新生儿机械通气教学课件

1、新生儿呼吸支持新生儿呼吸支持新生儿呼吸功能不全的常见病因呼吸系统本身受到的损伤如RDS胎粪吸入性肺炎缺氧引起的表面活性物质的继发性缺乏肺炎等低氧等因素所致的肺血管阻力增加引起右向左分流（持续肺动脉高压）呼吸中枢损害，呼吸驱动本身受到影响（中枢性呼吸衰竭）.2新生儿呼吸功能不全的常见病因呼吸系统本身受到的损伤.2新生儿呼吸衰竭的评估 呼吸衰竭的定义：对于新生儿呼吸衰竭的定义尚无统一的标准，根据assisted ventilation of the neonate（2003），将新生儿呼吸衰竭定义为： （1）临床指标：三凹征呻吟呼吸频率60中心性发绀难治性呼吸暂停活动减少.3新生儿呼吸衰竭的评估

2、呼吸衰竭的定义：对于新生儿呼吸衰竭的定呼吸衰竭的定义：（续）（2）实验室指标：PaCO260mmHgPaO260mmHg,伴常常是需机械通气的指征。(Malcolm I Levene. Neonatal Medicine, Third Edition, 2000).5呼吸衰竭的定义：（续）也有作者将呼吸衰竭定义为：.5新生儿呼吸支持的指征 (Boston, Manual of Neonatal Care, 2004)CPAP指征：（a） 早产儿生后不久，轻度的呼吸窘迫，需吸氧浓度较低；（b） 呼吸窘迫，在头罩吸氧时需要氧浓度30%；（c） 头罩吸氧时需要氧浓度40%；（d） 在近期拔除气管插管

3、者，出现明显三凹征或/和呼吸窘迫；一般来说，RDS患儿在用CPAP时需FiO235-40%，都应气管插管，表面活性物质应用和机械通气.6新生儿呼吸支持的指征 (Boston, Manual.7.7持续呼吸道正压（CPAP）CPAP在新生儿应用的历史和发展呻吟(Grunting)与新生儿RDS(Harrison,1968)Gregory 1971,CPAP1980-1990年代被较少重视（由于气胸等并发症），近10几年重新被重视萎陷性损伤(atelectotrauma)与CPAPColumbia University的经验（即可忍受PaCO2达65mmHg， PaO2可低至（或低于）50mmHg

4、，低至 pH7.20）与CPAP的应用.8持续呼吸道正压（CPAP）CPAP在新生儿应用的历史和发展.机械通气机械通气近30年来新生儿呼吸治疗的发展两项最重要进展：肺表面活性物质替代和机械通气在相当长的时期内，时间切换、压力限制、持续气流式IMV一直为新生儿机械通气的主导模式。新的新生儿呼吸方式逐渐被开发，如新型CPAP、病人触发型新生儿呼吸机（PTV）、压力支持（PSV）、容量保证（VG）或PRVC、TTV（ Tagetted Tidal Volume）模式、比例通气（proportional assist ventilation, PAV）、高频通气等.10近30年来新生儿呼吸治疗的发展两

5、项最重要进展：肺表面活性物质 持续气流肺呼气阀开放.11 持续气流肺呼气阀开放.11持续气流呼气阀关闭 肺.12持续气流呼气阀关闭 肺.12PIPTiPEEPMAP.13PIPTiPEEPMAP.13机械通气基本目的 有效通气 CO2及时排出 有效换气 O2的充分摄入 其他.14机械通气基本目的.14 CO2的排出MV=（VT-VD）RR MV: 每分肺泡通气量; VT: 潮气量 VD : 死腔量；RR: 呼吸频率 VT 定容呼吸机：予设VT 定压呼吸机：取决于PIP与PEEP差值 RR 任何呼吸机：予设RR PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR .15 CO2的排出MV=（VT

6、-VD）RR.15O2的摄取与平均气道压（MAP）相关与动脉氧合呈正相关：吸入气氧分数（FiO2） 平均气道压力（MAP）MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力MAP公式：MAP = K PIPTi/Ti+Te）+PEEPTe/ （Ti+Te） K：.16O2的摄取与平均气道压（MAP）相关与动脉氧合呈正相关：吸入吸气时间常根据病人的疾病性质呼吸机频率氧合情况时间常数近来，I/Esec）。.17吸气时间常根据.17吸、呼比（Inspiration time/expiration time, I/E）I/E变化影响MAP，影响PaO2其作用小于PIP或PEEP变化IMV或SIMV时I/

