急性冠脉综合征的急诊处理课件

1、急性冠脉综合征的急诊处理急性冠脉综合征的急诊处理急性冠脉综合征的急诊处理2007年 美国 和 欧洲 分别发表多项关于心血管病的治疗指南：2007年6月European Heart Journal发表 “ ESC 关于NSTE-ACS 的处理指南”2007年8月Circulation刊登 “ ACC /AHA 关于 UA/NSTEMI的处理指南”2007年12月 AHA/ACC 在线发布 “ STEMI的处理指南更新 ” 和 “ PCI 的处理指南更新 ” 关于ACS的新的指南由于本人工作能力和接触项目有限，希望借此机会将自己的体会与大家分享，更希望大家能提出更多更为深刻的意见! 谢谢急性冠脉综

2、合征的急诊处理急性冠脉综合征的急诊处理急性冠脉综合2007年 美国 和 欧洲 分别发表多项关于心血管病的治疗指南：2007年6月European Heart Journal发表 “ ESC 关于NSTE-ACS 的处理指南”2007年8月Circulation刊登 “ ACC /AHA 关于 UA/NSTEMI的处理指南”2007年12月 AHA/ACC 在线发布 “ STEMI的处理指南更新 ” 和 “ PCI 的处理指南更新 ” 关于ACS的新的指南2007年 美国 和 欧洲 分别发表多项关于心血管病的治疗指急性冠脉综合征 (ACS)急性冠脉综合征无 ST抬高ST 抬高不稳定心绞痛急性心肌

3、梗死非 Q波心梗有Q波心梗无 ST 抬高的心梗Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.急性冠脉综合征 (ACS)急性冠脉综合征无 ST抬高ST 抬稳定斑块不稳定斑块破裂斑块Chen L et al. J Am Coll Cardiol 1996;28:597603 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.斑块的类型稳定斑块不稳定斑块破裂斑块Chen L et al. J AACS的病理生理学不同的血栓、不同的临床表现Fuster V et al NEJM 1992

4、;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力 Mural 血栓(UA / NSTEMI)阻塞性血栓( STEMI )斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成ACS的病理生理学不同的血栓、不同的临床表现Fuster Spectrum of Acute Coronary SyndromesStableAnginaUnstableAnginaNon-Q wave MIQ waveMIST Elevation MINon ST Elevation ACSECG - ST CK-MB T

5、roponin CRPECG - ST Cannon CP. 1999Spectrum of Acute Coronary Syn欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义急性心肌梗死定义临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏心肌梗死临床分型(1类)与主要冠脉事件(如斑块破裂)相关的心肌缺血(2类)继发于氧供需失衡(如冠脉痉挛、贫血、低血压)的心肌缺血(3类)具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发ST段抬高或

6、左束支传导阻滞、或经冠脉造影尸解等证实存在冠脉血栓(4a类)接受PCI的、 (4b类)支架血栓形成的 (5类)与CABG相关的心梗 心肌梗死临床分型(1类)与主要冠脉事件(如斑块破裂)相关的心急性心肌梗死诊断心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞 ECG提示病理性Q波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血

7、栓证据 病理发现急性心肌梗死。 急性心肌梗死诊断心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或) 基线cTn水平正常者接受 PCI后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。与PCI与C

8、ABG有关的AMI 基线cTn水平正常者接受 PCI后,如心脏标志 必须至少具备下列3条标准中的2条：（1）缺血性胸痛的临床病史（2）心电图的动态演变（3）心肌坏死的血清心肌标志物 浓度的动态改变AMI的诊断标准 必须至少具备下列3条标准中的2条：（1急性冠脉综合征的急诊处理课件急性冠脉综合征的急诊处理课件急性冠脉综合征的急诊处理课件表1AMI的血清心肌标志物及其检测时间项目肌红心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST蛋白CtnICtnT出现时间（h）122424634612100敏感时间（h）48812812812峰值时间（h）48102410242410242448持续时间（d）0.5151051

