AHA39减压阀 2000 AAP/AHA39自动充气气囊：氧浓度未接储氧器时只能给患者输送40%浓度的氧 2000 AAP/AHA40自动充气气囊：氧浓度未接储氧器时只能给患者输送40%浓度的氧气囊和面罩: 安放形状边缘有缓冲垫无缓冲垫圆形解剖形大小小大 为了面罩与面部更好的密闭轻轻地下压 面罩可以轻柔地把下颌向上推向面罩41气囊和面罩: 安放形状41正压通气治疗推荐：建立有效的通气是对产房分娩的

14、新生儿呼吸暂停及心动过缓处理的最基本的目标。使心动过缓的新生儿迅速改善心率的最好方法是充分通气。如有压力监测，初始的压力20cmH2O即有效，而3040cmH2O常用于某些足月的新生儿。如无压力监测, 最小的肺扩张应达到使心率增快。 Circulation,2005,112:188-195.42正压通气治疗推荐：建立有效的通气是对产房分娩的新生儿呼吸暂停正压通气频率、吸呼比例及吸气压新生儿潮气量5-8ml/kg, 高的肺容量和气道压 可引起肺损伤和气胸.操作时用三个手指挤压气囊以达到改善心率、肤色为限。如无改善可将正压提高到 30cmH2O 或以上（教材3-22）频率 为4060次/分吸呼比例

15、 为 1:1.5 （操作时要念1-2-3）吸气压为 20cmH2O（足月儿） 2025cmH2O （早产儿）43正压通气频率、吸呼比例及吸气压新生儿潮气量5-8ml/kg,心率无迅速增快，胸廓无适当扩张可能原因密闭不够气道阻塞压力不足44心率无迅速增快，胸廓无适当扩张可能原因44解决措施 原因 措施密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬气道阻塞 重新摆正头部位置 检查口咽分泌物，如有则吸引 通气时使婴儿口稍张开压力不够 增加压力直到有可觉察到的廓 运动考虑更换喉罩气道或气管插管45解决措施45新生儿复苏新器械人工通气设备 喉罩气道 喉罩应盖过喉口才能为足月新生儿提供有效通气，一旦面罩通气无效及气

16、管插管通气失败或不可能时，喉罩气道将提供有效的通气 smail N,et al.Egypt J Anaesth, 2002,18:115-121.46新生儿复苏新器械人工通气设备46新生儿复苏新器械治疗推荐：在新生儿复苏时如气囊面罩通气无效，气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的通气。当需胸外按压时，或气管内给药时，尚无充分足够的理由推荐使用喉罩气道及做为新生儿复苏时及处理羊水胎粪污染时基本设备。47新生儿复苏新器械治疗推荐：在新生儿复苏时如气囊面罩通气无效喉罩气道48喉罩气道48喉罩气道插管方法49喉罩气道插管方法49喉罩气道正压人工呼吸50喉罩气道正压人工呼吸50喉罩气道正压人工呼吸T

17、revisanuto等对148例胎龄和分娩方式相匹配的新生儿比较应用喉罩和面罩的效果相似，但喉罩组气管插管使用率明显降低。4 例面罩通气无效的 新生儿使用喉罩迅速建立了有效通气，避免气管插管。结论：喉罩可有效代替面罩进行正压通气，明显降低气管插管约50%，一次操作成功率可达97%。 Resuscitation,2004,92:151-15751喉罩气道正压人工呼吸Trevisanuto等对148例胎龄和 通气策略：（1）早产儿应特殊考虑呼气末正压（PEEP）的作用或在复苏过程或复苏后予持续气道正压给氧（CPAP）。（2）应用呼气末压力 可保护对抗肺损伤 并改善肺的顺应性和气体交换 ， PEEP

18、常用 5cmH2O 。Circulation,2005,112: 188-195.52 通气策略：52通气策略：（3）绝大多数呼吸暂停 早产儿可用2025cmH2O压力行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更高的压力。足月儿初始的压力 PIP 20cmH2O即有效，而3040cmH2O常用于某些足月的新生儿。Circulation,2005,112: 188-195.53通气策略：（3）绝大多数呼吸暂停 早产儿可用2025cmH新生儿复苏新器械T-组合（ T-Picec）复苏器 一种可调节压力的机械装置 ，用术者的手指控制气流及限制压力，提供更好的PEEP及 PIP 维持功能

