骨科大手术后VTE预防课件

1、是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病据统计，全美因造成的相关死亡每年超过29.6万例预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%10的院内死亡是由导致 严重威胁着人类健康 C 1995;107:39S .2005;106(11)910.是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病据统计严重影响患者的生活质量，并导致高额的医疗费用！肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（）并发症严重危害患者生活严重影响患者的生活质量，并导致高额的医疗费用！肺栓塞并发症严并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活髂股 / 腘 / 小腿深静脉血栓形成在静脉取栓过程中挤

2、出静脉血栓致命性肺栓塞静脉血栓栓塞（）包括：深静脉血栓（）肺栓塞（）髂股 / 腘 / 小腿在静脉取栓过程中挤出静脉血栓致命性肺栓根据临床表现往往不能及时准确诊断将当作一般的术后反应，误认为发生率担心抗血栓药物引起出血等副作用增加患者的医疗费用对所带来的危害认识不充分常被忽略? 80致命性肺栓塞有症状 无症状 根据临床表现往往不能及时准确诊断常被忽略? 的产生和形成与以下因素有关创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角（s ）的产生和形成与

3、以下因素有关创伤或手术房颤高凝状态：血管壁损伤六项单病种质量控制指标髋膝关节置换术（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（二）预防抗菌药应用时机。（三）预防术后深静脉血栓形成。（四）手术输血量大于400。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。卫生部印发关于2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案的通知 六项单病种质量控制指标卫生部印发关于2008年“以病人为中创伤骨科的发生率较高历史数据现代数据创伤骨科的第一例和来自尸检研究120世纪90年代，各项先进的检测手段进入临床，证实创伤骨科的高发生率 21. J. . . 1935;61:36

4、9-379.2. S, N. : a . J . 1961;48:475-489.创伤骨科的发生率较高历史数据现代数据创伤骨科的第一例和来自尸指南：髋部骨折、重度创伤可导致 发生率高达80%高危极高危低危中危年龄60岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素(既往病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。年龄40岁，既往有的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。年龄40岁，较小的外科手术(30 以内)，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；4060岁，无危险因素的非大手术；年龄40岁，无危险因素的大手术。远端发生率20-40，近端4-8，症状性2-4，致命性0.4

5、1。远端发生率40-80，近端10-20 ，症状性 4-10，致命性1-5。远端发生率2 ，近端 0.4 ，症状性 0.2 ，致命性60岁多种骨折均可导致发生率升高 ， (2003) : a ， ， ， . ; 163(11):1337-1342.多种骨折均可导致发生率升高 ， (2003) 单侧下肢骨折发病率膝关节及该平面以上骨折病人发生的危险性增加 胫骨平台骨折-43% 胫骨干骨折 -22% 胫骨远端和骨折-13%。 ， ， (2002) . N J ; 347(10):726-730.单侧下肢骨折发病率膝关节及该平面以上骨折病人发生的危险性增加美国东部创伤外科学会创伤患者循证指南：循证医

6、学证明创伤是的危险因素创伤后发生的危险因素美国东部创伤外科学会1级建议：脊髓伤或脊柱骨折是的高危因素。2级建议：高龄增加的危险；严重创伤和大量输血增加的危险；传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头部伤等。 I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析 ， 。 J ，2002,53:142-164.美国东部创伤外科学会创伤患者循证指南：创伤后发生的危险因素美循证医学：创伤患者相关风险因素分析美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的

7、的风险因素，90%创伤患者均具备至少一项以上风险因素 A， . . J. . 82:777782, 2007.循证医学：美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73多国指南：创伤是重要的风险因素1. .2008美国东部创伤外科学会多国指南：创伤是重要的风险因素1. .2008美国东部创伤外指南推荐创伤患者预防：有风险因素=预防；无禁忌证=药物预防. 2008;133:381S453S.指南推荐创伤患者预防：有风险因素=预防；. 2008;133在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？选出几条广为流行的有关血栓预防的意见，他认为这些意见应该被重新考虑。并以问与答的方式论述了为什么血栓预防应该用

8、于交叉学科。 在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？选出几条广为流行的有关血意见1：21世纪，创伤病人中的发生率很低，不用考虑预防答复：这种看法的产生是与外科医生自己的临床经历相关在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？意见1：答复：在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？ ， ， J， (1995) 崎 . ; 346 (8973):459-461答复：虽然因为预防血栓，伤口部位的血肿更为常见。但是还没有足够的资料证实应用或后一定发生大出血。意见2：应用抗凝剂的并发症-出血在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？ ， ， J， (1995)答复：意见2：在临床上血 ， ， ， (2004) A : . ;

