控制性低血压在鼻内镜手术中的应用-课件

1、控制性低血压在鼻内镜手术中的应用控制性低血压在鼻内镜手术中的应用控制性降压的概念 在某些估计出血量较多的手术,麻醉期间由麻醉医师有意识 地采纳一定方法,控制性地降低 血压,减少手术中出血,使手术 野渗血减少,便于手术操作,这 一方法称为控制性降压(Controlled Hypotension)。控制性降压的概念 在某些估计出血量控制性降压的发展历史 1917年Cushing首先提出并在颅内手术中使用; 1946年由Gardenr投入临床实践; 1948年Gilles用连续蛛网膜下腔阻滞; 1950年用连续硬膜外阻滞; 1962年硝普钠用于临床,使此技术有了进一 步的发展; 1974年以后,相继

2、有ATP、PGE1、硝酸甘油 等用于临床,为此技术提供了更多的手段。控制性降压的发展历史 1917年Cushing首先提目 的减少失血和输血;改善术野的条件;缩短手术时间;降低前后负荷,改善心肌作功;提高手术安全性、目 的减少失血和输血;控制性降压的生理学机制一、影响血压的主要因素有: 心排血量(CO); 周围血管阻力(SVR); 血容量; 血管弹性; 血液粘稠度。 控制性降压的生理学机制一、影响血压的主要因素有:依照公式: MAP = CO SVR 使用扩血管药物可使SVR下 降,血压必定降低;CO下降也能够使血压下降。 然而在控制性降压时应减少对 心肌收缩力及心排血量的影响, 以保证组织器

3、官的血流灌注。依照公式:二、动脉系统的压力自中央到末梢呈递减状态,至微动脉时压力明显下降。 当血容量正常时,小动脉压力不低于30mmHg时,血液仍能供应到各组织以满足其代谢需要,组织不至于缺氧。 在临床上为了保证小动脉内压力不低于30mmHg,需要保持患者的动脉压不低于60mmHg,老年人不低于80mmHg。二、动脉系统的压力自中央到末梢控制性低血压在鼻内镜手术中的应用-课件三、降压时由于外周血管 扩张,心率代偿性增快; 另外,也可通过神经内分泌 反馈机制引起心率增快, 因此控制心率增快是维持降压效果稳定的重要措施之一。三、降压时由于外周血管正常人体总血容量动脉血管(阻力血管) 20%微循环

4、10%静脉血管(容量血管) 70% 因此,静脉血管张力的改变对血容量影响最大。控制性降压平均失血量能够减 少50% 正常人体总血容量动脉血管(阻力血管) 20%降压对重要器官的影响 控制性降压可通过减少CO达到,也可以通过降低SVR来进行。但降低CO的降压方法是不安全的,因为CO的稳定是保证组织器官血液供应的关键。 实验证明:同等程度控制性降压时,心排血量增加组与减少组手术野出血量基本相同,从而明确了决定手术野出血多少的是血压,而非心排血量。 (朱也森主编,现代口腔颌面外科麻醉)降压对重要器官的影响 控制性降压可通过减少CO 控制性降压对器官血流与功能的影响一、神经系统 1、对脑血管和脑血流(

5、CBF) 的影响 控制性降压对器官血流与功能的影响 脑血流量自动调节曲线 高血压病人的曲线较正常人右移(1)脑血管自身调节功能较大: MAP = 60130 mmHg,CBF无明显变化;(2)MAP 60mmHg自身调节功能消失 CBF随BP而明显;(3)对缺O2耐受能力提高吸入O2浓度。 脑血流量自动调节曲线(1)脑血管自身调节 脑血流量与动脉二氧化碳分压相关图PaCO2是自身调节的最重要因素,应尽量保持PaCO2在正常水平 脑血流量与动脉二氧化碳分压相关图2、对颅内压(ICP)的影响:(1)ICP:控制性降压极不安全, 脑灌注压 = MAP ICP (2)小剂量硝普钠或初始应用硝酸甘 油I