9、4342435注：应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST ALT方有意义；CK：肌酸激 酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶血清心肌标志物的测定表1AMI的血清心肌标志物及其检测时间项目肌红心脏肌钙蛋白肌钙蛋白（CTn）：特异性与敏感性最好心肌酶学：假阳性高，CKMB和总CK作为诊断依据时，诊断标准值至少应是正常上限值的2倍肌红蛋白：出现早，但特异性较CTn及CK-MB差，骨骼肌损伤可能影响特异性血清心肌标志物的特异性肌钙蛋白（CTn）：特异性与敏感性最好血清心肌标志物的特异性心电图表现可诊断AMI，在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理如果心电图表现无决定性诊断意义，早

10、期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测AMI。推荐于入院即刻、24小时、69小时、1224小时采血如临床疑有再梗，应连续测定肌红蛋白、CKMB等，以确定再梗的诊断和发生时间紧急处理依据心电图表现可诊断AMI，在血清标志物检测结果报告前即可开始紧ACS的高危病人心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛，规范治疗48小时仍有发作者胸痛持续时间持续胸痛20分钟发作时硝酸甘油缓解情况含硝酸甘油后短期胸痛不缓解发作时的心电图发作时动态性的ST段压低1mmACS的高危病人心绞痛的类型和发作方式ACS的高危病人心脏射血分数40%既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致心绞痛发作时并

11、发心功能不全(新出现的S3、肺部罗音)、二尖瓣返流（新出现的收缩期杂音）或血压下降心脏TnT(TnI)升高ACS的高危病人心脏射血分数75岁)糖尿病CRP等炎性标志物冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变ACS的高危病人其它影响危险分层的因素还有：AMI的院前急救AMI死亡的患者中约50在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常一旦发病立即采取以下急救措施：停止任何主动活动和运动立即舌下含服硝酸甘油片，每5分钟可重复使用若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话AMI的院前急救AMI死亡的患者中约50在发病后1小时内于 力争在1020分钟内完成病史采集、临床检查 和记录18导

12、联心电图以明确诊断 对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠 心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在90分钟 内开始行急诊PCI治疗急诊室处理 力争在1020分钟内完成病史采集、临床检查急诊室处理在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间 在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查缺血性胸痛患者 入院时作常规血液检查 血脂 血糖 凝血时间 电解质鉴别诊断并测基础血清心肌标志物浓度10min内完成评价初始18导联心电图 心电图高度怀疑缺血（ST段

13、下移，T波倒置）入 院开始抗缺血治疗ST段抬高或新发左束支传导阻滞评价溶栓的禁忌症开始再灌注治疗目标：30min内开始溶栓或90min内开始作急诊PTCA 正常或非特 征性心电图有无缺血/梗死证据在急诊科继续观察、评价 和治疗、床旁监测： 血清心肌标志物浓度 考虑做二维超声心动图有入院无出院观察12-24h若出现ST段抬高、 则开始再灌注治疗缺血性胸痛患者 入院时作常规血一、一般治疗 1监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，与时发现 和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。2卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血 流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息1 3天，对病情不稳定及

14、高危患者卧床时间应适当延长3建立静脉通道：保持给药途径畅通一、一般治疗 1监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，与 剧烈胸痛使交感神经过度兴奋，心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，诱发快速性室性心律失常。 吗啡35 mg静注（I,C），必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15 mg。发生STEMI后的7天内使用NSAID将增加死亡、再梗、高血压、心衰和心脏破裂的风险 副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4 mg（最多3次）以拮抗4镇 痛 剧烈胸痛使交感神经过度兴奋，心动过速、血压升高和心肌收缩功 AMI患者初起即使无并发症，也

15、应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧 在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气 5吸氧 AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。 6饮食和通便AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注2448小时，后改用口服硝酸酯制剂阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立

16、即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300 mg 纠正水、电解质与酸碱平衡失调阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品0.51.0 mg静注，必要时35分钟可重复使用，总量 2.5 mg7药物治疗硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24ACS的治疗Adapted from ESC Guidelines for PCI: European Heart Journal 2005, 26, 804-847 直接进入导管室溶拴 3-12 hCABGPCIMTCABG直接 PCIMTPCI缺血症状出现后行PCIMT 冠脉造影MT溶