9、 22(9):605-620.答复：效价比研究证实：广泛进行预防是划算的 意见3血栓预防的费用超过了预防的效益在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？ ， ， ， (2004) A 对于每一位患者，预防降低费用有效预防降低院内外的发生降低潜在治疗费用院内：61620.74 元院外：45481.24 元复发： 6528.37 元远期并发症：12969.75 元/年：74432.05 元/年预防治疗99.2-161.3 元/日对于每一位患者，预防降低费用有效预防降低院内外的发生降低潜如何预防?基本预防措施物理预防 药物预防 中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期重在 预防如何预防?基本预防措施中华骨

10、科杂志2009年6月第29卷药物预防方法普通肝素需监测，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全维生素 K 拮抗剂（口服的常用长期抗凝用药，如华法林）需常规监测值易受许多药物及富含维生素K食物的影响因子抑制剂 高度选择性X因子间接抑制剂安全性优良其他新型抗凝药物中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期药物预防方法普通肝素因子抑制剂 中华骨科杂志2009年6月第 2008;133;381-4539:骨科手术预防延续了用于骨科预防的一线地位全髋（）或全膝关节置换术（）的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐

11、优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。髋部骨折手术（）的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。 2008;133;381-4539:骨科手术预防延续了N J 2008;358:2765-75 随机双盲研究，纳入4541例患者，对比了 克赛与口服因子抑制剂利伐沙班 证实与利伐沙班相比，克赛有减少发生的趋势N J 2008;358:2765-75依诺肝素有效防止，后发生风险，不增加大出血风险在患者中对比克赛和利伐沙班的随机双盲研究

12、：证实：与利伐沙班相比，克赛大出血风险有更低的趋势（0.30.1%，0.18）N J 2008;358:2765-75 随机双研究对象：髋、膝关节置换的患者样本量： 利伐沙班组 2762 低分子肝素组 10361治疗。研究设计：患者术后采用利伐沙班代替低分子肝素进行下肢 深静脉血栓栓塞的预防。观察终点： 在利伐沙班替代应用前、后，评估患者的30天切口并发症及重大出血事件（脑血管事件或消化道出血）的发生率 90天症状性下肢深静脉血栓形成（远端或近端） 肺栓塞发生率以及各种原因导致的住院死亡率。利伐沙班增加切口并发症发生率研究对象：髋、膝关节置换的患者利伐沙班增加切口并发症发生率研究结果： 在伤口

13、并发症发生率方面， 低分子肝素组与利伐沙班组之间差异显著，低分子肝素组的发生率更低（2.81% 3.85%； = 0.72；95% 可信区间：0.58 -0.90；p = 0.005）。利伐沙班增加切口并发症发生率J .2012 5;94(17):1554-8. : a . , M,研究结果：利伐沙班增加切口并发症发生率J .2012与普通肝素相比，依诺肝素组显著降低患者的发生率，且术后输血量仅为普通肝素组的一半051015202530所有 DVT近端 DVTP=0.03P=0.0147.518.52512.5DVT发生率 (%) . 1988;60(3):407-41000.511.522.

14、53围手术期术后每例患者红细胞输血的平均数量P=0.035依诺肝素普通肝素P=NS与普通肝素相比，依诺肝素组显著降低患者的发生率，且术后输血量研究显示，依诺肝素40 显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63N J 1999;341:793-8000481216全部静脉血栓事件近端深静脉血栓肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡 安慰剂 (n=288)依诺肝素 20 mg (n=287)依诺肝素 40 mg (n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例 (%)RRR 63%RRR 65%14.9155.54.94.511.70.30该获益在第110天时仍存在研究显示，依诺肝素4

15、0 显著降低第14天时的静脉血栓事件发生与普通肝素相比，依诺肝素显著降低患者的发生率达28，且不增加出血发生率 . 1995;321:19-270510152025303540深静脉血栓发生率 (%)P=0.02所有接受治疗的患者34.224.6普通肝素（225）依诺肝素（228）深静脉血栓 + 肺栓塞发生率 (%)行静脉造影的患者P=0.0251.737.2普通肝素（143）依诺肝素（146）RRR=28%与普通肝素相比，依诺肝素显著降低患者的发生率达28，且不增各组之间的出血危险性无差异051015安慰剂依诺肝素20 mg依诺肝素40 mg注射部位血肿轻度出血严重出血NS患者比例 (%)n