6、CP,(3)硝普钠降低CBF自动调节作用 停药后ICP迅速2、对颅内压(ICP)的影响:二、心脏功能正常的冠状循环具有特别好的自主调节能力, 控制性降压时能维持心肌氧供/需平衡。冠状动脉疾患病人,冠脉扩张能力降低。 (慎做控制性降压) 控制性降压的难易与心率紧密相关。不同药物对心脏功能的影响是不同的: 异氟烷、七氟烷等:有心肌保护作用; 异丙酚:血管扩张,SVR下降,心肌抑制 硝普钠、硝酸甘油:反射性心动过速 ; 艾司洛尔:治疗反射性心动过速。二、心脏功能三、肾功能正常情况下,RBF占CO的20%25%肾血流的自主调节范围: MAP 80180 mmHg中等度降压( MAP75 mmHg):

7、GFR降低,少尿、无尿, 但并不意味肾组织缺血缺氧。控制性降压期间尿量应维持在1ml/kg/h。三、肾功能控制性低血压在鼻内镜手术中的应用-课件四、其他器官功能肺: 生理死腔量增加肝脏:易发生肝脏血流灌注 不足与肝细胞缺氧胃肠道:其血管自主调节能力差, 易发生血流灌注不足眼:眼内压随动脉压下降而降低皮肤和肌肉:血管自主调节能力 有限,对缺氧耐受力强。四、其他器官功能控制性降压的技术方法一:生理性技术 改变体位 机械通气 控制心率和循环血容量二:椎管内麻醉 1948年用腰麻方法产生低血压 1950年代硬膜外阻滞麻醉用于 控制性低血压 1952年Greene提倡全麻配合 高位腰麻技术降低血压控制性

8、降压的技术方法一:生理性技术三:药理学技术: 控制性降压的理想药物应是: 1、容易使用; 2、有剂量依赖性; 3、可控性好; 4、消除快,无毒性代谢产物; 5、对重要器官的血流量影响小; 6、不影响脑血流自主调节功能。目前尚无一种药物符合要求,主张联合用药三:药理学技术:常用的控制性降压药物挥发性吸入麻醉药一:心血管效应:异氟烷: SVR下降,CO正常七氟烷、 地氟烷:降压作用更快,更易于控制二:脑血管效应:异氟烷:低浓度时MAP可控性下降,脑血管 自主调节能力正常;高浓度时:CBF 增加,自身调节失代偿,ICP升高七氟烷、 地氟烷:降低CBF, 维持脑氧供/需平衡常用的控制性降压药物挥发性吸

9、入麻醉药一:硝普钠:直截了当扩张中小动脉血管:心血管效应:心肌收缩力不变,每搏量不变, HR,CO均增加(循环血容量正常时)产生氰化物的量与硝普钠的用量成正相关有耐药现象 扩张毛细血管前小AA-V分流 毛细血管 内流量不足组织缺氧用量:快速用药最大剂量:1、5mg/kg; 缓慢注射时用量为8ug/kg/min, 24小时安全用量不超过3mg/kg 静脉降压药一:硝普钠: 静脉降压药二:硝酸甘油:直截了当扩张容量血管静脉回心血量不易产生组织缺氧;无毒性代谢产物;无反跳性高血压;与硝普钠比较,作用温和, 难以产生足够的低血压;用量:36ug/kg/min。二:硝酸甘油:三:嘌呤类衍生物(三磷酸腺苷

10、):内源性血管扩张因子:直截了当 扩张阻力血管,对静脉血管无作用起效快,作用短,复压迅速,无反 跳性高血压扩张脑血管,增加CBF,升高ICP是一种强效冠脉血管扩张剂,对冠 心病人估计引起心肌缺血无毒性,但可导致心脏传导阻滞三:嘌呤类衍生物(三磷酸腺苷):四:交感神经节阻滞药 (阿方那特):作用于突触后膜;可引起长时间低血压;交感和副交感神经均被抑制;副作用多,临床上少用。四:交感神经节阻滞药五:选择性1-受体阻断药 (艾司洛尔):减慢心率,降低血压明显抑制心肌,只用于短暂性降压用量: 负荷量: 750 g/kg I、v 维 持 50100 g/kg/min五:选择性1-受体阻断药六:钙离子通道

