急危重症的识别和诊疗思维培训课件

1、急危重症的识别和诊疗思维急危重症的识别和诊疗思维 这是什么地方？！ 2急危重症的识别和诊疗思维 这是什么地方？！ 2急危重症的识别和诊疗思 这是什么地方？！ 3急危重症的识别和诊疗思维 这是什么地方？！ 3急危重症的识别和诊疗思 4急危重症的识别和诊疗思维 4急危重症的识别和诊疗思维 这是什么地方？！ - 救命的地方！识别急危重症的桥头堡！5急危重症的识别和诊疗思维 这是什么地方？！ - 救命的地方！识别急危重症的急诊医生，是守护生命的哨兵轻重混杂突发性不可预测性 任重道远！6急危重症的识别和诊疗思维急诊医生，是守护生命的哨兵轻重混杂6急危重症的识别和诊疗思维我们的核心任务?哪个最危重.7急危

2、重症的识别和诊疗思维我们的核心任务?哪个最危重.7急危重症的识别和诊疗思维急危重症特点之一紧急起病，病情危重，需立即处理如：呼吸或心跳骤停、休克、大咯血 高血压危象、AMI等8急危重症的识别和诊疗思维急危重症特点之一紧急起病，病情危重，需立即处理8急危重症的识急危重症特点之二病例一 张某，女，62岁主诉 “腹痛、呕吐2天” PE：神清，HR 110bpm ，双肺（-） 呼吸稍促，腹胀，质软 诊断：腹痛查因：肠梗阻？ 急性胰腺炎？ 消化性溃疡？9急危重症的识别和诊疗思维急危重症特点之二病例一 张某，女，62岁9急危重症的识别和PE：浅昏迷，球结膜水肿， HR 152bpm 气促，双肺大量细湿罗音

3、，腹胀 膀胱压 36 cmH2O ，胃内容物潜血(+) 查血 AMS 2162U/L，Cr 406 umol/L, 血气分析： PH 7.19， PCO2 7.6 KPa PO2 7.1KPa ，HCO3- 15 mmol/L胸片：双肺广泛渗出病变，CT 0.55，膈肌显著上抬6小时后病情加重 !10急危重症的识别和诊疗思维PE：浅昏迷，球结膜水肿， HR 152bpm 6小时后病情 诊断： 呼衰 心衰 肾衰 脑水肿 消化道出血急性重症胰腺炎11急危重症的识别和诊疗思维 诊断： 呼衰急性重症胰腺炎11急危重症的急危重症特点之二以常见症状起病 病情迅速进展 涉及多器官、系统衰竭12急危重症的识别

4、和诊疗思维急危重症特点之二以常见症状起病12急危重症的识别和诊疗思维病例二患者男性，60岁，高血压十余年因 “突发腹痛2小时” 来诊患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不适，少尿诊断：腹痛查因 ？13急危重症的识别和诊疗思维病例二患者男性，60岁，高血压十余年13急危重症的识别和诊疗胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层14急危重症的识别和诊疗思维胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层14急危重症的识别和诊疗思维主动脉夹层不典型临床表现主A分支动脉闭塞 脑梗死、少尿、截瘫等夹层穿透气管和食道时 咯血和呕血夹层累及肠系膜和肾动脉 肠麻痹乃至坏死和肾梗死15急危重症的识别和诊疗思维主动脉夹层不典型临床表现主A分

5、支动脉闭塞15急危重症的识别和主动脉夹层不典型临床表现夹层压迫: 喉返神经 声带麻痹 上腔静脉 上腔静脉综合征 气 管 呼吸困难16急危重症的识别和诊疗思维主动脉夹层不典型临床表现16急危重症的识别和诊疗思维病例三 患者陈某，男，48岁 因“上腹痛伴恶心3小时”就诊 诊断为“胃炎” 用药回家后病情无好转，遂回院 复诊，做ECG检查示：下壁心梗17急危重症的识别和诊疗思维病例三 患者陈某，男，48岁17急危重症的识别和诊疗思维不足之处： 经验不足，首诊未做ECG检查经验教训：1.除典型症状外，更应了解AMI的不典型症状2.年龄45岁的上腹痛患者，尽可能做ECG18急危重症的识别和诊疗思维不足之处

6、：18急危重症的识别和诊疗思维上腹痛，背痛，腹泻、频繁便意 咽喉部疼痛/不适， 牙痛 、下颌角疼痛胸部刺痛/不适/痒感，呼吸困难等面色苍白、倦怠无力、大汗AMI不典型临床表现19急危重症的识别和诊疗思维上腹痛，背痛，腹泻、频繁便意AMI不典型临床表现19急危重症急危重症特点之三病情虽危重，起病多样性（急/不急） 容易漏诊 （1）主动脉夹层可表现为腰痛、少尿 （2）无胸痛的急性心肌梗死被漏诊20急危重症的识别和诊疗思维急危重症特点之三病情虽危重，起病多样性（急/不急）20急危重如何练就火眼金睛？ 在最短时间内 识别 致命性，非致命性？ 轻重? 急缓?21急危重症的识别和诊疗思维如何练就火眼金睛？

7、 在最短时间内 识别 21急危重症的识别和 如：既往体健的中年人，突然出现 少尿/无尿，首诊考虑是什么病？ 1.树立全局观、整体观22急危重症的识别和诊疗思维 1.树立全局观、整体观22急危重症的识别和诊疗思维肾前性：急性左心衰、腹主动脉夹层 肾动脉栓塞肾性：急性肾衰、肾破裂肾后性：泌尿系结石、尿潴留23急危重症的识别和诊疗思维肾前性：急性左心衰、腹主动脉夹层23急危重症的识别和诊疗思维又如：咯血病人 应考虑是哪些病因引起？ 呼吸系；循环系；全身性24急危重症的识别和诊疗思维呼吸系；循环系；全身性24急危重症的识别和诊疗思维2.透过表象，看清深层的疾病本质25急危重症的识别和诊疗思维2.透过表

