急性心肌梗死护理讲课课件

1、李宇急性心肌梗死护理讲课李宇急性心肌梗死护理讲课李宇急性心肌梗死护理讲课 内容一、概述二、临床特点三、诊断四、护理及治疗李宇急性心肌梗死护理讲课李宇急性心肌梗死护理讲课李宇急性心肌 内容一、概述二、临床特点三、诊断四、护理及治疗 内容一、概述一 、 概述一 、 概述冠心病（CHD)的分类1979年WHO将CHD分为五大类型 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死冠心病（CHD)的分类 概述 心肌梗死是冠心病的危重类型和主要致死原因 死亡率高，西方国家死亡原因的第一位，超过恶性肿瘤 我国死亡率仅次于脑血管意外，居第二位 概述 心肌梗 心肌梗死危害性1/3病人 没有症状，仅体检时发

2、现1/3病人 在院外死亡，没有机会见到医生1/3病人 有症状，有机会到达医院血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗血流动力学不稳定，死亡率50-80%一年内约80%的有幸存活的病人发生心力衰竭未经良好治疗的心梗患者患者约1/3在一年内死亡 心肌梗死危害性1/3病人 没有症状 基础知识回顾-心脏的供血系统 基础知识回顾-心脏的供血系统管腔 狭窄阻塞 冠状动脉粥样硬化血管痉挛心肌缺血缺氧心肌梗死管腔 定义冠脉病变 冠脉血供急剧减少或中断 心肌严重而持久缺血 心肌坏死定义 发病机制基本病变：冠脉粥样硬化，形成斑块。斑块分为稳定及不稳定斑块不稳定斑块破裂，血栓形成，堵塞血管是急性心肌梗死发生的主要病理生

3、理机制。 发病机制基本病变：冠脉粥样硬化急性心肌梗死护理讲课课件 发病机制动脉粥样硬化的进程 发病机制动脉粥样硬化的进程急性心肌梗死护理讲课课件 心肌梗死分类ST段抬高性心肌梗死 ST-segment elevation myocardial infarction STEMI非ST段抬高性心肌梗死 None ST-segment elevation myocardial infarction NSTEMI 心肌梗死分类ST段抬高性心肌梗死非ST段抬 发病机制血栓形成 示冠状动脉左前降支 冠状动脉管腔内可见一暗红血栓, 梗死心肌呈现暗红色。 发病机制血栓形成冠状动脉管腔显微镜下图冠状动脉管腔显微

4、镜下图 发病机制心肌病变 正常心肌纤维 发病机制心肌病变 发病机制心肌病变2h后，心肌凝固性坏死6h后，间质充血、水肿3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润3w后，肉芽组织增生、纤维化发病机制心肌病变2h后，心肌凝固性坏死6h后，间质充血、 发病机制 心室重塑（remodeling）AMI后重要的病理生理变化：梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化，收缩功能减退、电活动异常。12小时1周3月 发病机制 心室重塑（remodeling）AMI后重要二、临床特点二、临床特点 临床表现1. 先兆 ：胸闷或胸痛加重，或起病前12周出现新发生的心绞痛2. 胸痛特点：休息不缓解，药物疗效差，持续时间长，

5、程度重，伴烦躁不安，全身大汗3. 胃肠道症状： 迷走神经受刺激、CO4. 低血压，休克：有休克表明心肌坏死范围40%5.心力衰竭：持续出汗，皮肤湿凉6. 全身症状 ： 坏死物质吸收所致7. 心律失常：所有的心律失常 窦性，房性，交界性，室性心律失常快速及各种传导阻滞 临床表现临床查体 触：心界大或不大听：可出现第一心音减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音 心尖区可出现粗糙收缩期杂音 胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音 发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化临床查体 不典型临床表现格外警惕！意识障碍，昏迷：牙痛，咽喉痛，颈部痛，背痛腹痛，恶心，呕吐 不典型临床表现格外警惕！三、诊 断三、诊

6、 断诊 断要点:临床表现+两个动态演变 1.心电图动态演变 2.心肌标志物的动态演变诊 断要点: 诊 断心电图心电图对心肌梗死有确诊作用 诊 断心电图心电图对心肌梗死有确 STEMI心电图特征性改变：面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高面向坏死区导联，病理性Q波面向缺血区导联，T波倒置NSTEMI心电图改变有2种类型：ST段压低，伴或不伴T波倒置，无病理性Q波仅有T波倒置，无病理性Q波诊 断心电图 STEMI心电图特征性改变：诊 断心电 诊 断心电图动态演变巨大高尖的T波，ST段弓背样抬高T波由直立变为倒置异常Q波出现 诊 断心电图动态演变巨大高尖的T波，ST诊 断心电图广泛前壁：V1V6导联，

