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标准合同模板 word 版可以编辑申请人姓名xx性别女年龄60民族汉地址_被申请人姓名xx性别男年龄34民族汉住址_请求事项道路交通事故伤残等级评定事实和理由_年_月_日 10 时 30 分许xx 驾驶晋 _轿车 沿 S327 线由西向东行驶行驶至该线 61KM+300M处时将行人 xx 撞到至 xx 受 伤经壶关县交警支队调查作出第 1114 号交通事故认定书，认定 xx 负此起事故的全部责任经长治二院医疗机构鉴定申请人身体左胫腓骨下段粉碎性骨折经住院治疗现在已经出院申请人认为交通事故造成申请人的人身损害已达伤残程度根据公安部交通事故处理程序规定第三十九条第四十条的规定特向公安机关交通管理部门提出委托伤残评定机构申请并请向申请人介绍符合条件的评定机构供申请人选择_ 县交通警察大队申请人：xx_ 年_月_日第1页，共 2页标准合同模板 word 版可以编辑第2页，共 2页

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