19、残气量，更适合早产儿复苏时的 人工通气的需要 T形-组合复苏器人工装置设备，可用于新生儿面罩- 气囊或气管导管正压通气。 Hussey SG.Arch Dis Child,2004,89:F490.54新生儿复苏新器械T-组合（ T-Picec）复苏器54手控口PEEP调节钮气道压力计吸气压力控制钮最大压力释放控制钮氧气出口到婴儿 T-组合（ T-Picec）复苏器55手控口PEEP调节钮气道压力计吸气压力控制钮最大压力释放控制提供恒定一致的 PIP 及 PEEP56提供恒定一致的 PIP 及 PEEP56PIP 及 PEEP 的调节57PIP 及 PEEP 的调节57T-组合（ T-Pice

20、c）复苏器58T-组合（ T-Picec）复苏器58正压通气装置自动充气式气囊、气流充气式气囊及T型 组合复苏器均可提供生后人工通气，无论使用哪个装置，如与压力监控设备连接则人工通气可传送恒定一致的压力并指出心率迅速增快是人工通气最好的指标及在复苏前期呼气末正压 (PEEP)的 作用 需进一步研究, 尤其在 早产儿(PEEP)可保护预防肺损伤。 Stenson BJ ,et al. Clin Perinatol, 2006,33:65-82.59正压通气装置自动充气式气囊、气流充气式气囊及T型 组合复苏器T-组合（ T-Picec）复苏器60T-组合（ T-Picec）复苏器60胸外按压适应证

21、： 有效的100%浓度正压给氧30秒，心率仍60次/分，在进行正压通气的同时进行胸外按压。胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行61胸外按压适应证： 有效的100%浓度正压给氧30秒，心率仍胸外按压：拇指法拇指按压胸骨其余手指支撑背部 2000 AAP/AHA胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）62胸外按压：拇指法拇指按压胸骨 2000 AAP/AHA胸外胸外按压 拇指法压力必须用在胸骨上 2000 AAP/AHA双指法63胸外按压 拇指法 2000 AAP/AHA双胸外按压：双指法一手（右手）的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一手（左手）支撑背部 2000 AAP/AHA胸外按

22、压时正确的手指位置64胸外按压：双指法一手（右手）的中指和食指或无名指的指尖按压胸胸外按压：按压位置按压胸骨下三分之一段避开剑突 2000 AAP/AHA胸外按压的解剖标志65胸外按压：按压位置按压胸骨下三分之一段 2000 AAP/胸外按压：按压力量和深度按压的深度应为前后胸直径1/3左右 2000 AAP/AHA66胸外按压：按压力量和深度按压的深度应为前后胸直径1/3左右 胸外按压时间下压的时间短于松开的时间 2000 AAP/AHA正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）67胸外按压时间下压的时间短于松开的时间 2000 AAP/A胸外按压与呼吸配合胸

23、外按压要与呼吸很好的配合（两人合作）。按压和呼吸的比例为3:1，即每分钟按压90次，人工通气30次，共120次，每1循环（按压3次通气1次）需时2秒。每次人工通气后第1次按压时呼气。68胸外按压与呼吸配合胸外按压要与呼吸很好的配合（两人合作）。6胸外按压：心率持续低于60次/分 检查通气是否充分、有效 如果还没有插管，考虑气管插管 插入脐静脉导管以注射肾上腺素 69胸外按压：心率持续低于60次/分 检查通气是否充分、有效69胸外按压的潜在危险重要脏器损伤（心、肺、肝）肋骨骨折70胸外按压的潜在危险重要脏器损伤（心、肺、肝）70气管插管的指征羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪气囊面

24、罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合 静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素特殊情况，如先天性膈疝或极低出生体重儿71气管插管的指征羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎 气管导管内径 内径(mm)体重(kg)孕周2.5100030003872 气管导管内径 内径(mm)体重(kg)孕周2.5准备喉镜物品首先选择适当型号的镜片 早产儿用0号 足月儿用1号检查喉镜光源调节吸引器的吸引负压为100mmHg连接10F（或10 F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物73准备喉镜物品73插管准备固定头部 提供常压氧左手持喉镜 2

25、000 AAP/AHA74插管准备固定头部 2000 AAP/AHA74气管内插管：插入喉镜镜片顺舌面右侧滑入镜片将舌推向口腔的左侧将镜片顶端伸到会厌软骨谷的位置小指两个用法 2000 AAP/AHA放置喉镜的解剖标志75气管内插管：插入喉镜镜片顺舌面右侧滑入镜片 2000 AA气管内插管：暴露声门采用一抬（提）一压的手法：一抬镜片使会厌紧贴镜片如声门暴露不够充分则术者用小指下移压环状软骨可暴露声门不可上撬镜片 2000 AAP/AHA 抬起喉镜镜片以暴露声门76气管内插管：暴露声门采用一抬（提）一压的手法：一抬镜片使会厌气管内插管寻找解剖标志声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”下压环状软骨

