以中枢性眩晕为症状神经科常见疾病的治疗课件

1、朱振国 温州医科大学附属第一医院 脑血管病和眩晕朱振国 脑血管病和眩晕目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用眩晕的临床现状国人眩晕患病率为5%1在神经内科门诊以眩晕为主诉而就诊者占5-10%，在耳鼻喉科门诊者占7%1。眩晕是临床上常见的症状之一，是患者就医原因的第3位，仅次于发热和头痛2国内数据欧洲数据欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕。人群中前庭性眩晕终身患病率为7.8%，年患病率为1.5%3。1、国人眩晕症的病因及治疗综合分析，中国实用内科杂志 2005，25(8) 2、神经内科门诊眩晕的疾病分析，四川医学学

2、2008，29(2) 3、头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)眩晕的临床现状国人眩晕患病率为5%1国内数据欧洲数据欧洲研究头晕与眩晕的关系头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009年48(5)头 晕是一组非特异性的症状包括：眩晕眩晕： 一组非特异性的症状，表现有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉晕厥前失衡头重脚轻头晕与眩晕的关系头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009年4眩晕发作的特点眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48(5)发作频率持续时间BPPV、前庭阵发症-数秒数分诱发因素前庭神经炎-无相关的症状听力（耳聋、耳鸣、耳胀）、头痛、非前庭体征、脑神经或肢体瘫痪双侧

3、前庭功能低下-行走BPPV-头位外淋巴漏、上半规管裂-咳嗽、压力梅尼埃病-20分数小时前庭神经炎-数天数周脑干或小脑缺血-数分数小时单次首次-前庭神经炎、 脑干或小脑卒中、梅尼埃病、迷路炎复发-BPPV、梅尼埃病、TIA、前庭阵发症、外淋巴漏等眩晕发作的特点眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48眩晕的主要病因前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4-5 倍。以下病因占前庭周围性眩晕的主要部分BPPV( 约占1/2) 前庭神经元炎(约占1/4) 梅尼埃病前庭周围性前庭中枢性眩晕几乎都伴随其他神经系统症状和体征，其病因多样但均少见，包括:血管性外伤肿瘤脱髓鞘神经退行性疾病前庭中枢性头晕

4、诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)眩晕的主要病因前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4-眩晕的病因分析一项对神经科与耳科的联合门诊的812 例患者的病因构成结果头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)眩晕的常见病因分析眩晕的病因分析一项对神经科与耳科的联合门诊的812 例患者的12 项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估，共纳入连续的头晕患者4536 例分析其病因构成眩晕的常见病因分析眩晕的病因分析头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)12 项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估周围性眩晕周围性眩晕迷路动脉前庭动脉耳

5、蜗动脉迷路动脉前庭动脉耳蜗动脉良性位置性眩晕BPPV椭圆囊耳石膜的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管(后半规管多)良性位置性眩晕BPPV A. 发作的时机：总在体位变化时（起床、躺下、 抬低头时） B. 持续时间：多数在一分钟以内 C. 眼震特点：疲劳性位置性眼震,向地性眼震 D. 转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕； E. 发作后基本恢复正常良性位置性眩晕(BPPV)的特点： A. 发作的时机：总在体位变化时（起床、躺下、良性位置眩晕特点： 急性发病，病前病毒感染史 儿童相对较少 自主神经症状剧烈 持续数天，之后仍有数天不稳感 耳病前庭反应减弱（冷热试验）前庭神经（元）炎眩晕特点：前庭神经（元）炎

6、 2006年贵阳会议诊断标准 1. 发作性眩晕2次或以上，持续20min至数小时. 常伴自主神经功能紊乱，无意识丧失。 2. 波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听神经性听力损失，可出现重振现象。 3. 可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。 4. 前庭功能检查：可有自发眼震和前庭功能异常。 5. 排除其他疾病引起的眩晕。梅尼埃病（Menieres Disease）梅尼埃病（Menieres Disease）梅尼埃病 临床分期 早期：间歇期听力正常或有轻度低频听力损失。 中期：间歇期除2kHz外，低、高频率均有损伤。 晚期：全频损失达中重度以上，无听力波动。梅

