中医内科学呼衰课件

1、急性呼吸功能衰竭10/3/20221医学急性呼吸功能衰竭10/2/20221医学 概述1、定义由于突发原因导致肺呼吸功能衰竭： 呼吸功能损害 缺O2或伴CO2潴留 - 机体发生一系列生理功能紊乱及代谢障碍 临床上以低氧血症，及其所致的多脏器 功能紊乱为主要改变。10/3/20222医学 动脉血气分析有确立诊断意义： PaO2 50mmHg） （通气衰竭） 10/3/20223医学动脉血气分析有确立诊断意义：10/2/20223医学2、急性呼吸衰竭有别于慢性呼吸衰竭： 多数肺无基础病变 短时间内发生 机体不能代偿 易发生脑、心、肝、肾重要脏器损害3、中医属“喘证”范围。10/3/20224医学2

2、、急性呼吸衰竭有别于慢性呼吸衰竭：10/2/20224医学病因病理一、发病因素1、 神经肌肉系统疾患 呼吸中枢损害： 脑血管意外、脑炎、颅脑外伤、镇静剂 神经传导病变： 脊灰炎、多发性神经根炎、毒蛇咬伤、肌松剂 呼吸肌肉无力（膈肌、肋间肌）： 重症肌无力危象、周期性麻痹、重症哮喘、COPD急发 均属泵衰竭（呼吸驱动减弱） 10/3/20225医学病因病理10/2/20225医学2、 胸廓病变 胸壁外伤 胸廓严重畸形 广泛胸膜粘连 大量气胸、血胸和胸腔积液 引起胸廓（肋间肌）活动限制 仍属泵衰竭10/3/20226医学2、 胸廓病变10/2/20226医学3、 气道阻塞 上气道阻塞 急性会厌脓肿

3、、喉头水肿 主气道分泌物堵塞 痰堵、血块 主气道异物、肿瘤 支气管严重痉挛 重症哮喘 引起通气不足（阻塞性）10/3/20227医学3、 气道阻塞10/2/20227医学4、 肺本身病变 肺组织病变: 重症肺炎、 肺水肿（心性、ARDS） 慢性阻塞性肺病（COPD） 弥漫性肺间质纤维化 肺血管病变： 如肺栓塞 通气血流比例失调，或肺内分流增加 多数导致氧合障碍（COPD除外）10/3/20228医学4、 肺本身病变10/2/20228医学二、发病机理1、缺O2、CO2潴留的产生机理 肺呼吸功能气体交换 意义：吸入O2，排出CO2 包括两个过程： 通气 肺泡外界（大气） 换气（氧合） 肺泡血流

4、10/3/20229医学二、发病机理10/2/20229医学 通气功能正常有赖于： 气道通畅 肺泡弹性好 呼吸泵驱动正常 有效的氧合必须： 肺通气 /血流比例协调 弥散功能正常 10/3/202210医学 通气功能正常有赖于： 概述 肺泡通气不足 （肺泡通气 = 分钟通气量 - 生理死腔） 分钟通气量= 潮气量(TV) 呼吸频率(R) PaCO2 = 0.863 机体分钟CO2产量/肺泡通气量 PaCO2是反映通气功能的重要指标10/3/202211医学概述肺泡通气不足10/2/202211医学通气/血流（V/Q）比例失调 正常：肺泡通气量4L/min 灌注肺泡周围血流5L/min 总体V/Q

5、=0.8 比例协调有效换气 比例失调 V/Q0.8，即血流灌注 没有相应血流进行气体交换 V/Q0.8，即肺泡通气 部分血流得不到O2 均导致低氧血症10/3/202212医学通气/血流（V/Q）比例失调10/2/202212医学肺内分流增加 正常分流: 解剖分流 生理分流（静-动脉分流） 是指流经肺泡的血流不能动脉化, 即有血流通过而肺泡无通气。 10/3/202213医学 10/2/2022 正常状况： 正常状况： 吸入气体肺内不均匀分布 V/Q就每一个肺泡 肺内血流分布又不均匀 是不均衡，有： V/Q = 0.8 V/Q 0.8 有通气无血流 （肺泡死腔） 通过生理调节 总体 V/Q 0

