胃癌综合治疗课件

1、胃癌综合治疗2014.7.30概述胃癌的流行病中国肿瘤发病率胃癌位于第三位（肺癌，胃癌，肝癌），中国肿瘤死亡率肝胃癌位于第三（肺癌，肝癌，胃癌）（来源于2012年肿瘤登记年报） 2013版更新要点解读 （一）诊断内镜下粘膜切除术(EMR)对小病灶的检查评估。认为EMR切除病灶 3cm可以完全实施，进行T分期，也是潜在治疗的方法。 EMR治疗应用于早期胃癌，若病灶直径小于1.5cm，组织病理学为高或中分化，浸润深度未超过粘膜下层浅肌层，无脉管浸润，治疗已足够。EMR或ESD治疗早期胃癌，病理证实为低分化、证实具有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯胃壁粘膜下层深肌层，则认为切除不完全，应考虑继续行胃切除及

2、周围淋巴结清扫术。2013版更新要点解读（二）化疗两药方案因为其低毒性而成为首选的原则，同时对于一般情况良好、身体状况良好且能定期评估毒副反应的患者， 仍保留了三药联合方 案供选择。新指南首次将全身治疗方案推荐分为首选方案和其他方案。新版指南对于患者的生活质量的重视程度明显提高，在晚期胃癌的二线推荐中，多西他赛、紫杉醇和伊立替康等单药方案取代了之前的部分两药或者三药方案。2013版更新要点解读（二）化疗术前放化疗首选紫杉醇+卡铂、顺 铂+5-FU、奥沙利铂+5-FU（1类）及 顺铂+卡培他滨、奥沙利铂+卡培他滨（2A类）等化疗方案；围手术期化疗首选ECF及其改良方案和顺铂+5-FU（1类）；转

3、移性或者局部晚期胃癌则首选DCF及其改良方案（1类）、 ECF及其改良方案（1类）、氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）+顺铂和5-FU+伊立替康。ARTIST研究结果胃癌D2术后辅助放化疗（XP联合放疗）和辅助化疗（XP）进行了比较 1、根治性D2切除患者（n=458,分期IB-IV,M0）术后放化疗并没有延长生存时间。2、在53月的中位随访时间里，术后放化疗和化疗组的3年无病生存期分别为78%和74%（p=0.0862）。3、对淋巴结阳性的患者进行亚组分析发现，术后放化疗组患者相比单纯化疗组具有明显更长的3年无病生存期（分别为77.5%和72%，p=0.0365） 。4、研究表明D2淋巴结切除

4、术后可以方便给予 卡培他滨和顺铂治疗。 术前评估病史及体格检查全血细胞计数及生化检查 上消化道内镜及活检胸腹部增强CT ，有指征时盆腔CT如无证据提示M1病灶可选PET-CT评估 若无M1证据，可选超声内镜（EUS）EMR可能有助于为早期肿瘤提供准确的分期 转移的病灶检测HER2-neu营养评估、戒烟建议 ，咨询， 药物治疗超声内镜分期 超声内镜检查对于胃癌的初始临床分期十分重要。仔细分辨超声图像可提供肿瘤浸润深度（T分期）的证据，可能存在肿瘤细胞的异常或肿大淋巴结（N评估），有时还可发现远处播散征象，如周围脏器病灶（M分期）或腹水。这对于那些考虑行EMR的患者尤为重要。 EUS易于观察胃周淋

5、巴结，若明确胃周有肿大、低回声（暗区）、内部均匀、包膜完整的圆形结构，应考虑为恶性或炎性淋巴结。超声内镜外科治疗原则腹腔镜腹腔镜适合于影像学为T3或者N+而未能发现转移灶的部分病例（2B类） 。接受过术前治疗的患者，应考虑腹腔镜下腹腔冲洗检测癌细胞（2B类）。 腹膜细胞学阳性（出现肉眼可见的腹膜种植转移）预后较差，并定义为M1疾病。外科治疗原则手术禁忌症局部晚期 影像学检查高度怀疑或经活检证实的N3(肝十二指肠韧带或肠系膜根部)或 N4(腹主动脉旁)淋巴结转移 肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外） 远处转移或腹膜种植（包括腹水细胞学检查阳性） 外科治疗原则姑息治疗 不可切除病灶的患者，为了缓

6、解症状应该行姑息性胃切除手术（如梗阻或不可控制的出血） 不需进行淋巴结清扫 对于有症状的患者，若适合手术并且预后尚可（复发征象发生率较低），采用连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术(开腹或腹腔镜)代替金属扩张支架 可考虑胃造口术和/或放置空肠营养管 全身治疗原则静脉滴注 5-FU 和口服卡培他滨可互换使用（除非明确标示）。与 5-FU 推注相比，应优选静脉持续滴注 5-FU 。 顺铂和奥沙利铂可以根据毒性反应互换使用。 某些基于5-FU的化疗方案时，推荐同时应用甲酰四氢叶酸 。 全身治疗原则对于局限性食管胃/胃贲门腺癌，应首选术前放化疗。围手术期化疗是个选择，但非首选治疗。 对于局限性胃癌，应首选围

7、手术期化疗或术后化疗加放化疗 。 推荐术后化疗用于接受过 D2 淋巴结清扫术的患者。推荐术后放化疗用于接受D0、D1淋巴结清扫术的患者。全身治疗原则首选方案 紫杉醇+卡铂（1类） 顺铂+氟尿嘧啶类（1类） 奥沙利铂+氟尿嘧啶类 顺铂+卡培他滨 奥沙利铂+卡培他滨其他方案 伊立替康+顺铂（2B类） 多西他赛+紫杉醇+氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）（2B类）术前放化疗：胃食管结合部和胃贲门癌（部分T2、T3、T4及N+）全身治疗原则围手术期化疗：1、包括胃食管结合部癌（部分T2、T3、T4及N+）2、术前和术后各3周期ECF（表柔比星、顺铂和5-FU）（1类）ECF改良方案（1类）5-FU和顺铂（1类） 新辅助化疗方案注意要点高效低毒原则，选择联合化疗方案，尽量避免选择单药