17、拴后PCI补救 PCI非侵入性负荷试验 成功失败药物治疗 (MT)立即 (2.5h) 或早期 (48h) 冠脉造影患者到达不能实施PCI的医院患者达到可以实施PCI的医院初步计划保守治疗(中危患者)初步计划介入治疗(高危患者)STEMI(症状发作12小时内)NSTE-ACSACS的治疗Adapted from ESC Guideli 不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者的总体缺血时间（自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔，应120min, 最好60min） 1、STEMI患者应在首次医疗接触后的90分钟内接受急诊PCI治疗（I，A）， 2、无条件PCI（无法转诊或转诊后难于90分钟

18、内行急诊PCI），应在到达医院后30分钟内开始溶栓治疗（I，B）二、再灌注治疗 不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者的总适应证：、2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2 mV、肢体导联0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间 12小时，年龄 75岁（ACCAHA指南列为 类适应证）。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100次分钟）患者治疗意义更大。溶栓治疗适应证：、2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.、ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。（ACCAHA指南列为a类适应证）、ST段抬高，发病时

19、间1224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACCAHA指南列为b类适应证）溶栓治疗适应证（续）、ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，、高危心梗，就诊时收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，颅内出血的危险性较大，对这些患者首先应镇痛，将血压降至15090 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术（ACCAHA指南列为b类适应证） 、虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACCA

20、HA指南列为类适应证） 溶栓治疗适应证（续）、高危心梗，就诊时收缩压180 mmHg和（或）舒：既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺 血性脑卒中或脑血管事件。：颅内肿瘤。：近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。：可疑主动脉夹层。：入院时严重且未控制的高血压（ 180110 mmHg） 或慢性严重高血压病史。溶栓治疗禁忌证与注意事项:：既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺溶栓治疗禁：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比 率23），已知有出血倾向。 ：近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性 心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏。：近期（ 3周）外科大手术。

21、：近期（ 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。禁忌证与注意事项:：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比 禁忌证与注：曾使用链激酶（尤其5天2年内使用者） 或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶：妊娠。：活动性消化性溃疡 禁忌证与注意事项:：曾使用链激酶（尤其5天2年内使用者） 禁忌证与注意事项、尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。、链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验与国内的研究，建议150万U于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注

22、射750010000 U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。 使用方法：、尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）: 我国进行的TUCC临床试验证实，应用50 mg rtPA（8 mg静脉注射，42 mg在90 分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，给药前静脉注射肝素5000 U,继之以1000 Uh的速率静脉滴注，以aPTT结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在6080秒方法同上），取得较好疗效，出血需要输血与脑出血发生率与尿激酶无显著差异。、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）:（1）直接PTCA（2）支架植入术（3）斑块消

23、融术（4）激光心肌血运重建术2、介入治疗（1）直接PTCA（2）支架植入术2、介入治疗大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（PTCA）试验提示，急诊PCI能降低AMI病人的病死率，对介入时间延迟的转诊病人，PTCA组死亡率仍然低于溶栓治疗组。此外，几乎所有的急诊PTCA研究均表明，与溶栓治疗相比，PCI能减少冠脉再闭塞的发生。大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（PTCA）试验提示，急诊PCI2005心肺复苏和心血管急救指南在患者被送到急诊室的10分钟内,就应作出病情评价和危险分层为每例患者做出诊断,并提供合适的治疗方案根据指南推荐溶栓评估表和早期介入治疗评估表决定患者是否需接受溶栓治疗或经皮冠状动脉介入(P

24、CI)治疗具备PCI能力的医院,对有心源性休克和充血性心力衰竭的ACS患者,应首选PCI;对于心肌梗死36小时内发生休克者,也首选PCI无PCI设施,对于溶栓治疗后仍有低心排综合征或心肌缺血症状持续存在的患者,则应在30分钟内将其转运至能够进行补救性PCI的医疗单位2005心肺复苏和心血管急救指南在患者被送到急诊室的10补救性PTCA 、对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，改善生存率和心功能。 、建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若血流缓慢，应立即行