6、.8 有血流无通气 V/Q为0.8 （生理分流） 10/3/202214医学 正常状况： 正常状况：异常严重肺炎 肺内分流 灌注于肺泡周围血流 ARDS 接触气体机会 难以纠正低氧血症 10/3/202215医学10/2/202215医学弥散功能障碍 肺泡上皮 肺泡-Cap膜又称“弥散膜” 基底膜 Cap内皮 主要影响O2弥散（氧合） 异常 弥散膜增厚 O2弥散过程受阻 低氧血症 弥散总面积 O2弥散量 10/3/202216医学弥散功能障碍 10/2/202216医学2、缺O2、CO2潴留对机体的影响 缺O2的危害比 CO2潴留严重 缺O2的损害可累及多系统、多脏器 （以脑、心最为敏感） 缺

7、O2的损害程度，取决于： 严重程度、发生速度与持续时间 PaO2 80mmHg 老年正常低限 PaO2 40mmHg 生命极限 （氧向组织弥散） PaO2 30mmHg 氧代谢障碍 （重要脏器损害） 10/3/202217医学2、缺O2、CO2潴留对机体的影响10/2/202217医学缺氧的损害 中枢NS： 短暂缺O2 脑Cap通透性 脑水肿 停氧4-5分钟 -脑组织不可逆损伤 症状表现 烦躁、头痛失眠、精神错乱 严重缺O2：昏迷、意识障碍10/3/202218医学缺氧的损害10/2/202218医学心血管系： 早期缺O2：HR 严重缺O2：不可逆心肌损伤 传导系统高度不稳定心律紊乱 心肌纤维

8、化HR持续增快 肺血管： 肺A（小A、微小A）收缩肺血管阻力 肺动脉高压 10/3/202219医学心血管系：10/2/202219医学呼吸系统： 对缺O2的敏感性较差 PaO2降至60mmHg或FiO2 16% - 肺通气开始增加 如严重缺O2 通气 （呼吸迫促）10/3/202220医学10/2/202220医学消化系统： 胃肠道（粘膜糜烂）： 腹胀，溃疡与出血 肝细胞（水肿、变性、坏死）肾脏损害： 尿液改变细胞代谢： 严重缺O2 乳酸堆积（代酸） 产能不足10/3/202221医学消化系统：10/2/202221医学CO2潴留的影响 中枢NS： 脑血管扩张-脑血流： 头痛、颅内高压 中枢

9、麻醉作用-意识障碍 外周血管扩张: 头痛、颅内高压、皮肤发红、多汗 呼吸系：兴奋呼吸中枢-通气 主要损害-酸碱平衡失调10/3/202222医学CO2潴留的影响10/2/202222医学酸碱平衡的调节 HCO-3/H2CO3 是机体内环境的主要缓冲系统 CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO-3 可知CO2潴留对酸碱平衡影响大 10/3/202223医学酸碱平衡的调节10/2/202223医学酸碱调节的PH公式： PH值=PK + Log HCO-3/0.03 PaCO2 HCO-3主要由肾（代谢）调节 时间较慢（3-5天） PaCO2靠肺（呼吸）调节 时间较快（数小时） 肺肾协调，

10、动态平衡 维持PH值正常 10/3/202224医学酸碱调节的PH公式：10/2/202224医学酸碱平衡失调及电解质紊乱 CO2潴留 呼吸性酸中毒 细胞内酸中毒 高钾血症 低氯血症（慢性呼衰） 10/3/202225医学10/2/202225医学诊 断一、诊断标准 PaO2 50mmHg10/3/202226医学10/2/202226医学 二、诊断思维1、 1、诊断依据 病史（原发病）+临床表现+血气分析2、2、警惕早期呼衰表现 中枢NS、心血管系最敏感，首发症状： 烦躁、头痛、精神错乱、心动过速3、3、注意与急性心衰鉴别4、4、明确呼衰类型- 型（氧合）/型（通气） 急性/慢性急发/慢性5

