优化医保支付机制行动计划

1、优化医保支付机制行动计划一、优化医保支付机制加强医保定点机构管理，建立有效管用的约束激励机制，引导医 疗机构主动控制医药本钱。加强医保目录管理，按国家规定权限，健 全医保目录动态调整机制。严控医保目录外不合理费用增长。建立门 诊特殊慢性病病种目录库，规范统一全省门诊特殊慢性病病种、待遇 标准及准入退出机制。加强医保支付方式改革，探索紧密型县域医共 体总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，促进区域或 医联体内合理就医。鼓励各设区市结合实际，选择适合本地的按病种 （病组）付费为主的多元复合式医保支付方式。二、积极推进省级统筹统一医保制度。完善全省规范统一的基本医保、大病保险、医疗 救助三

2、重保障制度。职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基 金专户管理。开展多层次医保体系，加快商业健康保险开展，发挥商 业健康保险在减轻群众医疗费用负担上的积极作用，提高保障水平和 服务能力。各设区市可结合实际，支持普惠性商业健康保险开展，并 与基本医保、大病保险、医疗救助制度相衔接。引导和鼓励社会慈善 捐赠，支持职工医疗互助有序开展。统一医保经办服务。加快省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级医保经办管理服务体系建设，将医保经办服务事项纳入基层服务 网点服务范围，合理配置经办服务人员，强化运行经费保障，通过购 买服务等方式，支持乡村两级经办服务力量，积极依托乡村两级基层 卫生机构和银行网点布

3、局优势，大力推广“小赣事”经办事项，通过 帮代办便民服务全力打通医保便民服务“最后一公里”。持续推进医 保经办领域行风建设，在“十四五”期间实现县（区）以上医保服务 标准化窗口全覆盖，推进医保服务示范点建设，提升医保服务精细化、 标准化和规范化水平。统一医保信息化建设。提升标准化信息化水平，加大医保信息化 建设投入，深化医保电子凭证和医保移动支付推广应用，优化完善全 省医保信息平台，强化医保数字化供给能力。积极开展互联网医院、 远程医疗、在线诊疗等服务，健全完善“互联网+”医疗服务价格和医 保支付配套政策。推进智慧医保“村村通”工程，实现农村地区医保 服务普及。推动医保经办数字化转型，优化医保

4、在线服务功能，实现 医保数据在系统内有序共享。加快推进医保公共服务的规范统一，普 及“互联网+”医保服务模式。提升医保数据分析应用能力，探索利用 区块链等新技术，推进电子处方流转和医保关系转移接续顺畅便利。加快谋划省级调剂金制度。做实市级统筹，全面实现市级统筹“六统一”和“五项工作机制”。按照分级管理、责任共担、统筹调 剂、预算考核的思路，研究出台江西省医疗保障基金省级调剂金管 理方法，建立调剂金模式的医疗保险省级统筹制度。深入实施全民参保计划。依法依规分类参保，职工基本医疗保险 覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保 险应参保人员以外的其他所有城乡居民。完善全省参保基

5、础数据库， 加强部门间数据共享，摸清参保底数，精准定位“未参保”“断保” 人员。支持新就业形态群体便捷参保。根据各设区市常住人口、就业 人口等指标，科学合理确定参保扩面、基金征缴年度目标，并纳入地 方年度目标考核。全面提升参保质量。鼓励引导灵活就业人员、个体工商户按规定 参加职工基本医疗保险，逐步提高职工基本医疗保险参保覆盖面。积 极开展医保参保数据清查工作，核准有效信息、剔除重复参保。加快推进征缴模式改革。加强医疗保险费征缴管理，优化缴费方 式，拓展缴费渠道，按照国家统一部署，积极推进医疗保险费征缴模 式改革，在2024年前全面实现缴费人员向税务部门自行申报缴纳医疗 保险费。积极拓宽收入来源

6、。建立合理筹资缴费模式，均衡个人、用人单 位、三方筹资缴费责任，探索建立城乡居民基本医疗保险缴费与经济 社会开展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和补 助结构。严格执行国家确定的职工医疗保险基准费率制度，规范缴费 基数政策，合理确定费率，实行动态调整。优化营商环境，做大做强 企业，推动医保基金收支规模、企业缴费水平和持续经营能力动态平 衡。采取协议利率等多种形式提高基金收益，实现基金保值增值。四、有效推动基金节流严格执行医保待遇政策。全面落实国家医疗保障待遇清单制度， 全面清理医保待遇清单外政策，政策范围外个人自费费用不得纳入基 金支付范围。健全门诊统筹制度，改革职工基本医疗保险

7、个人账户， 稳步推进职工基本医疗保险普通门诊统筹，完善统一门诊特殊慢性病 保障制度。完善居民基本医疗保险普通门诊统筹制度，深化高血压、 糖尿病门诊用药保障机制，城乡居民医保住院政策范围内报销比例稳 定在70%左右。完善生育保险政策，做好生育保险生育医疗费用、生育 津贴待遇保障。推进药品医用耗材集中带量采购制度改革。全面执行国家集采中选结果，牵头组建省际联盟开展集采，积极参加外省联盟集采，不断扩大集采品种范围，推动集采“江西模式”更加成熟定型。建设招标、 采购、交易、结算、监督一体化的省级医药集中带量采购平台，推进 公立医疗机构所需药品医用耗材在省级平台“应采尽采”，鼓励民营 医保定点医药机构自

8、愿参与，落实药品医用耗材集中带量采购医保资 金结余留用政策。对集采品种实行医保基金与医药企业直接结算，进 一步推进和规范直接结算模式。完善医疗服务价格形成机制。建立灵敏有度的医疗服务价格动态 调整机制，定期开展调价评估。健全医疗服务价格工程进入和退出机 制，常态化受理审核新增医疗服务价格工程。建立药品价格和招采信 用评价制度，完善价格函询、约谈等制度。规范公立医疗机构医疗服 务价格行为，对非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节，指导非 公立医疗机构按照公平合法和老实信用的原那么合理制定医疗服务价格。 指导赣州市开展医疗服务价格改革试点，努力形成可复制、可推广的 改革经验。优化医保支付机制。加强

9、医保定点机构管理，建立有效管用的约 束激励机制，引导医疗机构主动控制医药本钱。加强医保目录管理， 按国家规定权限，健全医保目录动态调整机制。严控医保目录外不合 理费用增长。建立门诊特殊慢性病病种目录库，规范统一全省门诊特 殊慢性病病种、待遇标准及准入退出机制。加强医保支付方式改革， 探索紧密型县域医共体总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，促进区域或医联体内合理就医。鼓励各设区市结合实际，选 择适合本地的按病种（病组）付费为主的多元复合式医保支付方式。规范医疗服务行为。加强医疗机构管理，规范医疗机构和医务人 员诊疗行为，有效控制过度医疗行为，严格控制医疗费用不合理增长。 健全分级诊疗制度，严格落实基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下 联动要求，推进经济合理有效诊疗，合理控制患者住院、异地转诊、 门诊特殊慢性病、医保目录外费用占比，及时优化管理措施，实现公 共卫生服务和医疗服务有效对接，杜绝医保基金浪费。提升基层医疗 服务水平和能力，推动基层医疗卫生机构功能提升与建设优化，不断 拓