25、补救性PCI，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死与血流动力学不稳定的高危患者意义更大。补救性PTCA 、对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前（一）、硝酸甘油： 适应症：使用硝酸酯可轻度降低病死率，对AMI伴再 发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患 者更为适宜 副作用：有头痛和反射性心动过速，严重时可产生 低血压和心动过缓 禁忌证：有低血压（收缩压低于 90 mm Hg）、严 重心动过缓（少于 50次分钟）或心动过速（多于 100次分钟）三、药物治疗（一）、硝酸甘油：三、药物治疗 从10g/min开始 ivgtt，每510 min增加510 g，直

26、至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10 mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30 mmHg为有效治疗剂量 硝酸甘油持续静滴的时限为2448小时，开始24小时一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量用法与用量 从10g/min开始 ivgtt，每510 min增加抗血栓治疗抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA） 磷酸二酯酶抑制剂： 潘生丁ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷（75mg）血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝（血酶）药物间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括LMWHs，如速碧林)直接凝血酶抑制剂：水蛭素与其衍生物因子Xa抑制剂： Arixtra口服

27、抗凝药： 华法林抗血栓治疗抗血小板药物（二）、抗血小板治疗（二）、抗血小板治疗急性冠脉综合征的急诊处理课件COX (环氧合酶)ADP (腺苷二磷酸)TXA2 (血栓素 A2)波立维、抵克力得ASACOXADPADPCGPllb/llla(纤维蛋白原受体)胶原凝血酶TXA2激活TXA2抗血小板药物的作用机制1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209.COX (环氧合酶)波立维、抵克力得ASACOXADPADP抗血小板治疗对血管事件的效果*11. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7

28、186.*血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡类别% 比值下降急性心肌梗死急性脑卒中 先前的心肌梗死 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作其他高度危险冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病(如间歇跛行)栓塞高度危险 (如房颤)其他 (如糖尿病)所有试验 22% 21.00.50.01.52.0对照更好抗血小板更好抗血小板治疗对血管事件的效果*11. Antithrombo急性冠脉综合征的抗血小板治疗（1）阿司匹林新型ADP受体拮抗剂： 波立维（氯吡格雷）GPIIb/IIIa受体拮抗剂（静脉、口服）急性冠脉综合征的抗血小板治疗（1）阿司匹林Effect of ASA in Unstab

29、le AnginaLewis et al, N Engl J Med 1983;309:396-403Theroux et al, N Engl J Med 1988;319:1105-11 Cairns et al, N Engl J Med 1985;313:1369-75 RISC Group, Lancet 1990;336:827-30Death or MIPlaceboASANo ASAASAPlaceboASAPlaceboASAN = 641625279276118121397399* P=0.0005* P=0.008* P=0.012* P0.000110.15.0*12.

30、96.2*11.93.3*6.5*17.1Effect of ASA in Unstable AngiAntithrombotic Trialists Collaboration: 支持低剂量阿司匹林的证据 (75150mg)11. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.ASA dose%比值下降5001500 mg /天160325 mg /天75150 mg /天 75 mg /天任何阿司匹林剂量23% 2(p 0.0001)1.00.50.01.52.0对照更好阿司匹林更好Antithrombotic Tr

31、ialists Coll2007年ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb III如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325 mg (非肠溶) ，长期维持剂量为75100 mgA2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb IIIA患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用2007年ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I 所有接受PCI的STEMI患者，如果没有阿司匹林抵抗、过敏或出血风险增加的情况，应每日口服阿司匹林162325 mg。置入金属裸支架（BMS）后至少1个月，置入雷帕霉素

