冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义培训课件

1、冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义CIMT进展：心血管事件的标志 CIMT：是良好的评估心血管危险的替代指标，与心梗和心血管死亡事件相关性佳Hodis HN et al. Ann Intern Med 1998;128:262-269.CHD 风险11.62.32.8P 0.0010.033 mm/y2冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义CIMT进展：心血管事件的标志 CIMT：是良好的评估心IMT(动脉内膜中层厚度)超声检测适用于相对低危人群的斑块测定常用测定部位：颈动脉颈内动脉颈总动脉颈动脉窦颈动脉扩张颈外动脉颈动脉血流分叉处探头血流3冠心病低危患者早

2、期他汀干预的临床意义IMT(动脉内膜中层厚度)超声检测适用于相对低危人群的斑块测他汀治疗动脉粥样硬化降低LDL-C保护内皮，减少炎症减轻斑块负荷稳定斑块减少心肌缺血减少心血管事件4冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义他汀治疗动脉粥样硬化降低LDL-C4冠心病低危患者早期他汀干他汀对动脉粥样斑块的作用稳定斑块不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂对中心脂质的消耗和稳定作用抑制巨噬细胞等抗血小板血栓形成抑制血小板聚集和沉积降低纤维蛋白原、血粘度和PAI-1减少炎症反应恢复内皮功能改善内皮依赖血管扩张改善血管反应上调内皮细胞一氧化氮（NO）合成酶的表达使NO合成增加5冠心病低危患者早期他汀干

3、预的临床意义他汀对动脉粥样斑块的作用稳定斑块抗血小板血栓形成减少炎症反应IMT研究临床试验 主要危险因素METEOR高胆固醇血症ARBITER冠心病、高血压、高胆固醇血症程度较严重ASAP家族性高胆固醇血症CAIUS高胆固醇血症；颈动脉斑块KAPS高胆固醇血症；吸烟程度较严重LIPID既往有心肌梗死的病史PLAC-II冠心病，颈动脉斑块；高胆固醇血症ACAPS高胆固醇血症；颈动脉斑块MARS冠状动脉疾病 6冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义IMT研究临床试验 主要危险因素METEOR高METEORMeasuring Effects on Intima Media Thickness: an

4、Evaluation Of Rosuvastatin Ongoing trialMETEOR采用B型超声来评价瑞舒伐他汀治疗是否能延缓亚临床动脉粥样硬化病变的进展和/或使其逆转本研究针对处于冠心病(CHD)低危风险的无症状个体，探讨瑞舒伐他汀对颈动脉内膜中层厚度(CIMT)的影响JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024)7冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义METEORMeasuring Effects on Int主要入选标准 男性： 45-70 岁；女性： 55-70 岁除了年龄之外没有其他的 CHD 危险因素的患者，LDLC 120

5、且 190mg/dL (3.1 4.9mmol/L)2 个危险因素、10 年内发生 CHD 事件危险 10% 的患者，LDLC 120 且 160mg/dL (3.1 4.1mmol/L)HDL-C 60mg/dL (1.6mmol/L ) TG 500 mg/dL (5.7mmol/L)在独立的 2 次超声检查中测定的 CIMT 最大值 1.2 - 3.5 mmCrouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024)8冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义主要入选标准 男性： 45-70 岁；女性： 55-70 岁无

6、CHD 症状的患者 (n=984)IMT 最大值 1.23.5 mm中度的高胆固醇血症男性(年龄介于 45-70 岁)女性 (年龄介于 55-70 岁)METEOR - 研究设计瑞舒伐他汀 40mg (n =702)安慰剂 (n=282)CIMT血脂 安全性CIMT安全性血脂安全性CIMT血脂 安全性血脂安全性 CIMT安全性CIMT安全性随访:周数: 16 405661372683995210651178129113104筛选 / 符合标准 24 32CIMT= 颈动脉内膜-中膜厚度 Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.