7、尼埃病迷路炎 有慢性化脓性中耳炎病史，长期流脓，伴发胆脂瘤，并出现阵发性眩晕者，可诊断 根据感染的部位和性质，一般分为三类： 局限性迷路炎 浆液性迷路炎 急性化脓性迷路炎 对症治疗，控制感染，及早手术。迷路炎 有慢性化脓性中耳炎病史，长期流脓，伴发胆脂瘤，并出中枢性眩晕中枢性眩晕 眩晕较轻，持续时间长，多有意识障碍 伴其他CNS损害的症状和体征 绝大部分病灶位于后颅窝 需遵从神经科疾病的定位和定性原则：主要累及延脑、脑桥、小脑 影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查是确诊的重要依据中枢性眩晕中枢性眩晕发病急骤，椎基底动脉系统血管病变 诊断及治疗均需遵照脑血管病诊治指南血管源性发病急骤，椎基底动脉

8、系统血管病变血管源性症状刻板样反复发作 持续数分钟的眩晕 颅神经、小脑或枕叶损害 发作间期无异常 DWI（磁共振弥散加权成像）无新鲜梗死灶椎基底动脉系统的TIA症状刻板样反复发作椎基底动脉系统的TIA发作性眩晕神经损害的体征（球麻痹、复视、面部感觉障碍等颅神经损害：皮质盲、视觉变形等枕叶损害；霍纳征）早期MRI-DWI扫描证实组织梗死 大血管重度度狭窄或闭塞， 也可为基底动脉的深穿支病变小脑或脑干梗死发作性眩晕小脑或脑干梗死 可能损害前庭的药物 卡马西平-可逆性小脑损害 苯妥英钠- 小脑变性 汞/铅/砷等重金属-耳蜗、 前庭、小脑 有机溶剂甲醛/二甲苯/ 苯乙烯/三氯甲烷 小脑 急性酒精中毒

9、半规管、小脑可逆性损害药物性眩晕 可能损害前庭的药物药物性眩晕 偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕 颈性眩晕 外伤后眩晕其他少见的中枢性眩晕其他少见的中枢性眩晕四重机制 全面改善前庭外周性眩晕 前庭中枢性眩晕 眩晕特点 真性 假性或真性 眩晕性质多为旋转性或为向上下左右摇晃的运动幻觉旋转性或为固定物体一侧运动的感觉持续时间较短，数小时至数天（最多数周）较长，可数月以上眼球震颤多水平旋转性，与眩晕程度一致 常为单一水平性、旋转性或垂直性，眩晕缓解期仍可持续存在 神经系统体征 无或仅有听力改变；小脑桥脑角病变时有相应体征 有脑干、小脑及顶颞叶损害体征 前庭功能试验 减弱、消失、偶过敏 可正常，或呈分离现象

10、植物神经症状 明显 较少或不显 听觉障碍常有不明显四重机制 全面改善前庭外周性眩晕 前庭中枢性眩晕 眩晕特点眩晕病因与诊断的误区我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕诊断为推基底动脉供血不足(VBI) ，并认为其为即非正常但又未达到缺血标准的一种状态大量临床研究证明不伴随其他神经系统表现的单纯头晕或眩晕极少是由VBI 引起后循环缺血（PCI）？头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI ，认为它是后循环系统的TIA, 而绝非单独且特异的疾病 颈性眩晕为许多医生所使用，但对该诊断定义的准确性、诊断标准的可靠性都缺乏认真的临床研究眩晕病因与

11、诊断的误区我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕诊断眩晕与后循环缺血突发的，类似周围性病变的孤立性或位置性眩晕、听力丧失伴或不伴耳鸣，在病因未确定之前，不能排除血管源性有时是后循环缺血的信号，是后循环TIA的一种后循环缺血（PCI）？有血管病危险因素的患者，需检查病人是否有椎或基底动脉狭窄眩晕与后循环缺血突发的，类似周围性病变的孤立性或位置性眩晕、后循环缺血(posterior circulation ischemia)是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20。后循环的定义后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循

12、环的定义中国后循环缺血的专家共识，中华内科杂志2006,45(9)后循环缺血(posterior circulation i后循环缺血定义和意义其同义词:椎基底动脉系统缺血后循环的TIA与脑梗死椎基底动脉疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病PCI就是指后循环的TIA和脑梗死号召不再使用：椎基底动脉供血不足 (VBI)后循环缺血定义和意义其同义词:PCI就是指后循环的TIA和脑后循环缺血的认识历史1990年美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA国际疾病分类中也不再使用VBI70年代明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式中国后循环缺血的专家共识，中华内科杂志2006,45(9) 颈动脉供血不足(c

