一例心梗病人的护理查房课件

1、大家好大家好一例心梗病人的护理查房老年心血管II江恒 陈爱玲2一例心梗病人的护理查房老年心血管II江恒 姓名：范文英 职业：干部性别：女 工作单位：南京林业大学年龄：78岁 住址：南林大2-8-102婚姻：已婚 出 生 地：江苏民族：汉族 入院日期：2013-12-20 09:38基本信息3姓名：范文英 职业：干部性别：恶心伴心前区不适12小时主诉4恶心伴心前区不适12小时主诉4 患者今日凌晨无明显诱因出现恶心，伴心前区不适感，无明显胸痛不适，无心悸气喘，无黑曚晕厥，无恶心呕吐，无大汗淋漓，无肩背部放射痛，站立后自觉下肢乏力，上午家人立即将其送至我院急诊。急诊诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死；

2、予波立维75mg抗血小板等治疗。现病史5 患者今日凌晨无明显诱因出现恶心，伴心前区不适感，无明显胸 患者今年10月曾因“发现升结肠肿瘤一日”收住我科，肠镜见：升结肠中部见新生物，占全肠腔，表面高低不平，有出血，组织硬。后病理示：低分化腺癌。既往史6 患者今年10月曾因“发现升结肠肿瘤一日”收住我科，肠镜见 后行双源CT检查见：冠心病（多支病变）伴局部心肌运动减弱。LAD中段心肌桥。主动脉粥样硬化。住院期间曾发生一次非ST段抬高型心肌梗死。患者冠脉病变严重，无法行支架植入术，建议行搭桥手术，但患者高龄，恶性肿瘤病史，故手术风险较大，家属表示暂不行手术治疗，仅药物治疗为主。既往史7 后行双源CT检

3、查见：冠心病（多支病变）伴局部心肌运动减弱 患者既往一直粪便隐血阳性，住院期间曾出现鲜血便，故抗血小板治疗有矛盾，予停用波立维。予以益谱柠、信法丁抑酸护胃、康艾抗肿瘤，香菇多糖、日达仙提高免疫对症支持治疗。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物及特殊食物过敏史，预防接种史随社会。既往史8 患者既往一直粪便隐血阳性，住院期间曾出现鲜血便，故 患者出生生长于原籍，否认“血吸虫”疫水接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认长期工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，适龄结婚。个人史9 患者出生生长于原籍，否认“血吸虫”疫水接触史，否认烟酒否认家族性遗传性疾病。家族史10否认家族性遗传性疾病。家族史10护理体检T

4、36.6 P 80 次/分R 20 次/分Bp 126 / 74 mmHg11护理体检T 36.6 11II、III、AVF导联Q波形成12 V3-V6导联ST段压低辅助检查心电图提示12II、III、AVF导联Q波形成12 V3-V6导联ST段 CK-MB 39.3umol/l123 cTnT 0.41ng/ml Myo 558ug/L心肌标志物辅助检查13 CK-MB 39.3umol/l123 cTnT 0.4 K 5.29mmol/l1234 Na 135.3mmol/l 肾功能Bun 7.43mmol/L Cr 108.5umol/l辅助检查电解质14 K 5.29mmol/l123

5、4 Na 135.3mmo辅助检查 WBC 15.77109/L123 NE 91.4% Hb 88g/l血常规15辅助检查 WBC 15.77109/L123 NE医疗诊断高血压病肺部感染慢性胃炎冠心病升结肠肿瘤医疗诊断急性非ST段抬高性心肌梗死心功能级 16医疗诊断高血压病肺部感染慢性胃炎冠心病升结肠肿瘤医疗诊断急性住院过程12-21 急性左心衰12-22 下病危12-23 治疗方案：波立维 肝素12-24 亚胺培南 抗感染01-04 速尿泽通01-07 插胃管 能全力1.5 1000ml/日12-2112-26 胸闷硝酸甘油含服01-16 办理周转17住院过程12-21 12-2212-

6、23 12-24 01-住院过程02-08 双下肢中度水肿01-21 肿瘤标志物显著上升01-27 使用新活素 血便 停用齐征02-03 房颤（西地兰）02-06 呕吐 胃肠减压 间断鼻饲02-11 急性左心衰 下病危02-12 死亡18住院过程02-08 01-21 01-27 02-03 02护理评估 饮食 睡眠 二便 心理社会 医疗费用 各项评分 活动能力 水肿 体位19护理评估 饮食19护理诊断活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关气体交换受损：与心功能不全有关潜在并发症出血、栓塞、坠积性肺炎体液过多：与心功能不全有关焦虑：与疾病预后不良有关皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关营养失调：低