11、、5、寻找呼衰的病因及发生机制- 引起呼衰的基础病变（病因诊断）10/3/202227医学 二、诊断思维10/2/202227医学治 疗一、原则： 畅通气道 氧疗 改善氧合功能/增加肺泡通气 （ 属于呼吸支持治疗） 基础病变的治疗 细致监护、防治并发症 强调综合治疗 中西医并重，可提高疗效 10/3/202228医学治 疗10/2/202228医学二、治疗措施1、畅通气道（1）吸痰 导管吸痰（经鼻深入喉头） 纤支镜吸痰（进入气管、支气管）（2）排痰 体位引流与排痰（3）化痰 补液与气道湿化 化痰药的使用（4）解痉平喘（辅助治疗） 可选用茶碱、皮质激素、2激动剂10/3/202229医学二、治疗

12、措施10/2/202229医学（5）建立人工气道 A、气管插管 经鼻插管 经口插管（急救） 解除上气道堵塞 有效清除分泌物 便于机械通气 B、气管切开 慎重考虑10/3/202230医学（5）建立人工气道10/2/202230医学2、氧疗原则：选择适当FiO2 提高PaO2 至60mmHg以上 型呼吸衰竭：短期高浓度 ( FiO2 0.5-0.8 ) 型呼吸衰竭:控制性低浓度 ( FiO2 0.24-0.3) 方法：鼻导管给氧（难达到较高浓度） 面罩给氧（FiO2可达0.4以上） 10/3/202231医学2、氧疗10/2/202231医学3、改善氧合功能/增加肺泡通气 （1）畅通气道、氧疗等

13、措施 （2）呼吸兴奋剂 气道通畅的前提下，短暂使用 多用于型呼衰，中枢抑制状态 （3）机械通气的模式与参数设定 10/3/202232医学3、改善氧合功能/增加肺泡通气10/2/202 有关机械通气 应用指征： 基本依据 临床参考依据 如具备指征，应把握时机 10/3/202233医学 10/2/202233医学 三、中医药疗法 四、积极处理各种并发症 五、基础病变的治疗 10/3/202234医学 三、中医药疗法10/2/202234医学 中医药疗法 一、辨证论治要点1、1、病因的认识 （1）温热邪毒侵袭，热毒内攻 炼津成痰，阻遏肺气喘 热入心营，扰乱神明昏 热结阳明，腑气不通秘 （2）跌扑

14、外伤，气血受损 败血冲心，上搏于肺喘 （3）痰浊/寒饮阻肺 （4）脏气虚衰10/3/202235医学 中医药疗法1、2、辨证的纲要 虚实夹杂 偏于实或偏于虚： 邪实：热毒、瘀血、痰浊 正虚：脏气虚损、衰竭 （气、血、阴、阳）2 3、变证 累及心阳 - 喘脱、厥脱 10/3/202236医学1、2、辨证的纲要10/2/202236医学二、治疗大法 邪实为主祛邪肃肺： 清热解毒（化痰） 通腑泻下（祛瘀） 涤痰化浊（温化） 因虚所致培补摄纳 （脾肾为本） 10/3/202237医学二、治疗大法10/2/202237医学1、三、应急药物 （汤药与剂型） 1、清热解毒： 清开灵注射液 双黄连注射液 穿琥宁注射液 鱼腥草注射液10/3/202238医学1、三、应急药物10/2/202238医学 2、化痰开窍 安宫牛黄丸 至宝丹 醒脑静注射液 香丹注射液 3、厥脱救治 独参汤、参附汤 丽参注射液 参麦注射液 参附注射液 10/3/202239医学 2、化痰开窍10/2/202239医学 四、中西并重，突出特色 把握中西医结合的时机 中药汤剂的优势与给药方法 中医药辨证规律的摸索与实践10/3/202240医学 四、中西并重，突出特色10/2/202240医学41写在最后成功的基础在于好的学习习惯The foundation of succes