7、E意义较小Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量 不影响PaCO2.18吸、呼比（Inspiration time/expirat时间常数(time constant)时间常数指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间它与肺顺应性和阻力有关(Kt=CLRaw)一般经3个时间常数的时间，95%的潮气量能排出时间常数在不同的疾病常有不同如RDS病人的时间常数可短至0.05秒，而MAS病人的时间常数常较长。.19时间常数(time constant)时间常数指呼吸系统中近时间常数及计算公式时间常数（Time Constant, TC）： 近气道压力或潮气量的63%进出肺 泡所需的时间计算公式：TC

8、（sec）=CL（L/cmH2O） Rt（ cmH2O/L/sec）.20时间常数及计算公式时间常数（Time Constant, T.21.21新生儿不同状态的TC正常足月儿肺顺应性：2O Rt=30cmH22O Rt=30cmH22O Rt=120cmH2.22新生儿不同状态的TC正常足月儿肺顺应性：2O Rt=30流量L/min）但临床上常用的流量为4-10L/min流量太低时由于在规定的时间内不能开放气道，可导致死腔通气流量太大时由于气体引起湍流(turbulence)，尤其是在阻力较高的小气管插管应用时可使潮气量降低。 .23流量L/min）.23流量（FLOW）与波形流速快-方波流

9、速慢-尖波.24流量（FLOW）与波形流速快-方波流速慢-尖波.24潮气量问题近年来呼吸机应用的策略改变的影响传统将潮气量设置为8-15ml/kg，而目前多主张设置为5ml/kg。低容量策略能降低肺损伤等并发症我们的经验提示，低容量通气能降低呼吸机相关肺损伤的发生率.25潮气量问题近年来呼吸机应用的策略改变的影响.25.26.26呼气末正压（Positive end-expiratory pressure, PEEP） PEEP即呼气末压力，防止肺泡萎陷，保持功能残气量，改善肺顺应性。提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加。 增大MAP值，PaO2升高。PEEP10cmH2O 降低肺顺应性和

10、影响循环。 .27呼气末正压（Positive end-expiratory呼吸机主要参数的作用吸气峰压（Peak inspiratory pressure, PIP） PIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张提高PIP：增加潮气量，降低PaCO2 增加MAP，提高PaO2PIP30cmH2O 增加肺气伤危险性.28呼吸机主要参数的作用吸气峰压.28压力控制与容量控制-压力控制由医生设置吸气最高压力（PIP）吸入气的容量（肺的扩张度）受顺应性的影响优点：压力变化稳定缺点：潮气量（肺的扩张度）随顺应性而变化；气道阻塞时呼吸机不报警；顺应性较好时如压力过高可致容量损伤*.29压力控制与容量控制-压力控制

11、由医生设置吸气最高压力（PI压力控制与容量控制-容量控制由医生设置潮气量（Vt）吸入气的压力（PIP）受顺应性的影响优点：潮气量稳定缺点：压力（PIP）随顺应性而变化，气道阻力增高时由于压力报警，呼吸机吸气终止而使潮气量不足。气管插管插入右肺时可引起单肺潮气量过大及肺损伤.30压力控制与容量控制-容量控制由医生设置潮气量（Vt）.3病人触发型呼吸机（patient-triggered ventilation, PTV） 对呼吸不同步（人机对抗）的传统处理方法：压力触发型同步呼吸模式 镇静剂的应用 过度通气 .31病人触发型呼吸机（patient-triggered ve病人触发型呼吸机的相关问

12、题触发反应时间(response time)或称触发延迟(trigger delay) （不能大于吸气时间的10%，90%血气结果是判断参数调定的重要指标.54初始参数调定初调参数应因人、因病而异.54新生儿常见疾病机械通气初调参数注：适于持续气流、限压、时间转换型呼吸机，流速为810L/分 .55新生儿常见疾病机械通气初调参数注：适于持续气流、限压、时间各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略-RDS （选自：Goldsmith, Assisted Ventilation of the neonate, 2003,第3版） 呼吸机初调 快频率：60次/分中等PEEP：4-5低PIP：10-20吸气时

13、间（潮气量：4-6ml/kg 血气目标PaO2:50-70PaCO2:45-55 .56各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略-RDS （选自：Go各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略-BPD低频率：20-40次/分中等PEEP：5-6低PIP：20-30吸气时间（潮气量：5-8ml/kg PaO2:50-70PaCO2: 55+ .57各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略-BPD低频率：20-各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略-MAS（无PPHN） 相对快频率：40-60低-中PEEP：4-5如有气体滞留：呼气时间增至0.7-1，PEEP降至3-4 PaO2:60-80PaCO2:40-50 .58各种不同