32、洗脱支架（SES）后至少3个月，置入紫杉醇支架（PES）后至少6个月，此后应长期每日口服阿司匹林75 162 mg如果医生认为患者出血风险较大，可在支架置入后的开始阶段每天口服阿司匹林75 162 mg。 PCI的阿司匹林应用建议所有接受PCI的STEMI患者，如果没有阿司匹林抵抗、过敏或急性冠脉综合征的抗血小板治疗（2）阿司匹林新型ADP受体拮抗剂：氯吡格雷（波立维）GPIIb/IIIa受体拮抗剂（静脉、口服）急性冠脉综合征的抗血小板治疗（2）阿司匹林Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events氯吡格雷

33、应用于不稳定心绞痛患者以预防缺血事件的再发CURE 试验目的观察在包括阿司匹林在内的标准治疗基础上加用波立维（氯吡格雷）治疗UA/NSTEMI的临床疗效与安全性Clopidogrel in Unstable AnginaCURE: 设计1目的: 评价在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上氯吡格雷(300/75 mg) 的早期和长期效果与安全性双盲、随机、前瞻性试验多中心 (28 个国家， 482个中心)12,562例急性冠状动脉综合征病人（非ST段抬高）随访 3个月至1年 主要终点: 第一次出现以下任何一项:心血管死亡心肌梗死脑卒中 (缺血性, 出血性, 或者未定性)1. The CURE Tri

34、al Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502. CURE: 设计1目的: 评价在标准治疗（包括阿司匹林）的基CURE研究设计安慰剂1 片每日一次(6250例患者)9月随访12 月或最后随访3月随访出院随访1 月随访无ST段抬高的急性冠脉综合征RN 12,50028 个国家双盲治疗312个月阿司匹林 75325 mg波立维75 mg每日一次(6250例患者)阿司匹林 75325 mg第一天6月随访波立维 300 mg 负荷剂量R安慰剂负荷剂量R=随机分组 CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:

35、20332041CURE研究设计安慰剂9月随访12 月或最后随访3月随访出Months of Follow-upCumulative Hazard Rates0.00.020.040.060.04036912一年累积的危险性降低： （心血管死亡/心梗/中风）P=0.00005ClopidogrelPlaceboCumulative Hazard Rates0369126303625957785864466047803599364023782414PlacClopNo of Pts11.4%9.3%21%35%RRR20%3d 3 6 9 1230 dMonthsMont

36、hs of Follow-upCumulative CURE主要疗效结果：早期疗效 主要终点 20% RRRp=0.00009n=12,562获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加0123456789101112随访月数复发缺血事件的病例% *01014124862标准治疗波立维 + 标准治疗The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file包括阿斯匹林*心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中RRR20%CURE主要疗效结果：早期疗效 CABG 术前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰剂氯吡格雷RRpCABG前5天内停药或

37、继续用药N = 565N = 519大出血/危及生命出血5.7%8.5%1.500.07CABG前5天以上停药N = 454N = 456大出血/危及生命出血5.3%4.4%0.830.53CABG 术前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰剂氯吡格2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐I IIa IIb III所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACC NSTE-AC

38、S 指南对氯吡格雷的建议I IIa IIb IIIBAA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年A2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐I 2007年ESC NSTE-ACS 指南对中止抗血小板治疗的建议I IIa

39、IIb III不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷） 由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。CABG应提前5天停药。除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/ 植入何种支架、以与计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗）作慎重考量CCC2007年ESC NSTE-ACS 指南对中止抗血小板治疗的2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对支架患者的建议I IIa IIb III置

40、入BMS的患者，阿司匹林162325mg应至少持续1个月，然后维持剂量75162mg. 氯吡格雷75mg/天应至少使用1个月，最好持续1年。所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天应至少持续使用12个月。BB2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对支架患者的 适应症：ST段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；非ST段抬高的AMI，静脉滴注肝素为常规治疗若有体循环血栓形成的倾向，如左室附壁血栓形成房颤或有静脉血栓栓塞史，静脉肝素治疗时间可适当延长或改口服抗凝药物 （三）、抗凝治疗1 、普通肝素 适应症：ST段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；非 普通肝素先快速静脉

