一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析课件

1、一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析白双一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析白双目录病例介绍01诊疗过程02分析与讨论03目录病例介绍01诊疗过程02分析与讨论031病例介绍1病例介绍病例介绍基本信息： 患者，男，86岁，体重52kg，身高171cm主诉： 发热1天现病史： 于1天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5，不伴发冷、寒战，伴咳嗽，无咳痰，无流涕，无腹泻，无尿频、尿急，口服“头孢呋辛，盐酸氨溴索”等药物治疗，体温可降至正常，今晨起再次出现发热，为行进一步诊治收入呼吸科。病例介绍基本信息：病例介绍既往史： 高血压病史20余年，平日口服“阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、酒石酸美托洛尔片”

2、治疗，脑梗塞、老年痴呆病史10余年，现不能言语、饮水呛咳、四肢肌张力增高；前列腺增生病史10余年，现口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺”治疗，1年前因皮肤疱疹长期口服“醋酸泼尼松片”5mg QD；20年前因“阑尾炎”行阑尾切除术。家族史： 家族成员中无类似疾病、传染性疾病及同类疾病可记述食物药物过敏史： 海鲜病例介绍既往史：病例介绍入院查体： T 37.5，P 86次/分，R 20次/分，Bp 113/60mmHg 神志模糊，查体不合作，听诊双肺呼吸音清，两肺底未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。双上肢紧贴胸

3、部，四肢肌力查体不配合，肌张力增高，双侧Babinski征阳性。 病例介绍入院查体：病例介绍入院诊断： 1 肺部感染 2 高血压2级 很高危 3 冠心病 4 陈旧性脑梗塞 5 阿尔兹海默症 6 前列腺增生病例介绍入院诊断：实验室检查 实验室检查 实验室检查 药敏 ：多重耐药铜绿假单胞菌实验室检查 药敏 ：多重耐药铜绿假单胞菌影像学检查影像学检查主要治疗药物主要治疗药物其他治疗药物其他治疗药物其他治疗药物其他治疗药物2诊疗过程2诊疗过程诊疗过程5月9日（入院第2天）患者神志不清，呼之不应，仍有发热、咳嗽，咳痰困难。查体，未闻及干湿性啰音。血常规：白细胞计数正常。生化全项：U-CRP 6.6mg/

4、L，胸片：右肺斑片状高密度影，可疑胸膜病变，建议CT进一步检查。治疗暂给予头孢孟多抗感染，盐酸氨溴索化痰，奥拉西坦营养神经及抗血小板聚集、扩冠等综合治疗。诊疗过程5月9日（入院第2天）诊疗过程5月12日（入院第5天）患者神志较前无变化，仍有咳嗽、咳痰，痰粘，咳痰困难。查体：T 37.3 P 72次/分 R 20次/分 BP 102/58mmHg未闻及干湿性啰音。电解质未见异常，红细胞沉降率测定：16mm/h，甲功游离五项未见异常，细菌内毒素测定： 0.025EU/ml，G实验阴性，治疗暂同前。诊疗过程5月12日（入院第5天）诊疗过程5月14日（入院第7天）患者神志较前无变化，昨日体温最高达37

5、.9，给予物理降温后体温可下降，仍有咳嗽、咳痰困难。查体：T 37.5 P 86次/分 R 20次/分 BP 126/68mmHg 。痰培养+药敏结果提示：多重耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）。依据药敏结果，停用头孢孟多，暂选用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。诊疗过程5月14日（入院第7天）诊疗过程5月19日（入院第12天）患者神志较前有所好转，呼之可睁眼，无发热，咳嗽、咳痰较前减轻。查体：T 36.8 P 78次/分 R 20次/分 BP 125/72mmHg，可闻及少量干湿性啰音。凝血常规五项未见异常，生化全项示谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，考虑为肝功能损害，给与加用异甘草酸镁保肝治疗，余治