11、阻断药 (尼卡地平):直截了当扩张外周,冠脉和脑血管;无心肌抑制作用,CO不变;无心率增快;扩血管作用与剂量呈线性关系;起效慢,作用时间长;降压作用随时间增加而增强;静注钙剂使恢复血压。六:钙离子通道阻断药七:1-肾上腺素能受体阻断药 (酚妥拉明,压宁定)不影响ICP;主要用于嗜铬细胞瘤手术降压;酚妥拉明有反跳性高血压现象; 压宁定无此现象;压宁定还阻断脑内5-HT1A受体, 具有自限性降压作用,是诱导 中度低血压最合适药物。七:1-肾上腺素能受体阻断药 八:1和 1肾上腺素 能受体联合阻断药 (拉贝洛尔) 九: 前列腺素E1(PGE1) 十: 可乐定 十一:内皮细胞松弛因子(NO) 八:1和

12、 1肾上腺素习惯症和禁忌症习惯症: 复杂大手术,术中出血估计较多,止 血困难的手术;显微外科手术,要求术野清楚的手术;宗教信仰而拒绝输血的病人;大量输血有困难或有输血禁忌症的病人麻醉期间血压、颅内压和眼内压过高; 可导致严重不良后果者。习惯症和禁忌症习惯症:禁忌症: 重要脏器实质性病变者 血管病变者 低血容量或严重贫血者特别病人进行控制性降压问题: 长期严重高血压的病人进行 控制性降压应慎重; 心肌坏死或有心梗史的病人 进行控制性降压,是有争议的。禁忌症:控制性降压的临床管理一:监测:无创或有创动脉压监测心电图监测呼气末二氧化碳(ET-CO2)脉搏氧监测(SPO2)体温监测中心静脉压监测尿量:

13、至少保持1ml/kg/h血清电解质,血气分析,红细胞比积控制性降压的临床管理一:监测:控制性低血压在鼻内镜手术中的应用-课件控制性低血压在鼻内镜手术中的应用-课件控制性低血压在鼻内镜手术中的应用-课件二:降压程度: 正常病人,MAP安全低限为 5055mmHg 慢性高血压病人,短时间内MAP 安全低限为5665mmHg 老年病人,高血压病人,血管硬 化病人,降压不应超过原水平的 40%(通常为30%33%) 参考手术野渗血的程度等综和而定。二:降压程度:注意事项1,降压程度应以维持心脑肾等 重要脏器的充分灌注为限度;2,依照病人具体情况,随时调 整降压速度和程度;3,防止降压速度过快,应低于

14、10mmHg/min;4,若能满足手术要求,尽估计 维持较高的血压水平。注意事项三:降压措施与药物的选择实施控制性降压,应采纳血管扩张的方法, 尽量幸免抑制心肌功能,降低CO的方法;全麻或椎管内麻醉均有一定降压作用,不 宜忽视;短时间降压者:加深麻醉或三磷酸腺苷即可;长时间降压者:应采取联合降压: 1,-肾上腺素能受体阻断药(艾洛): 可控制心动过速及降低心肌耗氧量; 2,压宁定:有中枢性降压作用,降压平稳 3,硝酸甘油:适用于伴有冠心病者。三:降压措施与药物的选择 四:呼吸管理维持正常的PaCO2;控制性降压时,PaCO2过高或 过低均可造成大脑缺血缺氧:PaCO2过高,脑血管扩张,ICP增

15、高,脑灌注压降低; PaCO2过低,脑血管收缩,CBF减少。提高吸入氧浓度,原因为: 1,降压时,毛细血管动-静脉直捷通路开放,引起组织缺氧; 2,用硝普钠降压时,氰化物损害组织摄氧能力。 四:呼吸管理 五:控制交感张力及心率 多数降压药有一共性:血压下降时 通过压力感受器引起反射性心动过速 危害:1,影响降压效果; 2,可加重出血; 3,加重冠心病人心肌缺血 防治措施:1,联合用药; 2,可乐定:可控制交感-肾 上腺髓质反应和抗利尿激素的分泌; 3,-受体阻断药(艾司洛尔):减轻儿茶酚胺效应;预防血压反跳; 五:控制交感张力及心率六:补充血容量保持足够的有效循环血容量, 维持器官功能的正常;精确估计失血量,及时补充血容量;血压急剧下降时,应及时寻找原因, 不轻易使用升压药,以免创面大量 渗血,应调整降压药用量,调整体 位,加快输血输液。六:补充血