26、可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物 2000 AAP/AHA77气管内插管寻找解剖标志声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V气管内插管插入导管右手持气管导管等待声带打开插入管端直至声带线位于声带的部位 2000 AAP/AHA从声带间插入气管导管78气管内插管插入导管右手持气管导管 2000 AAP/A气管内插管插入导管 按体重计算管端至口唇的长度 端唇距离 1kg6cm 2kg7cm 3kg8cm 4kg9cm长度为公斤 体重数加5 （cm）或插至声带 线于声门水平 79气管内插管插入导管 气管插管是否成功的判断迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予有效通气的最好指标。胸壁运动好，双肺呼吸音清

27、晰、对称。 呼气时气管导管内有雾气凝结。CO2检测器捡出导管内有CO2存在。插管时避免低氧血症80气管插管是否成功的判断迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予气管内插管 撤出喉镜 将导管按在婴儿上唇腭 ，撤出喉镜如有金属芯，将其从气管导管中撤出插管过程20秒内完成Click on the image to play video81气管内插管 撤出喉镜 将导管按在婴儿上唇腭 ，撤出喉镜CCO2检测仪 CO2检测仪的应用：心率增快和CO2测定是确认气管内导管位置的最初方法 呼出气CO2监测器是确认新生儿气管导管位置可靠的仪器，比临床评估更能鉴别误插食道。阳性结果则证实气管导管放置在气管内，如为阴性

28、结果强烈提示误插入食道。低心排出量的危重病儿，假阴性的结果会导致不必要的拔管。 Circulation,2005,112:91-99.82CO2检测仪 CO2检测仪的应用：心率增快和CO2测CO2 检测点击图像演示录像83CO2 检测点击图像演示录像83CO2监测：84CO2监测：84药 物复苏用药只有肾上腺素和生理盐水 在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。但是在足够的100%氧有效正压通气和胸外按压30秒后心率仍60次/分，应给肾上腺素。85药 物复苏用药只有肾上腺素和生理盐水 85肾上腺素的剂量和给药途径 首选静脉给药，静脉建

29、立前可先气管内给药一次静脉：1:10000溶液0.10.3ml/kg,吸于1ml的注射器中给药。气管导管内给药： 1:10000溶液0.31.0ml/kg, 可从0.5ml/kg开始，吸于3ml5ml的注射器中给药。86肾上腺素的剂量和给药途径 86通过脐静脉给药放置脐静脉导管静脉给药是最好途径3.5F 或 5F 端孔导管无菌操作插入导管24cm抽吸有回血早产儿插入导管要浅插入过深可损害肝脏87通过脐静脉给药放置脐静脉导管87扩充血容量扩容的指征如新生儿对复苏无反应，并:呈现低血容量或休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎

30、盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）88扩充血容量扩容的指征88扩充血容量一个重症窒息的新生儿经ABCD 4个步骤复苏后仍无效，应考虑： 低血容量或休克？ 严重缺氧酸中毒？ 呼吸道畸形？ 需要鉴别诊断！89扩充血容量一个重症窒息的新生儿经ABCD 4个步骤复苏后仍无扩充血容量 剂量和途径推荐溶液：生理盐水 推荐剂量：10 mL/kg推荐途径 脐静脉推荐准备工作：用大的注射器吸入准确的 剂量推荐速度 5到 10 分钟以上 90扩充血容量 剂量和途径推荐溶液：生理盐水 90使用纳络酮要有指征 纳络酮：在产房分娩有呼吸抑制的新生儿，纳络酮不被推荐为最初复苏用药。最好采用静脉或肌肉注射，不推荐气管内给药，无证据支持或反驳目前推荐的0.1mg/kg剂量。 两个指征不变：（1）正压通气后正常的心率和肤色已恢复但仍有呼吸抑制； （2）其母在分娩前 4 小时内用过麻醉药。 Circulation,2005,112:91-99.91使用纳络酮要有指征 纳络酮：在产房分娩有呼吸抑制的新生复苏时使用纳洛酮要有指征 缺氧缺血时内啡肽的释放是为了抑制脑的氧耗速率，从而引起大脑血流减少和脑干结构血流增加，已被解释为 是保护脑干生命中枢的。因此，给纳洛酮虽可抑制内啡肽的释放，但可引起到脑干的血流减少，从而抵消了维持脑干生命中枢的血供，对缺氧的新生儿是不利的。 Volpe JJ.Neurology of t