41、注射60 U/kg，最多4000 U， 继之开始以12 U/ kgh静脉滴注（最多1000 U /h），将活化部分凝血活酶时间调整并保持至对照的1.52.0倍之间（5070 s） 静脉肝素一般使用时间为4872小时，以后可改用皮下注射7500 U每12小时1次，注射23天用法与用量AMI的抗凝治疗-普通肝素 普通肝素先快速静脉注射60 U/kg，最多4000 U普通肝素(UHF)的局限性由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除，生物利用度差 (除大剂量)不能抑制结合于血栓的凝血酶抗凝效果不确定，剂量响应差有天然抑制剂 (PF4)需 aPTT 监测疗效反跳，停药后缺血事件增加血小板减少症Br

42、aunwald Atlas. Vol VIII Figure 10-18普通肝素(UHF)的局限性由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮使用普通肝素应注意的事项 使用肝素过程中应严密监测凝血酶原时间以调整抗凝水平，并观察有无出血倾向。若凝血酶原时间延长至正常人的23倍或凝血时间大于30秒时应停用肝素，同时备有鱼精蛋白以便抢救。 使用普通肝素应注意的事项 使用肝素过程中应严密监测凝低分子肝素在急性心肌梗塞中的应用低分子量肝素相比普通肝素的优势?低分子肝素在急性心肌梗塞中的应用低分子量肝素相比普通肝素的优1低分子肝素与安慰剂的比较FRISC和FRISC II 两试验设计比较低分子肝素安慰剂急性冠状动脉

43、疾病阿司匹林低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生证 实1低分子肝素与安慰剂的比较FRISC和FRISC II 比2低分子肝素与普通肝素的比较均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生FRIC和FRAXIS两试验是中性结果皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较，在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素ESSENCE、TI MI-11B、FRIC、FRAXIS试验比较低分子肝素普通肝素2低分子肝素与普通肝素的比较均显示皮下enoxaparinLMWH相对于UFH的优势血浆半减期比UFH长，皮下注射给药后的生物利用度比 UFH好 与血浆蛋白和内皮细胞的

44、结合率低，对血小板因子4的 敏感性降低抗凝效应的预测性更好根据体重调整剂量，每日2次或1次皮下注射给药无需监测凝血参数更少血小板减少症的发生节省费用 幅度：34%57% (1)Weitz, N Engl J Med 1997;337:688-98 Hirsh et al, Chest 1998;114:489S-510S LMWH相对于UFH的优势血浆半减期比UFH长，皮下注射给药速避凝：一般 0.4 ml 皮下注射，一天2次，57天后可改为每天1次维持至2周左右，可35天检查APTT或ACT，保持其凝血时间延长至对照的1.52.0倍法安明：5000 u，皮下注射。具体用法同速避凝用法与用量速

45、避凝：一般 0.4 ml 皮下注射，一天2次，57天后可（四）、 受体阻滞剂 （四）、 受体阻滞剂 1受体与心肌重构肾素分泌ATII排出量收缩血流减少 心肌需氧量增加心肌细胞凋亡钙超载 成纤维细胞增生内皮损伤ET其它因素效应蛋白醛固酮1受体与心肌重构肾素分泌ATII排出量收缩血流减少 内皮损急性冠脉综合征的急诊处理课件阻滞剂治疗急性心梗患者减少死亡、再梗死和室颤的发生死亡再梗死室颤和心跳骤停26个随机试验、MIAMI、ISIS-1、COMMIT低风险亚组的荟萃分析COMMIT collaborative group. Early intravenous then oral metoprolol

46、 in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomized placebo controlled trial. Lancet 2005; 366: 162232P=0.0006P=0.002P=0.0002发生率变化（%）-22%-15%-13%-25-20-15-10-50阻滞剂治疗急性心梗患者减少死亡、再梗死和室颤的发生死亡再常用的受体阻滞剂为美托洛尔，剂量为2550 mg，每日2次或3次；比索洛尔，1.255 mg，每日1次。用药需严密观察，使用剂量必须个体化。较急的情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，受体阻滞剂