14、新生儿疾病呼吸机应用策略-MAS（无PPHN）各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略-PPHN高频率：50-70PIP：15-25PEEP：3-4FiO2:80-100% PaO2:70-100PaCO2:30-40 .59各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略-PPHN高频率：50各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略-呼吸暂停频率：10-15PIP：7-15PEEP：3FiO2:25% PaO2:50-70PaCO2: 50+ .60各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略-呼吸暂停频率：10-各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略-HIE频率：30-45PIP：15-25PEEP：3-4FiO2:维持SpO2 92-9

15、6% PaO2:60-90PaCO2:35-45 .61各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略-HIE频率：30-4机械通气指征（一）机械通气指征(中华儿科杂志2004年第5期)在FiO2为0.6的情况下，PaO250mmHg或经皮血氧饱和度(transcutaneous oxygen saturation, TcSO2)85% （有紫绀型先心病除外）；PaCO260-70mmHg伴pH值7.25；反复发作的呼吸暂停；确诊为RDS者可适当放宽指征。以上四项中有任意一项即可应用呼吸机治疗。.62机械通气指征（一）机械通气指征(中华儿科杂志2004年第机械通气指征（续） (Boston, Manual

16、of Neonatal Care, 2004)相对指征：(a) 频繁、间歇性的呼吸暂停，对药物干预无效；(b) 血气分析急剧恶化，机械通气估计难于避免时；(c) 患儿呼吸非常困难，为了减轻患儿的呼吸负担；.63机械通气指征（续） (Boston, Manual of 机械通气指征（续） (Boston, Manual of Neonatal Care, 2004)绝对指征：(a) 长时间的呼吸暂停(b) PaO280%（但不适合于紫绀性先天性心脏病)；(c) PaCO260mmHg,伴持续酸中毒；(d) 全麻病人.64机械通气指征（续） (Boston, Manual of 呼吸机应用中的有关

17、问题病人对抗呼吸机高碳酸血症低碳酸血症感染气压/容量损伤.65呼吸机应用中的有关问题病人对抗呼吸机.65病人对抗呼吸机问题通气不足？呼吸机的调节：流量、频率、同步、潮气量、气管插管位置镇静剂的应用.66病人对抗呼吸机问题通气不足？.66高碳酸血症和低碳酸血症对于新生儿，高碳酸血症尚无一致的标准，目前认为PaCO2在45-55mmHg是安全的低碳酸血症常指 PaCO225-30mmHg允许性高碳酸血症是肺保护策略的重要手段低碳酸血症是降低颅内压、降低低肺动脉压的有效方法.67高碳酸血症和低碳酸血症对于新生儿，高碳酸血症尚无一致的标准，允许性高碳酸血症问题定义：45-55mmHg ?生后3天内高碳

18、酸血症与IVH的关系高碳酸血症损伤脑血流的自动调节极低体重儿童593例观察发现，高碳酸血症与IVH发生相关，PaCO2每增加10mmHg ，严重IVH增加13.3%（2005，PAS年会资料）.68允许性高碳酸血症问题定义：45-55mmHg ?.68允许性高碳酸血症的意义呼吸机应用的策略是将预防或减少过度的人工通气作为优先考虑，而不是将血气分析完全正常（此时不得不用过多的通气）作为目标为达到预防肺的容量损伤的目的，在可接受的范围内，呼吸性酸中毒和肺泡通气不足将被认为是为此付出的代价.69允许性高碳酸血症的意义呼吸机应用的策略是将预防或减少过度的人允许性高碳酸血症（Permissive Hyp

19、ercapnia, PHC）的优点由于降低了潮气量,减少肺牵拉，减少容量损伤，减少了呼吸机应用时间肺泡CO2增加后,在同样的每分通气量下可增加CO2的排出使氧离曲线右移(Bohr effect)，增加氧下载，使组织供氧增加由于平均气道压的降低，使心输出量及静脉回流改善.70允许性高碳酸血症（Permissive HypercapniPaCO2与氧离曲线PaCO2PaCO2.71PaCO2与氧离曲线PaCO2PaCO2.71PHC的缺点增加PaCO2使PaO2和SaO2降低，但这种低氧易被用氧纠正。增加PaCO2使Hb摄氧能力降低PaCO2增高使肺血管阻力增加使颅内血流（CBF）增加，脑水肿加重，颅内压增加，脑室内出血（IVH）和ROP的机会增加在新生儿HIBD时PHC能增加CBF.72PHC的缺点增加PaCO2使PaO2和SaO2降低，但这种低低碳酸血症（Hypocapnia)一般将PaCO2维持在25-30mmHg称为低碳酸血症临床上常通