7、于机体需要量潜在生命危险：心脏骤停20护理诊断活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关气体交换受损：与心护理措施护理常规个性化护理措施对应的进行细化21护理措施护理常规个性化护理措施对应的进行细化护理措施休息；合理活动；活动时监测。123 氧气吸入 卧床时的活动指导：下肢踝泵运动4 心理护理22护理措施休息；合理活动；活动时监测。123 4 4 皮肤护理5饮食护理6 用药护理7 排便护理8 病情观察234 56 7 8 23我的疑问两个知识点请教陈老师：1.老年心梗的特点2.水肿的评估两个护理过程中的疑惑请陈老师解答：1.输血速度要求与患者病情要求相矛盾的情况如何处理2.二次心梗老年患者的活动指导如

8、何做24我的疑问两个知识点请教陈老师：1.老年心梗的特点2.水肿的评讨论：1应用输液泵的患者适应症？5既有出血倾向，又需要抗凝的护理，相关文献没有查到，我们是怎么做的，提出讨论25讨论：252014-02-24感谢聆听！262014-02-24感谢聆听！26休息： 患者在发病较短时间内保证绝对的安静和卧床休息，包括吃饭、大小便、翻身等由专业人员协助完成，大约2周以后可以适量地在床边小范围地活动35周后，若患者状况允许，可在专人看护下进行室内活动。若患者有并发症，卧床时间需要延长1。心梗病人活动相关指导1刘玉花，张维开老年急性心肌梗死患者的护理体会J.中国现代医生，2008，46(2)：93，1

9、4027休息： 患者在发病较短时间内保证绝对的安静和卧床休息，研究表明2梗死面积有效缩小可使血流加速预后显著改善促进侧枝循环的建立改善血管平滑肌的舒缩性能改善梗死区及周围心肌的血供增加患者的信心降低血栓和栓塞的发生率改善血液流变学保持乐观稳定的情绪早期活动2赵志红，张素巧，孙惠萍，等急性心肌梗死静脉溶栓治疗后的早期康复护理J中国康复，2009，24(6)：41241328研究表明2梗死面积有效缩小可使血流加速预后显著改善促进侧 早期康复训练可增加患者的活动耐量，改善心肌功能，提高心脏贮备和应激能力3。 另一项研究也表明4，早期进行活动锻炼有利于张冠状动脉，增加心肌供血，有利于心功能恢复。3邢强

10、强，李凤英，匡玉华急性心肌梗死早期康复活动的探讨J中国现代医药杂志，2008，10(9)：804郑逢博，张继红，李爱华急性心肌梗死患者早期活动的心脏康复护理J中国医药指南，2009，7(14)：139140心梗病人活动相关指导29 早期康复训练可增加患者的活动耐量，改善心肌功能，提高心脏早期活动方法5见下表：5 陆敏智. 早期活动对急性心肌梗死患者康复的影响J. 山西医药杂志, 2012, 41(11):1166-116730早期活动方法5见下表：5 陆敏智. 早期活动对急性心水肿分度用手指在局部按压5s离去，如在离去手指5s后仍不能恢复原状，即为指陷性水肿。31水肿分度用手指在局部按压5s离

11、去，如在离去手指5s后仍不能水肿分度II度I度按上法按压，按压深度指印可明视或用手抚摸有凹陷者按压后有较深的指印，1Os后仍不能恢复，水肿可明视，皮肤紧张可不发亮(重度可发亮)短时间(3s内)轻压却能在长时间(10s以上)内不恢复，皮肤发亮，甚至裂口流水等III度三度分法32水肿分度II度I度按上法按压，按压深度指印可明视或用手抚摸四度分法I度足部及小腿有明显的凹陷性浮肿，休息后仍不消失II度III度IV度除度外，同时伴有大腿水肿，皮肤紧张水肿波及腹部及外阴，皮肤紧张发亮全身浮肿，有时伴有腹水水肿分度33四度分法I度足部及小腿有明显的凹陷性浮肿，休息后仍不消失I心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别