7、也可波及I、aVL导联前间壁：V1、V2、V3导联心尖部：V4导联，也可波及V3、V5导联前侧壁：V5、V6导联，也可波及I、aVL导联高侧壁： I、aVL导联下壁：II、III、aVF导联后壁：V7、V8、V9导联右室：V3R，V4R，V5R心肌梗死的定位根据ST段变化出现的导联确定梗死部位诊 断心电图广泛前壁：V1V6导联，也可波及I、aVL心脏冠状动脉供血和室壁诊 断心电图心脏冠状动脉供血和室壁诊 断心电图 诊 断-心肌标志物的动态演变常用的心肌标志物 心肌酶谱：肌酸磷酸激酶同工酶-MB(CK-MB) 心肌肌钙蛋白-I：cTnI 诊 断-心肌标志物的动态演变常用的心肌标志物 诊 断-心肌

8、标志物的动态演变名称 最早（h） 高峰（h） 持续(d)CK-MB 4-6 12-24 3-4cTnI 4-6 14-36 3-7 诊 断-心肌标志物的动态演变名称 最早总之，诊断依赖于：症状+1.心电图：急性期ST段可呈弓背向上明显抬高2.实验室检查：以CK、CK-MB和肌钙蛋白为主。总之，诊断依赖于：症状+ 诊 断教学病例患者，王某，男，53岁，间断胸骨后痛2天加重1小时。既往高血压高血脂病史。查体：BP 100/70mmHg,肺部无啰音，心率80次/分，心音低。1天前在单位医务室查心电图正常。（见右图） 诊 断教学病例患者，王某，男，53岁，间 诊 断教学病例 入院当日晚（胸痛后12小时

9、），CK-MB 195U/L,cTnI 阳性入院第3天，CK-MB 86U/L,cTnI 阳性。急诊科查心电图：CK-MB 25U/L,cTnI 阴性。 诊 断教学病例入院第3天，CK-MB 诊断教学病例诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 诊断教学病例诊断：冠状动 鉴别诊断 心绞痛: 急性心包炎: 急性肺动脉栓塞: 急腹症: 主动脉夹层: 鉴别诊断 心绞痛:乳头肌功能失调或断裂心脏破裂（多为左室游离壁、偶为室间隔）栓塞室壁瘤心肌梗死后综合征 并发症乳头肌功能失调或断裂 并发症室壁瘤、附壁血栓室壁瘤、附壁血栓四、治 疗四、治 疗 治 疗原则一：尽早开通血管心肌再灌注 及时开通“犯罪

10、”的冠状动脉 是改善急性心肌梗死预后的关键原则二： 改善梗死后心室重构 药物治疗是改善心肌梗死预后的根本原则三：改善生存质量 急性期后康复及生活方式的干预是保持尽可能多的心功能的基石 治 疗原则一：尽早开通血管心 治 疗原则一：早期开通血管-心肌再灌注时间！ 绿色通道！时间就是心肌时间就是生命 治 疗原则一：早期开通血管-心肌 治 疗院外： 就地：卧床，少搬动。 观察： 基本医疗指标观察及急救：急诊科：绿色通道 治 疗院外： 就地：卧床，少搬动。 病情监测心电图监测：病人进入后，应立即持续的心电血压监测。AMI的心律失常及血压改变（死亡）通常在24小时发生率最高。发现下列异常情况应及时报告医生

11、： 室性早搏，特别是R-ON-T现象 多源性室性期前收缩及成对或连续的室性早搏，房室传导阻滞， 病情监测心电图监测： 治疗一、监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理 阿司匹林+波力维 治疗二、解除疼痛度冷丁或吗啡可待因或罌粟碱硝酸甘油心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法：二、解除疼痛度冷丁或吗啡心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方 病情监测血压：血压不稳定的病人需要数分钟监测1次，血压稳定后根据病情，确定间断监测的时间，血压突然上升或降低时或脉压差20mmHg立即报告医生血氧：90%立即报告医生。体温、脉搏、呼吸：体温每4小时监测1次，部分病人在发病2448小时出现体温升高，一般在38左右，

12、持续35天消退。这是坏死组织吸收热所致。 病情监测血压： 有关用药的特殊注意问题监测硝酸酯类：注意监测心率和血压 静滴时会有血压下降，甚至有昏厥。开始滴注时，以免造成低血压。应根据血压和心率调整滴数，应嘱病人和家属不可随意调节。 舌下含服者第1次用药剂量不亦过大，可先含半片。指导病人将药片整片或轻轻嚼碎后置于舌下，在舌下稍稍保留一些唾液，将硝酸甘油在舌下含服。 有关用药的特殊注意问题监测硝酸酯类：注意监测心 有关用药的特殊注意问题监测镇痛药： 肌注和静脉注射吗啡510mg 肌注哌替叮50100mg。 护理注意：注意神志变化，血压降低和有无 呼吸抑制。 有关用药的特殊注意问题监测镇痛药： 肌注和