13、arotid insufficiency) 脑供血不足(cerebrovascular insufficiency) 椎基底动脉供血不足(VBI)19911950年后循环缺血的认识历史1990年美国卒中分类中已将VBI等同于后循环缺血的病因穿支小动脉病变 15%大动脉粥样硬化：BA、VA、锁骨下A、主动脉弓50%心源性20-30%后循环缺血的病因穿支小动脉病变 15%大动脉粥样硬化：心后循环缺血的症状表现头晕眩晕、肢体头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒后循环缺血的常见症状眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态肢体共济失调、构音吞咽障碍、视野缺损、声嘶

14、、Homer综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现后循环缺血的常见体征中国后循环缺血的专家共识，中华内科杂志2006,45(9)后循环缺血的症状表现头晕眩晕、肢体头面部麻木、肢体无力、目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用眩晕的病因诊断临床不实用眩晕习惯于按照病因将眩晕分为前庭周围性和前庭中枢性，再按类别予以描述传统上的病因分类按照病因分类、逻辑性强，但患者和普通医师并不知道所患疾病是前庭周围性或中枢性。分类流程本身不能指导如何来区别或诊断，故临床上并不实用头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48

15、(5)眩晕的病因诊断临床不实用习惯于按照病因将眩晕分为前庭周围性和眩晕的临床病史诊断流程眩晕的持续时间数秒BPPV头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)梅尼埃病、TIA、偏头痛相关眩晕前庭神经元炎、中枢性病变数分数小时数小时数天精神心理性数周数月使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要临床表现建议诊断眩晕的临床病史诊断流程眩晕的持续时间数秒BPPV头晕诊断流程眩晕的临床病史诊断流程眩晕的发作频度单次严重眩晕前庭神经元炎、血管病头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)梅尼埃病、偏头痛后

16、循环缺血伴神经系统表现反复发作眩晕BPPV反复发作性位置眩晕反复发作性眩晕临床表现建议诊断眩晕的临床病史诊断流程眩晕的发作频度单次严重眩晕前庭神经元炎不同疾病会伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、耳鸣、耳聋、面瘫、失衡、明显畏光和畏声或其他局灶性神经系统体征眩晕的临床病史诊断流程眩晕的伴随症状头晕诊断流程建议 ，中华内科杂志2009，48(5)有些眩晕为自发性或位置性，有些则是在感染后、应激、耳压、外伤或持续用力后发病眩晕的诱发因素不同疾病会伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、耳鸣、耳聋、面眩晕的治疗原则病因治疗病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施对症治疗 前庭抑制剂、镇静剂、止吐剂、抗精神

17、病药物手术治疗药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者前庭康复训练针对前庭功能低下或前庭功能丧失其他推荐使用尼麦角林等药物全程治疗眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志2010年48(5)眩晕的治疗原则病因治疗眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志201目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用目录眩晕的概况眩晕的诊治原则尼麦角林临床应用尼麦角林治疗眩晕的三大机制39Alvarez- Guerra M, Bertholom N, Garay RP. Elective blockade by nicergoline of vascular responses elicited by stimulation

18、of alphaI A- sdrenoceptor subtype in the ratJ. Fundam Clin Pharmacol, 1999,13(1):1-4Benzi G, De Bernardi M, Manzol L, et al. Effect of lysergide and nicergoline on glucose metabolism investigated on the dog brain isolated in situJ. J Pharm Sci, 1972,61:348-352Nagakawa Y, Akedo Y, Kaku S, et al. Effe

19、ct of nicergoline on platelet aggregation, plasma viscosity and erythrocyte deformability in geriatric patients with cerebral infarctionJ. Arzheimittel forschung, 1990, 8:862-86411受体阻滞剂，可以改善中枢及外周循环，治疗前庭、内耳供血不足引起的眩晕|2抑制腺苷酸环化酶，减少脑内ATP的分解|3抑制凝血酶产生的前列环素，降低血小板聚集和血浆粘滞度增强红细胞变形能力|尼麦角林通过增加血供、增加脑内ATP、降低血液粘稠度三