12、点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢发展常迅速发展较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随病征伴有其他肾脏病征，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等伴有心功能不全病征，如心脏增大，心杂音，肝肿大，静脉压升高等34心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始新活素，即重组人脑利钠肽(recombinanthumanbrainnatriureticpeptide,rhBNP)作为一种新型药物,用于治疗休息或者轻微活动时呼吸困难的急性失代偿性心力衰竭6,一方面它可以扩张容量血管,降低外周循环阻力;另一方面可以拮抗肾素血

13、管紧张素醛固酮系统,同时降低心脏前后负荷7。新活素6 BurgerAJ.A review of the renal and neurohormonaleffects of B- type natriuretic peptideJ.Congest Heart Fail,2005,11(1):30-38.7BalionCM,SantaguidaP,MckelvieR,etal.Physiological,pathological,pharmacological,biochemical and hematological factors affecting BNP and NTproBNPJ.Cli

14、nBiochem,2008,41(4 5):231-239.35新活素，即重组人脑利钠肽(recombinanthuman有研究发现,心力衰竭时左心室心肌细胞分泌内源性的利钠肽增加,对维持心脏代偿状态起到重要作用8。新活素8 TannerH,MohacsiP,Fuller BicerGA,etal.Cytokine activation and disease progression in patients withstable moderate chronic heart failureJ.JHeartLungTransplant,2007,26(6):622 629.36有研究发现,心力衰

15、竭时左心室心肌细胞分泌内源性的利钠肽增加,静脉冲击剂量（ml）=受试者体重（kg）4。静脉滴注速率（ml/hr）=0.075 受试者体重（kg）按体重调节rhBNP的静脉冲击剂量和静脉滴注速率(负荷剂量为1.5g/kg，静滴剂量为0.0075g/kg/min)剂量37静脉冲击剂量（ml）=受试者体重（kg）4。剂量37患者体重(kg)冲击剂量体积(ml)静脉速率(ml/hr)5012.53.756015457017.55.25802069022.56.75100257.511027.58.2538患者体重(kg)冲击剂量体积(ml)12.53.756015新活素用药护理新活素与硝酸甘油、硝普钠

16、、米力农、注射用ACEI合用可增加发生低血压的风险，与肝素、胰岛素、布美他尼、依那普利、依他尼酸、肼苯哒嗪和速尿这类注射剂相排斥，不能与这类药物在同一条静脉导管中同时输注。心电监护状态下用药，随时观察血压和心率的变化常规情况下，用药后患者均出现不同程度的血压下降。39新活素用药护理新活素与硝酸甘油、硝普钠、米力农、注射用AC新活素用药护理收缩压90mmgh过敏者心源性休克禁忌症40新活素用药护理收缩压90mmgh过敏者心源性休克禁忌症4老年患者心梗的特点：胸痛不典型，可无胸痛，有的表现为牙，肩，腹部等部位疼痛或出现胸闷，恶心，休克，意识障碍等表现。并发症多：如，心脏破裂，水电解质失衡，院内感染

17、等。非Q波性心梗较多，再梗及梗死后心绞痛发生率高，且易发生心梗扩展。41老年患者心梗的特点：胸痛不典型，可无胸痛，有的表现为牙护理常规比较一般病人此病人休息与活动急性期绝对卧床制定活动计划，无法常规活动，以床椅移动为主饮食流质，软食，低脂，禁饱餐管饲饮食排便保持大便通畅（麻仁丸，开塞露，杜密克）结肠ca给氧鼻导管/面罩鼻导管病情观察胸痛，心电监测，心机标志物，并发症用药溶栓，抗凝，血管活性，B-阻剂治疗矛盾42护理常规比较一般病人此病人休息与活动急性期绝对卧床无法常规活 单击此处添加文本1234 单击此处添加文本 单击此处添加文本 单击此处添加文本43 单击此处添加文本1234 单击此处添加文

18、本 单击21单击添加文本单击添加文本单击添加文本单击添加文本单击添加文本单击添加文本单击添加文本单击添加文本单击添加文本34421单击添加文本单击添加文本单击添加文本344单击添加文本单击添加文本单击添加文本单击添加文本单击添加文本 单击添加文本单击添加文本45单击添加文本单击添加文本单击添加文本单击添加文本单击添加文本双击添加标题双击添加文字单击添加文字内容单击添加文字内容双击添加文字单击添加文字内容单击添加文字内容双击添加文字单击添加文字内容单击添加文字内容46双击添加标题双击添加文字单击添加文字内容单击添加文字内容单击此处添加标题单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容