6、疗可同前。诊疗过程5月19日（入院第12天）体温表体温表3分析与讨论3分析与讨论分析与讨论多重耐药铜绿假单胞菌的应对策略01该患者使用的抗菌药物是否合理02药学监护要点03分析与讨论多重耐药铜绿假单胞菌的应对策略01该患者使用的抗菌分析与讨论 长期使用抗生素人体正常菌群之一 铜绿假单胞菌（PA）下列情况易发生感染：老年免疫缺陷幼龄肿瘤体质衰弱烧伤在正常人体的皮肤、鼻咽腔、外耳道、肠道等定植分析与讨论 长期使用抗生素人体正常菌群之一 铜绿分析与讨论 PA是临床最常见的MDR和PDR致病菌之一关于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中3类或3类 以上的药物耐药； XD

7、R：广泛耐药，是指细菌仅对12种抗菌药物敏感（通常指黏菌素和替加环素）； PDR：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株。 分析与讨论 PA是临床最常见的MDR和PDR致病菌之一关于PA的耐药机制产生灭活酶 -内酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等） 氨基糖苷类修饰酶 氯霉素乙酰转移酶 主动外排系统过渡表达膜通透性下降 膜孔蛋白丢失或表达下降 拓扑异构酶突变（氟喹诺酮类）靶位改变 16s核糖体RNA甲基酶（氨基糖苷类） 细菌生物被膜形成其他耐药机制 整合子，MDR迅速发展的重要原因PA的耐药机制产生灭活酶 -内酰胺酶（Am分析与讨论 呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问

8、题 如何区分自呼吸道标本（痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性毛刷采集的标本及BALF等）分离到的PA是定植菌还是感染菌 分析与讨论 呼吸道感染临床迄免疫功能低下皮肤黏膜屏障发生破坏慢性结构性肺病长期住院，尤其是ICU长期使用抗生素应用糖皮质激素危险因素定植or感染 胃管 醋酸泼尼松片5mg 老年，脑梗史？免疫功能低下皮肤黏膜屏障发生破坏慢性结构性肺病长期住院，尤其咳嗽、咳痰发热呼吸困难影像学检查炎性标志物临床表现吸入性感染定植or感染 37.9 痰粘，咳痰困难 ？饮水呛咳WBC 5.46 内毒素0.025U-CRP 19.8 PCT0.1胸片：右肺斑片状高密度影CT:左右肺下叶支气管炎，左肺及右

9、肺中下叶散在小片炎症咳嗽、咳痰发热呼吸困难影像学检查炎性标志物临床表现吸入性感染分析与讨论治疗原则：选择有抗PA活性的抗菌药物（通常需联合治疗）；根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式；充分的疗程；消除危险因素；重视抗感染外的综合治疗。 一旦决定针对PA进行治疗后，应在72小时内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。 分析与讨论治疗原则： 一旦决定针对PA进行治疗后，应在72抗菌药物（时间依赖）抗菌药物（时间依赖）抗菌药物（浓度依赖）抗菌药物（浓度依赖）分析与讨论抗菌药物的合理使用 对于非MDR-PA的轻症患者，可单药治疗对于非MDR-PA的重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗（协同、降

10、低病死率）联合用药(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：抗PA -内酰胺类+氨基糖苷类抗PA -内酰胺类+抗PA喹诺酮类抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类双-内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）分析与讨论抗菌药物的合理使用 抗PA -内酰胺类+氨基糖苷分析与讨论5-14 多重耐药铜绿假单胞菌分析与讨论5-14 多重耐药铜绿假单胞菌 肾毒性 耳毒性分析与讨论 氨基糖苷类不良反应 肾毒性 耳毒性分析与讨论 氨基糖苷类不良反应 合 理 5.09-5.13 5.14-今注射用头孢孟多酯钠1.5g注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g分析与讨论 合 理 分析与讨论 疗 程治疗的目标应是临床表现好转 而不应将PA的清除作为停用抗菌药物的指征 对PA感染的诊断不确定且症状在3d内稳定者，推荐疗程8d欧美指南中通常推荐2周疗程特殊情况下可适当延长疗程如分离菌为MDR-PA/PDR-PA或为重症PA-HAP，推荐疗程1014d分析与讨论 药学监护要点 监护用药过程的安全有效：滴速、警惕不良反应的发生患者教育： 吸痰护理，口腔护理 胃肠营养管加强营养，高盐饮食药学监护要点 参考文献铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识J中华结核与呼吸杂志，2014；37(1):9-15.2012年中国CHINET细菌耐药性监测J中围感染与化疗杂志，2013；13：321-330热病.中