中医伤寒论医学知识专题讲座培训课件

1、学习要点掌握伤寒流行特点、发病机制与病理解剖、典型伤寒的临床表现、实验室检查、诊断、治疗。熟悉伤寒的并发症及鉴别诊断。了解伤寒的病原学及预防。学习要点掌握伤寒流行特点、发病机制与病理解剖、典型伤寒的临床案例患者，男，36岁。因“发热7天”于2005年6月30日入院。患者于2005年6月23日开始出现发热，体温高达39，为持续性发热，无胃寒，曾在诊所按“感冒”用头孢氨苄诊疗2天，症状未见好转，体温高至40，来我院就诊收入院诊疗。体格检查：T39.4，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄染，腹部可见2个淡红色斑疹，直径约3mm，压之褪色，无瘙痒。心肺

2、未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。实验室检查：血常规：WBC 6.9109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性细胞计数为0.005109/L；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。案例患者，男，36岁。因“发热7天”于2005年6月30日入问题该患者最可能的诊断是什么？该患者确定诊断需哪些辅助检查？该患者可能会发生哪些主要并发症？问题伤寒 是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病主要病变部位 回肠末段集合和孤立淋巴结主要病理变化 全身单核-吞噬细胞系统增生性反应临床特征

3、持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾 肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少。主要并发症 肠出血 肠穿孔概述伤寒 是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病概述沙门氏菌属D群G-短杆状，23 m 0.61m有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢为需氧及兼性厌氧菌在含胆汁的培养基上生长良好主要致病因素为内毒素 病原学伤寒杆菌Salmonella typhi鞭毛抗原（H）菌体抗原（O）表面抗原（Vi）.外界抵抗力较强：耐寒冷：水、食物中存活23w、粪便中12M、牛奶中可生长繁殖；-20长期保存。对光、热、干燥、一般消毒剂敏感：日照数小时、6015或100立即死亡。饮水余氯0.20.4mg/L迅速死亡。沙门氏菌属D群病原学伤寒杆菌

4、鞭毛抗原（H）菌体抗原（O）表面流行病学病人（全程均有、2-3周最强）带菌者：潜伏期、恢复期、慢性带菌者（排菌3个月 、数年或终生） 传染源传播途径易感人群粪-口途径（主要）尿-口途径（罕见）水和食物污染-暴发流行日常接触散发流行普遍易感 病后有持久免疫力 终年均有，夏秋季多见 遍布于全世界，以亚热带和热带地区多见 儿童及青壮年多见 流行病学病人（全程均有、2-3周最强）传染源传播途径易感人群中医伤寒论医学知识专题讲座培训课件发病机制胃小肠肠道淋巴组织肠系膜淋巴结血循环血循环伤寒杆菌肝脾胆囊骨髓肾等单核巨噬细胞系统组织吞噬繁殖原发性菌血症 第二次菌血症（第1-2周）大部分被消灭H+OH-胸导管

5、潜伏期内毒素及内源性致热原 （IL-1、TNF等）临床症状由粪便排出使已致敏的肠道淋巴组织产生严重的炎症反应- 溃疡小部分肠黏膜由尿液排出口随胆汁排泄（第2-3周）髓样肿胀发病机制胃小肠肠道淋巴组织肠系膜淋巴结血循环血循环伤寒杆菌肝基本病理特征是全身单核-吞噬细胞系统增生性反应以回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡最明显。病理解剖病理过程髓样肿胀期 坏死期 溃疡期 愈合期基本病理特征是全身单核-吞噬细胞系统增生性反应病理解剖病理过中医伤寒论医学知识专题讲座培训课件潜伏期 360d 一般1014d。临床分型 临床表现轻型典型（普通型）迁延型逍遥型暴发型临床分期初期 极期 缓解期 恢复期临床表现并发症

6、肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒综合征等潜伏期 360d 一般1014d。临床表现轻型临床分典型病例临床分期：一 初期：病程第1周。起病缓慢，首发症状为发热，呈梯形上升。二 极期：病程第2-3周三 缓解期：病程第3-4周四 恢复期：病程第5周临床表现持续高热消化道症状神经系统特殊中毒症状相对缓脉玫瑰疹肝脾肿大典型病例临床分期：一 初期：病程第1周。起病缓慢，首发症状为中医伤寒论医学知识专题讲座培训课件玫 瑰 疹玫 瑰 疹中医伤寒论医学知识专题讲座培训课件 全身毒血症状轻；病程短，12周恢复； 症状不典型，易于误诊、漏诊。 见于病前曾作伤寒菌苗注射； 病初应用过有效抗生素； 年

