肾科指南巡讲课件

1、解读高血压最新指南，优化选择CKD降压药物目 录 慢性肾病是心血管疾病的高危控制慢性肾病进展的首要危险因素合理选择慢性肾病的降压药物我国慢性肾病患病率高北京慢性肾病患病率*达13.0%台湾慢性肾病患病率#达9.83%*，成年人患病率#，所有人群Am J Kidney Dis 49:46-55.Am J Kidney Dis 51:373-384慢性肾病，一个全球性的挑战美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国 ，挪威的CKD患病率%Lancet 2010; 375: 1296309eGFR与冠心病风险成反比BMJ 2010;341:c4986发表于BMJ的一项研究，针对患者是否合并肾病，分析GFR

2、与冠心病和非心血管死亡的关系荟萃分析显示：CKD患者eGFR与卒中风险成反比2010年发表在BMJ的一项荟萃分析显示（涵盖了中国人群）： eGFR降低（60ml/min/1.73 m2 ) ，卒中风险显著增加BMJ 2010;341:c4249与eGFR相比，蛋白尿是心血管预后的更显著指标Lancet 2010; 375: 207381GFR与全因死亡GFR与心血管死亡蛋白尿与全因死亡蛋白尿与心血管死亡一项涵盖了105872例患者（ACR*检测蛋白尿）和1128310例患者（试纸检测蛋白尿）的荟萃分析，分析蛋白尿、eGFR与预后的关系*ACR：白蛋白肌酐比值2010中国高血压指南推荐eGFR、

3、蛋白尿作为CKD和心血管预后指标微量白蛋白尿已被证实是心血管事件的独立预测因素。eGFR降低与心血管事件之间存在着强相关性。CKD是心血管疾病的高危人群基于大量的证据，NKF和AHA发表声明，强调CKD患者是心血管疾病风险最高的人群。有专家建议将CKD列为冠心病等危症。Circulation 2003;108;2154-2169Am J Kidney Dis 49:37-45.American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 8-11目 录明确肾脏功能受损的最佳监测指标控制慢性肾病进展的首要危险因素合理选

4、择慢性肾病的降压药物高血压肾病进展的首要危险因素K/DOQI.American Journal of Kidney Diease.2004;43(5suppl1):S1-290 肾损害GFR下降肾衰竭蛋白尿高血压高血压蛋白尿其他其他慢性肾病患者多合并高血压总共1921例患者，分析不同类型肾病患者合并高血压的情况，高血压定义为大于140/90mmHgNatalia Ridao,et al. Nephrol Dial Transplant(2001)16【suppl】:70-73高血压患病率%心肾损伤防治关键共同危险因素管理管理高血压是防治心肾损伤的关键慢性肾病心血管风险JNC72007ESC/E

5、SH高血压指南慢性肾病患者血压应130/80mmHgK/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南三大指南均要求严格控制血压降低心血管风险和保护肾脏的关键在于降压达标全球肾脏病预后组织（KDIGO）将于近期推出血压管理新指南该指南结合近期大型研究，推荐CKD患者血压控制140/90mmHg，尿蛋白阳性时，建议可将血压控制130/80mmHg。高血压治疗的核心是减少心脑血管事件和死亡治疗高血压的主要目的是最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。干预所有其它的可逆性心血管危险因素并适当处理同时存在的各种临床情况纠正不良的生活方式 2010版中国高血压防治指南高血压伴慢性肾脏病的降压治疗高血压患

6、者如出现肾功能损害的早期表现，如微量白蛋白尿或肌酐水平轻度升高，应积极控制血压，在患者能够耐受下，可将血压降至130/80mHg，必要时可联合应用2-3种降压药物。严格控制高血压是延缓肾脏病变的进展、预防心血管事件发生风险的关键。目标血压可控制在13080mmHg以下。高血压所致肾脏损害的降压治疗2010版中国高血压防治指南 2010版中国高血压防治指南降压治疗延缓肾功能恶化，预防心血管事件推荐ESRD患者的降压治疗目标2010版中国高血压防治指南 未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。ESRD患者的降压推荐 2010版中国高血压防治指南对肾脏

7、透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。目 录明确肾脏功能受损的最佳监测指标控制慢性肾病进展的首要危险因素合理选择慢性肾病的降压药物降压药物应用的基本原则 2010版中国高血压防治指南基本原则低剂量长效制剂联合用药个体化ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB European Heart Journal (2007) 28, 14621536.CCB在联合治疗中不可或缺ACE抑制剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 ARB 2009 reappraised of 2007 ESC/ESH guideline2

8、009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline长效CCB拜新同在肾病高血压治疗有何优势？拜新同138 mmHg82 mmHg180160140120100806002481218367087（mmHg）第1年周收缩压舒张压173 mmHg99 mmHg第2年第3年拜新同利尿剂联合用药WHO/ISH推荐的目标收缩压WHO/ISH推荐的目标舒张压INSIGHT研究长期诊所血压随访拜新同治疗早期达标，长期持久达标治疗8周，SBP达标 第4年Lancet 2000; 356:366NICE试验：拜新同联合ARB Vs ARB单药加量联合治疗方案更有效提高血压达标率J

9、 hypertens. 2005; 23: 445-453.ADVANCE-Combi试验：硝苯地平控释片联合治疗组血压达标率优于氨氯地平组提高舒张压达标率76.850.2提高收缩压达标率43.9提高整体达标率组间比较P值均0.001硝苯地平控释片联合治疗组氨氯地平联合治疗组Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.69.848.575.150.061.234.6拜新同利尿剂联合用药基线期第1年75706560P 0.05第2年第3年最后一次随访肾小球滤过率(ml/min)INSIGHT研究：拜新同有效改

10、善GFR，保护肾功能Kidney International, Vol. 62, Supplement 82 (2002), pp. S32S35长效硝苯地平减少蛋白尿与ACEI相当250200150100500尿蛋白(mg/24h)治疗前 治疗后37%*治疗前 治疗后37%*长效硝苯地平ACEICardiology. 1997;88 Suppl 13:38-42J-MIND 试验NICE-Combi：硝苯地平控释片ARB组比ARB加量更有效降低 UAE7525中位数P0.05P0.05NSNS8周16周 ARB加量 （n=52）拜新同联合ARB（n=49）61.940.567.662.305

11、0100150200UAE（ mg/g Cr）UAE：尿白蛋白排泄率J hypertens. 2005; 23: 445-453.INSIGHT试验拜新同使心脑血管事件下降50%3417010203050%预期心脑血管事件拜新同治疗组的心脑血管事件心脑血管事件 (例数/1000人年)Brown MJ, et al. Lancet 2000, 356(9227):366-372拜新同是唯一拥有减少冠心病卒中证据CCB283322显著减少致残性卒中显著减少任何卒中/TIA明显减少致残性卒中冠心病冠心病伴高血压 J Hypertens. 2007;25:1711-8.12010080604020 0卒中/TIA新发心衰56 97 21 4