13、静脉注射 治疗三.尽早开通血管 静脉溶栓:基层医院，难以接受介入治疗患者 介入治疗（PCI)：具备介入治疗资质的医院 冠脉搭桥(CABG) 治疗三.尽早开通血管 治疗静脉溶栓 静脉溶栓:适应症胸痛6小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高新出现的束支传导阻滞 治疗静脉溶栓 静脉溶栓: 选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗 选择安全高效溶栓剂尽早溶 治疗静脉溶栓绝对禁忌症1. 脑出血史2. 6个月内的脑梗死3. 颅内肿瘤4. 近期的严重创伤、手术、头部损伤5. 1个月内的胃肠道出血6. 已知的出血性疾病7. 主动脉夹层8. 不可压迫的穿刺 如肝脏活检， 肾穿 治疗静脉溶栓绝对禁忌症 治疗介入治疗 介入

14、治疗： 经皮冠状动脉介入治疗( Percutaneous coronary intervention， PCI) 条件：具备资质的医院 door to balloon 90min 治疗介入治疗 介入治疗：冠状动脉造影（CAG）冠状动脉造影（CAG）急性心肌梗死护理讲课课件 治疗介入治疗 治疗介入治疗 治疗介入治疗冠脉造影：左冠前降支90狭窄 治疗介入治疗冠脉造影：左冠前降支90狭 支架植入 治疗介入治疗 支架植入 术前 术后 治疗介入治疗 术前 术后 治冠状动脉搭桥桥血管CABG 冠状动脉搭桥术（CABG） 治疗冠状动脉搭桥术（CABG）冠状动脉搭桥桥血管CABG 冠状动脉搭桥术（CABG）

15、治疗 治 疗 药物治疗原则一：尽早开通血管心肌再灌注 及时开通“犯罪”的冠状动脉，是改善急性心肌梗死预后的关键原则二:改善梗死后的心室重构 冠心病三级预防：坚持药物治疗，减少并发症，提高生存率 治 疗 药物治疗原则一：尽早开通血 治疗 药物治疗四 药物治疗A Asprin:阿司匹林： 氯吡咯雷：支架术后 至少 服用1年 ACEI( 血管紧张素转化酶抑制剂）： 普利 ARB（血管紧张素受体阻断剂） ： 沙坦B -blocker: 受体-阻滞剂：美托洛尔 治疗 药物治疗四 药物治疗 治疗 药物治疗C Cholesterol Loweing: 他汀类药物： 他汀：D Diet:健康饮食：低盐低脂，红

16、黄绿黑白E Education and exercise：健康指导，健康生活方式，运动 治疗 药物治疗C Cholestero室早或室速：胺碘酮室上性快速心律失常依次选用：维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律1.缓慢心律失常：阿托品2.II度以上AVB：临时人工心脏起搏快慢治疗 消除心律失常 五. 消除心律失常室早或室速：胺碘酮快治疗 消除心律失常 五. 电复律临时起搏电复律临时起搏 护理注意事项 1.病情护理： 多注意病人的呼吸、脉搏等变化，有呼吸困难时，可给半坐位 2.输液：严格掌握输液量及速度，每分钟滴速在2030 3.

17、心理护理： 安慰病人保持情绪稳定 护理注意事项 4.生活护理： 应限制活动，病情好转后再下床活动。在心功能允许的情况下，应在 医生指导下适当运动。注意：运动必须适当，必要时运动前请请教医生。 保持大便通畅，防止过度用力。 5.心功能护理： 当病人出现的胸闷、紫绀、出汗、夜间阵发性呼吸困难或睡眠中 憋醒等，应考虑急性左心衰可能。除休息外，应及时告知医生。4.生活护理：6.并发症预防护理： 防治上呼吸道感染，室内要注意通风换气，保持空气新鲜，阳光充足，温度适宜，防止受凉。患上感后，要及时治疗，以免加重心脏负担。 卧床或水肿病人要加强皮肤护理，床铺要干燥平整，衣服要柔软，要经常更换体位，避免局部皮肤

18、受压。 下肢要注意进行主动或被动活动，防止下肢静脉血栓形成。6.并发症预防护理： 7.饮食护理及健康指导：健康的生活方式，健康的运动方式7.饮食护理及健康指导： A. aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） anti-anginals 抗心绞痛，硝酸类制剂 B. beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷 blood pressure control 控制好血压 C. cholesterol lowing 控制好血脂 cigarettes quiting 戒烟 D. diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E. education 普

19、及有关冠心病的教育 exercise 鼓励有计划的，适当的运动锻炼 美国CAD治疗指南： 美国CAD治疗指南：如何拥有年轻而健康的心？健康指导六. 心肌梗死恢复期 健康生活及运动方式指导如何拥有年轻而健康的心？健康指导六. 心肌梗死恢复期 健康四大基石： 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡健康四大基石：合理膳食一：一袋牛奶二：二百五十克碳水化合物三：三份高蛋白（一份二两）四：四句话有粗有细，不甜不咸， 三四五顿，七八分饱五：500克蔬菜和水果合理膳食一：一袋牛奶合理膳食红：西红柿黄：胡萝卜，南瓜，红薯 绿：绿茶白：燕麦黑：黑木耳合理膳食红：西红柿 每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肝二两368毫克猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克 每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个猪肝二两猪肉二两急性心肌梗死护理讲课课件运动指导目标: 每周3