7、幼儿童稍多见。临床表现轻型 全身毒血症状轻；病程短，12周恢复；临床表现轻型 起病急； 毒血症状重：高热或体温不升。 并发症多而重：中毒性休克、中毒性脑病、中毒性 心肌炎、 DIC； 皮疹显著 病死率高 暴发型临床表现 起病急；暴发型临床表现毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊临床表现逍遥型迁延型病程迁延5周数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿大显著。多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊临床表现逍遥型迁 年龄越小越不典型；年长儿病情轻、病程短； 急性起病，弛张热多见；婴幼儿惊厥、脉速； 胃肠道症状突出；婴幼儿呕吐、腹泻； 肝脾肿大明显；玫瑰

8、疹和相对缓脉少见； 容易并发支气管肺炎；肠穿孔、肠出血少见； 外周血白细胞计数一般不少、甚或增多；肥达反应多阴性。 病情轻、病程短、病死率低。临床表现小儿伤寒 年龄越小越不典型；年长儿病情轻、病程短；临床表现小儿伤寒 体温多不高，热程较长，热型不规则； 症状多不典型；虚弱现象明显； 胃肠功能紊乱突出； 易并发支气管炎和心功能不全； 恢复慢、病情迁延； 病死率高。临床表现老年伤寒 体温多不高，热程较长，热型不规则；临床表现老年伤寒 复发：热退后13周，体温再度升高，血培养阳性，称为复发；与疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统的病菌大量繁殖、再次侵入血流有关。 再燃：病后13周体温开始下降尚未正常，

9、再度升高，持续57天，血培养阳性，机制与复发相似。临床表现复发与再燃临床表现复发与再燃 肠出血：为常见并发症,多见于第2-3周（2%8%） 肠穿孔：为最严重并发症，第24W多见（3%4%） 中毒性肝炎：第13周 中毒性心肌炎：第23周 支气管炎及肺炎：多为继发感染 溶血尿毒综合征：第13周。贫血、黄疸、肾衰。 其他：中毒性脑病、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂 肾炎、血栓性静脉炎等。并 发 症临床表现 肠出血：为常见并发症,多见于第2-3周（2%8%）并 发起病较急者多 缓慢起病者少肝肿大者多 脾肿大者少弛张热、不规则热者多 稽留热者少消化、神经症状多 相对缓脉、玫瑰疹少并发症多 伤寒面容者少 肥达反

10、应假阳性、假阴性多 细菌培养阳性率少耐药、多重耐药者多 WBC、 EC下降少临床表现近年来伤寒的临床变异特点轻症化、不典型化起病较急者多 缓慢起病实验室检查：（一）血象：白细胞数减少、 中性粒细胞减少 嗜酸性粒细胞减少 或消失， EC(嗜酸球计数） 02% EC （对诊断及估计病情 发展有一定意义）实验室检查：（二）伤寒杆菌培养： *1、血培养：病程第12周阳性 率最高8090% *2、骨髓培养：较血培养阳性率 高，达90% 3、粪便培养：第34周阳性率 最高达80% 4、尿培养：34周达25%（+） 5、十二指肠引流胆汁培养： 6、玫瑰疹刮取物培养：（二）伤寒杆菌培养：（三）肥达反应：伤寒血

11、清凝集反应 病后1周 左右出现抗体，34 周阳性率70% 对伤寒有辅助诊断价值，不是 确诊依据 1、有诊断意义的效价： O凝集价在1：80或以上 H凝集价在1：160或以上（三）肥达反应：伤寒血清凝集反应 2、区别伤寒或副伤寒甲、乙： 在O抗体升高的同时，视H、A、B 哪一种抗体效价增高就是该种疾患。3、只有O抗体升高而H抗体不高： 可能是感染早期4、只有H抗体升高而O抗体不高： 可能不久前患过伤寒或作伤寒菌苗 预防接种；其他发热性疾患所致的 非特异性回忆反应。 2、区别伤寒或副伤寒甲、乙： 5、少数病人抗体效价低或阴性：早期使用有效药物；患者免疫功能低。6、假阳性问题：其他沙门氏菌感染的交叉

12、反应；少数其他病：急性血吸虫病、免疫性疾病等。中医伤寒论医学知识专题讲座培训课件 Vi抗体测定对发现伤寒带菌者有价值：1、效价1：32以上2、10%带菌者（）3、预防接种后可能出现假（+）（四）其他检查： 免疫学诊断方法、分子生物学 技术用DNA探针或PCR技术检测 伤寒杆菌 案例 入院化验肥达反应：O抗体凝集效价1：160， H抗体凝集效价1：320.案例 入院化验 TO TH PA PB PC 临 床 意 义 1:80 1:160 1:160 1:160 1:160 正常 沙门氏菌属感染、伤寒早期 伤寒患者 副伤寒甲患者 副伤寒乙患者 副伤寒丙患者 半年内进行过预防接种 半年前进行过预防接