20、个机制达到治疗眩晕的目的尼麦角林治疗眩晕的三大机制39Alvarez- Guerra尼麦角林治疗中枢性眩晕疗效确切一项前庭功能紊乱患者的开放性安慰剂对照研究，纳入超过3000例45-85岁的中枢性眩晕患者。结果显示，尼麦角林组患者的 DARS评分平均减少68，可以有效改善中枢性眩晕症状。40Felisati G, Pignataro O, Di Girolamo A, et al. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004; (9): 163-70患者(%)DARS评分比较尼麦角林治疗中枢性眩晕疗效确切一项前庭功能紊乱患者的开放性安尼麦角林治疗后循环缺血性眩晕效果显著一

21、项研究纳入87例后循环缺血眩晕(PCIV)的患者，随机分为尼麦角林组,（n=45，尼麦角林10mg，tid）和对照组（n=42，甲磺酸倍他司汀6mg，tid），随访2个月。研究结果显示，治疗8周后，尼麦角林组总有效率更高，DHI评分比对照组下降明显，且椎基底动脉血流流速以及听觉通路的传导均显著改善，以脑干上段最明显。41治疗后第8周DHI评分DHI：眩晕障碍调查表p=0.047治疗后第8周临床疗效（%）p0.05李志军,唐娜.尼麦角林治疗后循环缺血性眩晕的疗效观察.中华老年医学杂志.2013;32(3):291-295.尼麦角林治疗后循环缺血性眩晕效果显著一项研究纳入87例后循环尼麦角林治疗椎

22、-基底动脉缺血性眩晕效果优于尼莫地平该研究纳入198例椎-基底动脉供血不足患者，分为尼麦角林组（10mg，tid*4周，n=100）和尼莫地平组（10mg，tid*4周，n=98），以经颅多普勒对治疗前后椎动脉及基底动脉平均血流速度的比较来评价其疗效 。研究结果显示，尼麦角林组总有效率优于尼莫地平组（91% vs 44%，p0.01）。42王惠青, 张莹 , 魏其达.尼麦角林治疗椎-基底动脉缺血性眩晕.中国新药与临床杂志.2001;20(3):203-204.总有效率（%）p0.01尼麦角林治疗椎-基底动脉缺血性眩晕效果优于尼莫地平该研究纳入尼麦角林改善椎-基底动脉血流效果优于尼莫地平该研究纳

23、入198例椎-基底动脉供血不足患者，分为尼麦角林组（10mg，tid*4周，n=100）和尼莫地平组（10mg，tid*4周，n=98），以经颅多普勒对治疗前后椎动脉及基底动脉平均血流速度的比较来评价其疗效 。研究结果显示，2组治疗前后血流速度改善均有非常显著意义，但组间比较尼麦角林组改善更明显。43王惠青, 张莹 , 魏其达.尼麦角林治疗椎-基底动脉缺血性眩晕.中国新药与临床杂志.2001;20(3):203-204.尼麦角林改善椎-基底动脉血流效果优于尼莫地平该研究纳入198尼麦角林改善中枢性平衡障碍患者眩晕症状效果良好一项意大利的前瞻双盲安慰剂对照研究纳入了86例平均年龄67岁的中枢性平

24、衡障碍患者，分别给予尼麦角林（30mg，bid，n=44）和安慰剂（n=45）治疗3个月。研究结果显示，尼麦角林组的DARS和DHI评分较安慰剂组显著降低，且尼麦角林组的患者超过50改善的比例更大。44Felisati G,Battaglia A, et al.Clin Drug Invest 2002; 22 (11): 731-740.眩晕评估量表（DARS）评分眩晕障碍调查表（DHI）评分尼麦角林改善中枢性平衡障碍患者眩晕症状效果良好一项意大利的前尼麦角林改善眩晕症状不受年龄限制45Felisati G, Pignataro O, Di Girolamo A, et al. Arch G

25、erontol Geriatr Suppl 2004; (9): 163-70一项意大利的前瞻双盲安慰剂对照研究纳入了86例平均年龄67岁的中枢性平衡障碍患者，分别给予尼麦角林（30mg，bid，n=44）和安慰剂（n=45）治疗3个月。尼麦角林治疗组的疗效响应速度优于对照组，且尼麦角林的治疗作用对65岁以上的老年人和较年轻的病人同样有效。该数据显示，不考虑年龄情况下，尼麦角林治疗组显示了较大的评分改变。与此同时，安慰剂组则展现些许年龄相关性。较年轻受试者和大于65岁的受试者DARS评分改变的比较柱形图尼麦角林改善眩晕症状不受年龄限制45Felisati G, 尼麦角林可改善偏头痛患者的脑血流

