产后出血的处理课件

1、 产后出血的处理 产后出血的处理 产后出血的处理 产后出血的处 孕产妇死亡死因顺位 （2005年 47.7/10万） 农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍 农 村 53.8/10万 产科出血 49.2% 合并心脏病 9.2% 羊水栓塞 9.2% 妊高 8.7% 城 市 25.0/10万产科出血 27.5%合并心脏病 13.7%妊高 11.8%羊水栓塞 7.8%产后出血的处理 孕产妇死亡死因顺位 （2005产后出血特点孕期血容量增多,一旦出血往往来势迅猛,不易准确估计出血量孕产妇多较年轻、身体基础好,对出血有一定的耐受性当出现明显临床症状时,往往已达中重度休克标准,贻误了抢救时机产后出血的处理产

2、后出血特点孕期血容量增多,一旦出血往往来势迅猛,不易准确估高危因素 1 子宫过度膨大（如双胎、羊水过多、巨大儿等）。2 高龄、多产。3 产程延长、滞产。4 妊娠合并贫血或低血容量。5 胎盘早剥。6 产前或产时出血（包括前置胎盘）。7 绒毛膜羊膜炎。8 其它凝血功能障碍的高危疾病。9 血小板疾病。产后出血的处理高危因素 1 子宫过度膨大（如双胎、羊水过多、巨大儿等）。11 以往有剖宫产史、产褥感染史、多次人流刮宫史。12 以往有产后出血史。提示有潜在出血倾向。大量应用解痉、镇静剂。13 宫缩过强或过弱（包括催产素点滴者）。14 体力消耗过多和进食、进液不足导致水、电解质、酸硷平衡失衡。15 原患

3、有器质性疾病（如心、肝、肾及内分泌、血液系统疾病等）。对有上述易发因素的高危孕产妇，要作好预防及应急处理的准备。产后出血的处理11 以往有剖宫产史、产褥感染史、多次人流刮宫史。产后出血的 WHO 2005年报道：每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡1例），其中99%发生在发展中国家!在可避免的死亡中产科出血占50%55%产后出血的处理 WHO 2005年报道：产后出血的处理识 别 关1 出血量的准确测量2 加强第四产程的观察记录产后出血的处理识 别 关1 出血量的准确测量产后出血的处理产后出血量 监 测产后出血的处理产后出血量 监 测产后出血的处理称重法失血ml =总量（称重）-原纱

4、布量/1.05(血液比重)产后出血的处理称重法失血ml =产后出血的处理面积法 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 事先测算！产后出血的处理面积法 双层单: 事先测算！产后出血的处理血红蛋白法（Hb） HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L 出血 估计1000ml Hb下降1g约失血 400ml-500ml产后出血的处理血红蛋白法（Hb） HCT30% 以下 休克指数（SI） SI=0,5 无休克 SI=0,5-1.0 20% （50

5、0-750ml) SI=1.0 20-30% (1000-1500ml ) SI=1.5 30-50% (1500-2500ml ) SI=2.0 50-70% ( 2500ml 3500ml) 轻度失血 失血量 20 % 2000ml产后出血的处理休克指数（SI） SI=0,5 无休克 轻羊水压积法羊水与血液瓶中放入肝素12500u（1支） 测定羊水及血的HCT 公式换算: 羊水中血量= 总羊水和血混合量 x 羊水中HCT 产前血HCTX 100%产后出血的处理羊水压积法羊水与血液瓶中放入肝素12500u（1支）产后出血中心静脉压测定 CVP的正常值为612cmH2O CVP15 cm H2

6、O 水潴留 防止过多补液加重心肺负担产后出血的处理中心静脉压测定产后出血的处理目测法 比客观测定少50%左右！产后出血的处理目测法 比客观测定少50%左右加强第四产程 观察记录产后出血的处理加强第四产程产后出血的处理观察生命体征（血压、脉搏、SI等）尿量观察（尿潴留？血容量不足？）宫底高度测量（宫腔积血？）阴道流血情况 2-1-1（200-100-100ml)产后出血的处理观察生命体征（血压、脉搏、SI等）产后出血的处理如果产后出血超过2:1:1 即接产时 200ml， 产后2小时内 100ml， 产后2小时-24小时 100ml 积极寻找出血原因！产后出血的处理如果产后出血超过2:1:1积极

7、寻找出血原因！产后出血的处理休克早期识别 正常脉压差在 30-40mmHg 出血量800ml 脉压差 20mmHg 或收缩压 80mmHg （既往血压高时收缩压降低20-30mmHg）产后出血的处理休克早期识别 正常脉压差在 30-40mmHg产后出血休克早期识别伴随其他症状和体征 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周） 皮肤湿冷 呼吸急促（30次/分） 焦虑、意识模糊或昏迷 尿量少：30%（1500ml) 产后出血的处理休克早期识别伴随其他症状和体征 产后出血的处理低血容量休克的临床分级失血量重要器官灌注症状体征轻度20%（1000ml）不减少，皮肤青紫、发凉BP不降，心跳加快，出冷汗中度30%（