13、种 回忆反应(伤寒)、不久前患过伤寒 假阴性(全身情况较差、免疫 功能低下或免疫球蛋白缺乏) 1:160 1:80 可能为伤寒早期，需作动态观察肥达反应判定举例实验室检查 TO TH PA 流行病学资料：接触史、接种史、既往史、地区性、季节性等 临床表现：症状体征 实验室检查： 常规（血、尿、便、生化） 病原学检查：细菌培养（确诊依据）、 分子生物学 血清学检查：肥达反应等 诊 断 诊 断卫生部1990年伤寒副伤寒的诊断标准一、疑似病例：伤寒流行地区持续发热1W以上二、确诊病例：排除其他原因引起的持续性高热、畏寒、精神萎靡、无欲、头痛、食欲不振、腹胀、玫瑰疹、脾大相对缓脉；末梢血WBC、EC减

14、少；血、骨髓、尿、粪便培养分离到伤寒、副伤寒杆菌；4. TO在1：80以上、TH在1：160以上，“A”、“B” 、“C”凝集效价在1：160以上；急性期和恢复期血清抗体4倍以上增长。临床诊断：疑似病例加1、2项；实验诊断：疑似病例加3、4项。诊 断卫生部1990年伤寒副伤寒的诊断标准诊 断案例患者，男，36岁。因“发热7天”于2005年6月30日入院。患者于2005年6月23日开始出现发热，体温高达39，为持续性发热，无胃寒，曾在诊所按“感冒”用头孢氨苄诊疗2天，症状未见好转，体温高至40，来我院就诊收入院诊疗。体格检查：T39.4，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清

15、楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄染，腹部可见2个淡红色斑疹，直径约3mm，压之褪色，无瘙痒。心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。实验室检查：血常规：WBC 6.9109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性细胞计数为0.005109/L；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。案例患者，男，36岁。因“发热7天”于2005年6月30日入入院化验肥达反应，O抗体凝集效价1：160，H抗体凝集效价1：320.入院化验肥达反应，O抗体凝集效价1：160，H抗体凝集效价1问题该患

16、者最可能的诊断是什么？该患者确定诊断需哪些辅助检查？该患者可能会发生哪些主要并发症？问题案例最后诊断：1、伤寒；2、中毒性肝炎。诊断依据：1、在伤寒流行地区及季节； 2、发热超过一周；3、有中毒症状相对缓脉、玫瑰疹、肝肿大、嗜酸性细胞减少（0.005109/L）；4、肥达反应：O抗体凝集效价1：160，H抗体凝集效价1：320.案例最后诊断：1、伤寒；2、中毒性肝炎。 上呼吸道感染： 病毒性肝炎 斑疹伤寒 疟疾 钩端螺旋体病： 粟粒性结核： 革兰阴性杆菌败血症： 恶组：鉴别诊断 上呼吸道感染：鉴别诊断 伤寒性肝炎 病毒性肝炎季节性 夏秋季 甲肝秋冬、戊肝雨后、余无季节性接触史 伤寒患者带菌者

17、肝炎接触史、血制品、不洁注射史相对缓脉 常有 无，淤胆性可有缓脉 热程 4W左右 1W以内黄疸 高热极期 甲戊热退后，其余不定血象 WBC、EC /消失 WBC一般正常细菌培养 伤寒杆菌 阴性血清学 肥达反应 肝炎血清标志物阳性治疗 抗菌素有效 抗菌素无效 伤寒性肝炎与病毒性肝炎的鉴别要点伤寒性肝炎与病毒性肝炎的鉴别要点 流行性斑疹伤寒 伤 寒季节性 冬春季 夏秋季虱咬史 体虱 无起病与病程 起病急骤、病程23 起病缓慢、病程45W脉象 快 相对缓脉皮疹 35d、量多、暗红 610d、少、玫瑰色神经系症状 出现早、头痛剧 无欲貌、重听血清学诊断 外斐反应 肥达反应病原学诊断 血培养阴性 血培养

18、阳性血象 WBC 正常 WBC、N减少流行性斑疹伤寒与伤寒的鉴别流行性斑疹伤寒与伤寒的鉴别治 疗一般治疗：隔离 、休息、饮食、护理对症治疗：高热、腹胀、便秘、烦躁不安、严重毒血症病原学治疗：高热者不宜药物降温，便秘者禁用泻药，腹泻者忌用鸦片制剂，腹胀者忌用新斯地明严重毒血症可酌情使用激素治 疗一般治疗：隔离 、休息、饮食、护理高热者不宜药物 喹诺酮类：退热快、耐药少、分布广、复发少、 抗菌力强； 儿童、孕妇慎用。 环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（第三代） 氯霉素：敏感者可选，注意骨髓抑制。 头孢菌素类：头孢哌酮、头孢他定、头孢曲松 儿童、孕妇、氯霉素耐药菌株 其他：SMZCO、氨苄西林 慢性带菌者：氨苄西林+丙磺舒；氧氟沙星抗生