26、为了研究尼麦角林对成人偏头痛患者脑血流动力学的影响，该研究纳入156例偏头痛患者随机分为试验组（尼麦角林10mg，tid*2周，n=76）和对照组（布洛芬300mg，qd*2周，n=80），随访6个月。研究结果显示，尼麦角林组头痛侧大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉的收缩期峰值血流速度降低，且与健康对照组差异不明显。说明尼麦角林可明显改善偏头痛患者的脑血流，防止偏头痛发作。46夏烈新,赵成三,汪华等.尼麦角林对偏头痛患者脑血流的影响.神经疾病与精神卫生.2009;9(1):45-47.尼麦角林可改善偏头痛患者的脑血流为了研究尼麦角林对成人偏头痛尼麦角林安全性好，不良事件发生率与安慰剂相当一项M

27、eta分析纳入了29项尼麦角林和安慰剂的随机对照研究，评估尼麦角林的安全性。在14项定性分析研究中，8项研究的持续时间内无尼麦角林的不良事件报告，其余研究均显示出尼麦角林具有良好的耐受性。47Fioravanti M, Nakashima T, Xu J,et al.BMJ Open. 2014 Jul 30;4(7):e005090.尼麦角林安全性好，不良事件发生率与安慰剂相当一项Meta分析尼麦角林安全性好，不良事件发生率与安慰剂相当该荟萃分析纳入了连续使用尼麦角林8周到24个月的安全性研究，结果显示尼麦角林正常的使用剂量下（60mg/天）具有良好的安全性。无严重不良反应，收缩压和舒张压并

28、不受影响或轻度的下降，但其与安慰剂治疗相比无统计学差异。48Therapeutic Use of NicergolineClin 2008; 28 (9): 533-552.治疗持续时间入组患者（n）参考文献24个月72Bes A, Orgogozo JM, Poncet M, 1999 May 12个月108Nappi G, Bono G, Merlo P, et al. 19976个月346Winblad B, Bonura ML, Rossini BM, et al. 20016个月315Battaglia A, Bruni G, Ardia A, et al ，19896个月150Cr

29、ook TH. 19976个月136Herrmann WM, Stephan K, Gaede K, et al 19973个月89 Felisati G, Battaglia A, Papini MG, et al. 20028周112Saletu B, Paulus E, Linzmayer L, et al. 1995尼麦角林安全性好，不良事件发生率与安慰剂相当该荟萃分析纳入了总结头晕是我国神经科最常见的主诉，成人死亡率增加的独立预测因子；其中以中枢性眩晕为症状的头晕患者更需引起临床医师的重视。后循环缺血中枢性眩晕的重要病因，多伴其他症状，药物治疗是主要方式之一；偏头痛眩晕严重影响患者生

30、活质量，严重者需结合前庭抑制剂和偏头痛药物治疗。尼麦角林通过增加血供、增加脑内ATP、降低血液粘稠度三个机制达到治疗眩晕的目的。循证医学证据表明，尼麦角林治疗中枢性眩晕疗效确切，且不受年龄限制，对偏头痛患者脑血流有所改善；尼麦角林安全性好，不良事件发生率与安慰剂相当。49总结头晕是我国神经科最常见的主诉，成人死亡率增加的独立预测因谢 谢！谢 谢！全科医生的临床带教方法 全科医生的临床带教方法 全科医师培训三个阶段第一阶段（理论学习）第二阶段（医院轮转）门诊、内科（综合，含老年医学与心电图、X光）、儿科、精神科、急诊科、传染科、外科、妇产科、皮肤科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康复医学、针灸推拿 第

31、三阶段（社区实践） 全科医师培训三个阶段一、全科医生临床带教存在的主要问题全科医学的专科培训基地缺乏对全科认识 一些医院，对发展全科医学表现了很大的积极性，但是却很少了解全科医学的理念和内容；相反在这些申报医院培训基地的社区卫生服务机构对全科医学的理念倒是如数家珍。究其原因，主要是因为一般的社区卫生服务机构基本上都接受了全科医学岗位培训。一、全科医生临床带教存在的主要问题全科医学的专科培训基地缺一、全科医生临床带教存在的主要问题师资力量缺乏 师资队伍不足，了解社区卫生服务知识有限，有些去过，但是以专家身份。导师缺乏导师水平参差不齐，大部分导师未经过正规的培训全科医学教学能力培养。一、全科医生临