8、1500ml）减少（肝、内脏、肾脏）BP轻度下降，焦躁不安，苍白 重度40%（2000ml）心、脑缺血、躁动、昏迷、心律不齐BP明显下降，休克，呼吸困难产后出血的处理低血容量休克的临床分级失血量重要器官灌注症状体征轻度20%（ 处 理 关1 抗休克2 迅速寻找出血原因产后出血的处理 处 理 关1 抗休克产后出抗休克补充血容量 原则上应该用全血-补充血容量 至少补充总失血量的1/2-2/3 * 尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、 尿量在30ml/小时以上产后出血的处理抗休克补充血容量产后出血的处理补充血容量时需要注意的问题快速补充血容量积极补充血液成分保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注

9、意补充凝血因子， 以防DIC的发生产后出血的处理补充血容量时需要注意的问题快速补充血容量产后出血的处理补充血容量种类晶体溶液胶体溶液血液生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等产后出血的处理补充血容量种类晶体溶液生理盐水、乳酸林格氏液、低或中分子右旋补充血容量输液速度晶体溶液 最初15-20min 输入1000ml，第一小时至少2L 半小时后评价: 休克症状改善,继续1L/6-8h滴注 休克症状无改善 输血胶体溶液 输晶体溶液1-2L 胶体溶液0.5-1L血液 原则上Hb50-70g/L、HCT24%时输血 HCT达到30%时效果较

10、好产后出血的处理补充血容量输液速度晶体溶液 产后出血的处理各种补容的比例（参考）失血量（占总血量%）晶体胶体血液20可用晶体液，也有学者认为未休克时可用胶体液20-40310.541-8031180311.5-2 补容量/速度及补容液的选择需根据病人的情况及补容的反应来进行调整产后出血的处理各种补容的比例（参考）失血量（占总血量%）晶体胶体血液20全血500ml提升血液指标值HCT3-4%RBC250ml血浆250ml 纤维蛋白原150mg血小板50ml产后出血的处理全血500ml提升血液指标值HCT3-4%产后出血的处理输血注意事项3u库血+1u新鲜血4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆800ml

11、血 +10%葡萄酸钙10ml +地塞米松10mg无新鲜血时： 库血 + 凝血酶原复合物400-800u+ 纤维蛋白原3-6g iv 浓缩红细胞血浆全血产后出血的处理输血注意事项3u库血+1u新鲜血产后出血的处理 积极寻找出血原因 针对病因有效止血！产后出血的处理 积极寻找出血原因产后出血的处理 产科出血原因（四T）Tone：子宫收缩乏力，占产后出血的70%Trauma：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂Tissue：胎盘前置、早剥、植入、残留Thrombin：凝血物质缺乏、DIC产科出血致低血容量休克治疗产后出血的处理产科出血致低血容量休克治疗产后出血的处理定义 产科出血以产后出血为多 2006年AC

12、OG定义：24小时内阴道分娩出血500ml或剖宫产1000ml为产后出血。（既往定义为：产后24小时内出血500ml）产后出血的处理定义 产后出血的处理宫缩乏力性出血FIGO/ICM 2006年行动规范（HAEMOSTASIS ） H 寻求帮助 A 生命体征和出血量的评估及复苏 E 明确原因、准备药物及血源 M 按摩子宫 O 注射缩宫素，多种途径给予前列腺素（直肠、肌肉、子宫肌层）产后出血的处理宫缩乏力性出血产后出血的处理S 转运到手术室，双手法按压子宫T 宫腔填塞A 加压缝合S 子宫血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）I 介入治疗：子宫动脉栓塞S 次全或全子宫切除产后出血的处理S 转

13、运到手术室，双手法按压子宫产后出血的处理 宫缩乏力出血按摩子宫 产后出血的处理 宫缩乏力出血按摩子宫 产后出血的处理子宫收缩剂药物剂量及用法特点注意催产素（Oxytocin）10u肌注或宫体注射或稀释后静脉推注或10-40u/L生理盐水或林格液静点速度250ml/h起效快，3-4分钟；半衰期30分钟左右不能不稀释直接静注，可致低血压，用量40u可致水中毒，冠状动脉供血减少米索（PGE1）400-800g直肠、阴道内、口服起效快，10分钟左右；持续2小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热产后出血的处理药物剂量及用法特点注意催产素10u肌注或宫体注射或

14、稀释后静脉 （续上表）药物剂量及用法特点注意卡孕栓1mg 阴道内、直肠起效慢，10分钟左右；持续2小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热欣母沛（15甲基前列腺素F2）0.25mg，最多不超过2mg宫颈或宫体注射起效5分钟；持续2-4小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热巧特欣（卡贝缩宫素）100g单剂量静注或肌注起效3-5分钟，持续2小时恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者慎用。产后出血的处理 （续上表）药物剂量及用法特点注意卡孕栓1mg 阴道内、直肠 SOS Bakri 填充气囊：气囊放于宫腔内，逐步充气，观察阴道出血，留置。更适于胎盘位置低的产后出血。 Foley 导尿管气囊：已经很少使用。 产后出血的处理 SOS Bakri 填充气囊：气囊放于宫腔内，外科手术1、子宫动脉上行支结扎2、子宫固有韧带内血管结扎3、髂内动脉结扎4、补丁缝合法：胎盘剥离面（CHO缝合法）5、B-Lynch缝合法6、次全或全子宫切除产后出血的处理外科手术产后出血的处理产后出血的处理产后出血的处理正面观背面观正面观产后出血的处理正面观背面观正面观产后出血的处理结扎卵巢动脉结扎髂内动脉结扎子宫卵巢动脉 吻合支结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支13 动脉结扎术结扎子宫