8、象，看清深层的疾病本质25急危重症的识别和诊疗思维病例四:呼吸困难的原因？ 患者王某，男，32岁，工人 诉“恶心呕吐伴四肢麻木乏力2天”中医院 既往有类似病史，服“咸药水”后好转 查电解质 拟诊“颅内感染” 收入院 26急危重症的识别和诊疗思维病例四:呼吸困难的原因？ 患者王某，男，32岁，工人26急危病例四:呼吸困难的原因？ 入院后，出现呼吸困难! 原因是什么？ 呼衰？ 心衰？ 哮喘？ 27急危重症的识别和诊疗思维病例四:呼吸困难的原因？ 入院后，出现呼吸困难!27急危重电解质 血K 1.8mmol/l,余正常值班医生考虑 颅内感染腰穿检查过程中，心跳停止遂做口对口呼吸，CPR请外院医生行气

9、管插管，最终死亡28急危重症的识别和诊疗思维电解质 血K 1.8mmol/l,余正常28急危重症的识别和教训：不犯低级错误经验缺乏，周期性麻痹 颅内感染缺乏对低钾可致呼吸衰竭的基本认识经验教训：丰富起码的医学常识学会气管插管29急危重症的识别和诊疗思维教训：不犯低级错误经验缺乏，周期性麻痹 颅内感染29急危3.假定重病，举轻若重先排查致命性疾病，后非致命性疾病如突发上腹痛 AMI、重症胰腺炎 主动脉夹层等 而非急性胃肠炎 30急危重症的识别和诊疗思维3.假定重病，举轻若重先排查致命性疾病，后非致命性疾病30降阶梯思维：重 轻 频死性 致命性 非致命性 器官性 功能性31急危重症的识别和诊疗思维

10、降阶梯思维：重 轻 31急危重症的识别和诊疗思维4.效率优先，注重时效!病例五 首选检查？CT？MR？血生化？床边血气分析？心电图？ 32急危重症的识别和诊疗思维4.效率优先，注重时效!病例五 首选检查？32急危重病例五（某国牙科学会会长) 男性，63岁 主诉：头晕半天、晕厥1次 2011-3-5 22:35 甲医院急诊 查体：神情，偶有胡言乱语 Bp164/85mmHg ，心肺 （-） 双侧巴氏征（+）33急危重症的识别和诊疗思维病例五（某国牙科学会会长) 男性，63岁 33急危重症的首选检查？CT？MR？血生化？床边血气分析？心电图？ 34急危重症的识别和诊疗思维首选检查？CT？34急危重

11、症的识别和诊疗思维急危重症的识别和诊疗思维培训课件2011.3.6 头颅CT（-） 36急危重症的识别和诊疗思维2011.3.6 头颅CT（-） 36急危重症的识别和诊疗思教训？启发？效率优先，注重时效! 12小时! 低钠血症!37急危重症的识别和诊疗思维教训？启发？效率优先，注重时效!12小时! 低钠血症!38意识改变/昏迷原因优先做何种检查意识改变中风中毒PaO2 PaCO2血糖Na+ pH 床边血气分析：3分钟！急危重症的识别和诊疗思维38意识改变/昏迷原因优先做何种检查意识改变中风中毒PaO女高中生，17岁，既往体健2008-12-8 15：00急诊 PE:T 37.5 P 156 R

12、 22 Bp 133/68辅检：血常规、血生化、心功酶 EKG：室上速 P 128bpm 心内科建议射频消融可达龙诉：恶心、发热2天，呕吐伴心悸1天39急危重症的识别和诊疗思维女高中生，17岁，既往体健可达龙诉：恶心、发热2天，呕吐伴心实验室结果GLU 17.82 mmol/L (输注GS) Na 132.8 mmol/L K 3.59 mmol/L 心功酶正常 WBC 10.0610*9/L拟诊： 急性胃炎；室上速21：00 收住心内科40急危重症的识别和诊疗思维实验室结果40急危重症的识别和诊疗思维 诊断？ 假定重病原则41急危重症的识别和诊疗思维 诊断？ 假定重12-8 23：00 T

13、35.4 P150 R 25 Bp136/96 GLU 24.19mmol/L Na 125.9mmol/L K 4.19mmol/L 心功酶正常 血气：pH6.8 PCO2 9 mmHg PO2 160mmHg BE 测不出42急危重症的识别和诊疗思维12-8 23：00 42急危重症的识别和诊疗思维 诊断： 糖尿病酮症酸中毒43急危重症的识别和诊疗思维 诊断：43急危重症的识别和诊疗思维经过12小时治疗后 12小时后入ICU后44急危重症的识别和诊疗思维经过12小时治疗后 12小时后入ICU后44急危重症 平均血糖 ? HbA1c: 17.4 1.91* HbA1c 4.36 = 28.9 mmol/L 45急危重症的识别和诊疗思维 平均血糖 ? 45急危重症的识别和诊疗思维经验教训 时效性？ 警惕性？血气分析！ 急诊交接班脱节，造成误判检验结果46急危重症的识别和诊疗思维经验教训 时效性？ 警惕性？46急危重症的识别和诊疗思维读懂家属的“真心”，“顺意”而为知情告知，“白纸黑字、宁重勿轻”假装“死亡证”丢失统一死亡时间,