32、床带教存在的主要问题师资力量缺乏一、全科医生临床带教存在的主要问题组织机构不完善 没有专门的机构(独立的科室)或专职的人员来负责培训过程中的课程设置、带教内容等。不能很好根据该学科的特点去协调、利用医院内各科的力量和社区基地、预防保健机构的资源。一、全科医生临床带教存在的主要问题组织机构不完善二、认识全科医学的特点全科医学概念 全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业临床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、

33、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体二、认识全科医学的特点全科医学概念 全科医学是一二、全科医学的特点全科医生 又家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，具有高尚的职业道德，能以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的基层卫生服务 。 二、全科医学的特点全科医生二、全科医学的特点全科医生必须掌握 以病人为中心的全科医疗服务模式、全科医生的临床思维方式、全科医疗的医患关系、生命周期各阶段的主要健康问题、人类不康行为与健康和疾病的关系、病人管理与教育。了解全科医疗中的成本效益原则。二、全科医学的特点全科医生必须

34、掌握二、全科医学的特点全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康档案（病历）2.社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊与转诊3.急、危、重病人的院前急救与转诊4.社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询。5.社区慢性病人的系统管理6.开设家庭病床二、全科医学的特点全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康二、全科医学的特点全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、妇女、儿童、残疾人等）8.人群与个人健康教育9.基本的精神卫生服务（初步的心理咨询与治疗）10.医疗与伤残的社区康复11.计划生育技术指导 12.通过团队合作提供家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健服务等二、全科医学的特点全科医

35、生任务7.社区重点人群保健（老人、二、全科医学的特点全科医学的临床思维基本特征以病人为中心以问题为导向应用辩证、逻辑、系统的思维方法流行病学和循证医学思维方法二、全科医学的特点全科医学的临床思维基本特征二、全科医学的特点全科医生的工作条件社区/家庭环境与患者密切接触缺乏先进大型仪器设备缺乏上级医师及时指导二、全科医学的特点二、全科医学的特点全科医生临床诊断策略用连续性医疗帮助诊断利用临床诊疗指南帮助诊断转诊 对于难以在社区明确诊断的急、危重症病人以及病人及家属坚决要求的情况下进行二、全科医学的特点全科医生临床诊断策略三、临床带教方法 完善组织机构，建立全科医疗科 只有完善了机构建设，才能谈学科

36、建设，在这个问题上，我们可以借助于急诊科的发展模式来讨论之：虽然很多年以来我国二级以上医院就都设有急诊科，但急诊医学真正得到发展还是近20年来急诊科作为一个独立的科室，并首先固定了急诊科的人员以后才实现的。三、临床带教方法 完善组织机构，建立全科医疗科三、临床带教方法建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医学的学科带头人 选好师资 培养目标明确 加强培训三、临床带教方法建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医三、临床带教方法全科医师培训引入导师制 全科医师导师制规范化培训的基本条件规范化培训学员进入医院开始就配备相应的导师，导师负责学员的教学与实践直到毕业。 全科医师导师制规范化培训的

37、原则坚持以大纲为标准，保证教学质量，坚持导师与学员的双向选择。 导师走进社区、了解社区，熟悉全科医师的诊疗模式很有必要。三、临床带教方法全科医师培训引入导师制三、临床带教方法注重医学基础知识培训 主要包括如何问诊、查体、基本操作技能、常见体征及其意义、主要临床化验结果及其意义等。并多次在病房进行实践。这样集中的知识培训，使他们在进入临床前对如何与病人进行沟通。如何通过问诊、查体，结合化验结果做出初步诊断有了更加深刻的认识。三、临床带教方法注重医学基础知识培训三、临床带教方法采用有效的教学模式 增加病例讨论，加深疾病认识 病例讨论是个非常有趣的教学形式，能够在实践中激发准全科医生们对临床工作的兴趣 PBL(Problem-Based Learning，PBL，问题式学习)教学模式的引入三、临床带教方法采用有效的教学模式三、临床带教方法因材施教 及时调整培养计划和带教方法，安排 定期的全科专业理论小讲课。由于有专门的导师进行个体化培养，学员能在较短的时间内达到教学要求，适应教学进度。 三、临床带教方法因材施教三、临床带教方法避免走专科医生和实习医生临床带教老路 病例诊断比治疗重要 适应证掌握比实际操作重要 关心人比关心疾病重要三、临床带教方法避免走专科医生和实习医