16、=27(7.5%)n=4(1.1%)n=4(1.1%)n=40(11.4%)n=39(10.8%)n=5(1.4%)n=6(1.7%)n=1(0.3%)治疗期间依诺肝素与安慰剂相比，并未显著增加出血和其他不良事件的发生率N J 1999;341:793-800各组之间的出血危险性无差异051015安慰剂依诺肝素20 m权威共识低分子肝素是不同的美国药品与食品管理局（）1 “提醒医生和其他卫生专业人员关于应用的要点，某一特定不能与其他互换”美国胸内科医师学会（）2 “是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性存在差异，并且在临床应用时不可相互替代”国际血管医学联盟

17、2006专家共识（）3 “目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的是不同的药物制剂。各自特定的适应证需要通过临床的确认对这些药物进行治疗互换是不合适的”世界卫生组织（）4 “本机构认为所有的在许多方面的确是不同的，包括：分子量、生化特性、抗比等 ”1 () . , 1993;270:1672.2 J, . . 2004, 126: 188-203.3 , . , 2006, 25: 101-61.4 , , , 7-8 , 1999.权威共识低分子肝素是不同的美国药品与食品管理局（）1低分子肝素 制备方法 依诺肝素 苄基化后进行碱解聚 那曲肝素 亚硝酸解聚法 达肝素 亚硝酸解聚法 + 提纯 依诺肝

18、素生产工艺精良，减少杂质含量亚硝酸解聚法: 亚硝酸浓度过低时肝素的解聚不够充分 不能得到符合标准的 且易残留致癌亚硝酸化合物低分子肝素 制备方法 欧洲药典：依诺肝素抗比值最高4.1 抗凝活性最高,出血风险小 欧洲药典：依诺肝素抗比值最高4.1版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训 依诺肝素达峰时间最短抗凝起效最快版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训 依诺肝素达峰时间最短 依诺肝素抗活性存留时间最长 抗凝作用维持时间最长版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训 依诺肝素抗活性存留时间最长版权属于赛诺菲安万特公司，仅供药代动力学研究证明：依诺肝素是最好的低分子肝素依诺肝素抗抗比值最高4:1抗凝效果

19、好，出血风险小药代动力学特点达峰时间最短依诺肝素抗凝起效快半衰期最长依诺肝素抗凝作用持续时间长生物利用度最高依诺肝素抗凝作用强平均分子量（D）半衰期（m）达最大抗Xa活性时间（h）*依诺肝素4 1702752.35那屈肝素4 4702013.622.822286 100达肝素药代动力学研究证明：依诺肝素是最好的低分子肝素依诺肝素抗抗比 M, . . 2000;102:-826.; M, . J .2000; 10:241-246.; , J. 2001; 22:13.; G, . N J 2006;355(10):1006-17.; . J 1999; 20:1553-62. ; , . 20

20、07;369:1347-55. ; . 2004;292:45-54依诺肝素 最充分的循证证据抗凝领域超过10年的循证医学证据 M, . . 2000;102:-826.; M, *只有克赛在中国拥有内科病人预防和伴肺栓塞治疗的适应症*2007年5月美国基于一项里程碑研究25研究结果批准克赛用于急性段抬高型心梗（）的适应症依诺肝素是目前中国批准的适应症最多的 目前唯一拥有适应症的*只有克赛在中国拥有内科病人预防和伴肺栓塞治疗的适应症依 依诺肝素拥有以下特征独特的指纹结构，无法仿制良好的药理学特性最充分的循证医学证据最广泛的适应症 依诺肝素拥有以下特征独特的指纹结构，无 2008;133;381

21、-4539:骨科手术预防骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B）骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与间断充气加压装置的联合预防。（2 C）如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（2 C） 2008;133;381-4539:骨科手术预防骨科大 2008;133;381-4539:骨科手术预防或的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，达比加群调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1 B推荐）间断充气加压装置（1 C）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1 B推荐）间断充气加压装置（1 C） 2008;133;381-4539:骨科手术预防或的患 风险 出血风险 抗凝选择平衡点 风险 出血风险 抗凝选择平衡点确保疗效起效