47、亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为5mg次，间隔5分钟后可再给予12次，继口服剂量维持。 用法与用量常用的受体阻滞剂为美托洛尔，剂量为2550 mg，每日2 适应症：减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩，减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的情况下应与早常规应用。 禁忌证：心率 60次分钟;动脉收缩压 0.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。相对禁忌证为：哮喘病史；周围血管疾病；胰岛素依赖性糖尿病 AMI时受体阻滞剂的应用 适应症：减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩，减少心肌（五）、血管紧张素转换酶抑制剂

48、（ACEI）（五）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）NO 合酶受损 Ang II 致动脉粥样硬化的机制Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM脂质氧化血栓形成炎症增殖纤维化黏附内皮功能紊乱Ang IINO 合酶受损 Ang II 致动脉粥样硬化的机制JacAngII启动动脉粥样硬化的过程AngII启动动脉粥样硬化的过程血管紧张素II在器官损害中的中心作用GFR蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化A II AT1 受体动脉粥样硬化*血管收缩血管肥厚内皮功能障碍左

49、心室肥厚纤维化重构细胞凋亡脑卒中 死亡*Preclinical data.LV = left ventricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular filtration rate.高血压心力衰竭心肌梗死肾衰竭血管紧张素II在器官损害中的中心作用GFRA II ACEIAng II 减少缓激肽增加Ang-(1-7)增加NO 增加ACEI改善内皮功能与抗动脉粥样硬化作用 VSMC 收缩 VSMC 生长 VSMC 移动 血小板聚集 PAI-1 基质 合成 t-PA炎症 单核细胞粘附Adapted from, Dzau VJ. et al.

50、 Drugs. 1994; 47 (suppt 4):1-13ACEIAng II 减少NO 增加ACEI改善内皮功能与急性冠脉综合征的急诊处理课件急性冠脉综合征的急诊处理课件ACEI有效降低心血管死亡、非致死性心梗或中风的危险TrialsPatientsPEACEHOPE TotalAIRETRACESOLVD-PSOLVD-TSAVE 8 290 2.13 9 297 3.95 1 986 22.6 1 749 17.0 4 228 7.4 2 569 13.1 2 231 9.8-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40EUROPA Total 12 218 2.60OR(9

51、5%CI)Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.Annual rates in placebo groupsP0.00010.00070.00680.00280.02520.00090.01680.328ACEI有效降低心血管死亡、非致死性心梗或中风的危险Tria ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。大规模临床随机试验研究己确定AMI早期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血

52、压稳定即可开始使用ACEI。 急性心梗ACEI应用的适应症 急性心梗ACEI应用的适应症AMI急性期动脉收缩压 265mol/L）有双侧肾动脉狭窄病史者；对ACEI制剂过敏者；妊娠、哺乳妇女等。 急性心梗ACEI应用的禁忌证AMI急性期动脉收缩压6 个月稳定 CAD一级预防二级预防Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578581.随访时间: 15.0年; 26.1年; 35.4年. MIRACL:填补治疗空白的研究急性冠脉事件MIRACL4MIRACL: 研究设计 (续)不稳定心绞痛或非Q波MI住院n=3086住院后2496h随机化安慰剂 + 饮食控

53、制 阿托伐他汀 80 mg + 饮食控制16 周在第0、2、6和16周时进行评估Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578581.MIRACL: 研究设计 (续)不稳定心绞痛或n=3086安MIRACL: 主要疗效相对危险 = 0.84p=0.048阿托伐他汀安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间 (周)累计事件发生率 (%)记录第一次事件发生的时间 死亡 (所有原因)非致死 MI复苏成功的心脏驟停心绞痛加重伴有客观的新缺血证据，需要急诊住院17.4%14.8%Data on file, Pfizer Inc.MIRACL:

54、主要疗效相对危险 = 0.84p=0.04MIRACL: 主要终点事件的发生率*p=0.020.250.500.751.001.251.501.752.00阿托伐他汀 较好安慰剂 较好相对危险死亡(所有原因)非致死急性 MI复苏成功的心脏驟停心绞痛加重伴有客观的新缺血证据，需要急诊住院*Data on file, Pfizer Inc.MIRACL: 主要终点事件的发生率*p=0.020.250* 患者可能有一次以上的血管再通术和/或达到一个以上的次要临床终点. p=0.045 与安慰剂相比; p=0.021 与安慰剂相比MIRACL: 次要临床终点发生率安慰剂阿托伐他汀次要终点 n (%)(

55、n=1548)(n=1538)血管重建术* 250(16.1)254(16.5)心导管(介入)143(9.2)150(9.8)搭桥术110(7.1)106(6.9)致命 +非致死卒中24(1.6)12(0.8)非致死卒中22(1.4)9(0.6)新发或加重的 CHF43(2.8)40(2.6)心绞痛加重不伴有客观的新缺血证据106(6.8)91(5.9)* 患者可能有一次以上的血管再通术和/或达到一个以上的次要临MIRACL: 结论用阿托伐他汀早期、快速、积极降胆固醇治疗可以降低不稳定心绞痛和非Q波急性心梗病人的早期再发性缺血事件Data on file, Pfizer Inc.MIRACL:

56、 结论用阿托伐他汀早期、快速、积极降胆固醇治疗PRavastatinOratorVastatinEvaluation and InfectionTherapy (TIMI 22)普伐他汀或阿托伐他汀疗效评估与抗炎治疗TIMI 22)(PRavastatinOratorVastatinEvaluPROVE IT试验设计ACS稳定后10天内患者（N=4162），TC 240mg/dl22因子随机化 N=4000普伐他汀每日40mg阿托伐他汀每日80mg155天后随访调查加替沙星400mg/天10天/月 加替沙星400mg/天10天/月安慰剂 安慰剂ASA+标准治疗第30天随访调查，其后每四个月随访

57、调查，平均随访两年，最少18个月主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1.PROVE IT试验设计ACS稳定后10天内患者（N=416PROVE IT研究结果LDL-C（mg/dl）随访时间120100806040200基线30天4个月8个月16个月研究结束阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂)强化降脂组:阿托伐他汀20mg入选患者：ACS患者PCI后70患者6个月IVUS 主要终点:通过IVUS测定病变血管

58、 非PCI部位斑块体积变化的百分数IVUSOkazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68ESTABLISH试验设计常规治疗组:降脂饮食为主强化降脂组血脂变化P0.0001P0.0001Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-686个月间平均百分比改变阿托伐他汀组对照组血脂变化P0.0001P0.0001Okazaki S,对照降脂饮食组的典型IVUS影像基线7.66.294.86个月后9.03.999.4对照降脂饮食组的典型IVUS影像基线6个月后阿托伐他汀20mg组的典型IVUS影像基线

59、8.610.084.16个月后6.410.560.9阿托伐他汀20mg组的典型IVUS影像基线6个月后总结 ACS患者接受阿托伐他汀强化降脂治疗，可以延缓、阻断甚至逆转动脉硬化的生物学进程，预防事件的发生，改善预后ACS和介入术后的患者作为极高危病人，应尽早开始强化降脂治疗 ACS和介入术后的患者作为极高危病人，LDL-C应降至 70mg/dL (1.80mmol/L) 总结 ACS患者接受阿托伐他汀强化降脂治疗，可以延缓、阻断何为“强化降脂” 高危患者LDL-C降至100 mg/dl 极高危患者LDL-C降至70 mg/dl 高危或极高危患者LDL-C水平 降低40%以上何为“强化降脂” 高

60、危患者LDL-C降至100 mg/dl（六）、钙拮抗剂 适应症：钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。临床试验研究显示：无论是AMI早期或晚期、Q波或非Q波心肌梗死、是否合用受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，对部分患者甚至有害建议：在AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物（六）、钙拮抗剂 适应症：钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用ACTION试验控释硝苯地平治疗冠心病结果研究Poole-WilsonACTION 研究者 Published online August 31, 2004 ACTION试验控释硝苯地平治疗冠心病结果研究Poole-012345678910