7、12.joc70024)9冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义无 CHD 症状的患者 (n=984)METEOR - 研究研究终点 主要终点 CIMT 最大值变化的速率 (mm/yr) ，包括颈动脉 12 个节段(左、右颈总动脉，颈动脉窦以及颈内动脉的近远端血管壁)次要终点下述部位左侧和右侧的近端和远端血管壁 CIMT 最大值变化的速率 (mm/yr) ：颈总动脉、颈动脉窦、颈内动脉左、右侧颈总动脉的近端和远端血管壁 CIMT 平均值变化的速率 (mm/yr) 血脂和脂蛋白与基线相比的变化情况安全性Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jam

8、a.297.12.joc70024)10冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义研究终点 主要终点 Crouse JR, et al. JALDL-C、HDL-C、TG、TC和非HDL-C 变化的百分比#时间权重的修正均数*p0.001 vs 安慰剂 瑞舒伐他汀 40mg n=624安慰剂 n=252-48.88.0-15.7-33.7-45.1-0.32.810.10.30-60-50-40-30-20-1001020LDL-CHDL-CTGTC非HDL-C自基线变化的百分比均值# (%)*Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297

9、.12.joc70024)11冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义LDL-C、HDL-C、TG、TC和非HDL-C 变化的百主要终点:颈动脉 12 个部位的 IMT 最大值变化速率左侧右侧颈内动脉 颈动脉窦颈总动脉时间IMT最大值每个节段 2 年内对颈动脉 12 个部位的 IMT 最大值都进行了测定，以计算变化的速率。Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024)12冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义主要终点:颈动脉 12 个部位的 IMT 最大值变化速率左主要终点：动脉12个部位 IMT 最大值的变化速率

10、安慰剂; CIMT 的变化 (95% CI)瑞舒伐他汀 40mg; CIMT 的变化 (95% CI)时间 (年)颈动脉 12 个部位 IMT 的变化 (mm)-0.01+0.010.00+0.0221+0.03进展逆转P=NS(瑞舒伐他汀和零斜率比较安慰剂+0.0131 mm/yr (n=252)瑞舒伐他汀 40 mg-0.0014 mm/yr (n=624)P0.0001 (瑞舒伐他汀和安慰剂比较)Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024)13冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义主要终点：动脉12个部

11、位 IMT 最大值的变化速率安慰剂;瑞舒伐他汀 40mg n=624安慰剂 n=252主要 CIMT最大值 (所有12个部位) 次要 下列部位的CIMT最大值:- CCA 颈动脉窦 ICA颈总动脉 CIMT 平均值 -0.01+0.02+0.010.00CIMT 变化情况, mm/y (95% CI)-0.0014* (-0.0041 0.0014)+0.0131(0.0087 0.0174)-0.0038*(-0.0064 -0.0013)+0.0084(0.0043 0.0124)-0.0040*(-0.0090 0.0010)终点+0.0172(0.0094 0.0251)+0.0039

12、*(-0.0009 0.0088)+0.0145(0.0068 0.0221)+0.0004*(-0.0011 0.0019)+0.0088(0.0064 0.0112)CIMT=颈动脉内膜-中膜厚度; CCA=颈总动脉; ICA=颈内动脉* 瑞舒伐他汀和安慰剂相比，p0.001; *瑞舒伐他汀和安慰剂相比，p=0.02Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024)瑞舒伐他汀对颈动脉IMT的影响14冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义瑞舒伐他汀 40mg n=624安慰剂 n=252主要 -临床意义METEO

13、R 的重要性在于这是唯一一项证明：对于有疾病早期征象的冠心病低危 (Framingham 10年发病危险 10%) 人群的动脉粥样硬化病变瑞舒伐他汀具有积极疗效METEOR 证实瑞舒伐他汀所具有的对 LDL-C 和 HDL-C 的突出疗效与其对动脉粥样硬化显著的改善作用有关Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024) 2. 2. Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-156515冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义临床意义METEOR 的重要性在于这是唯一一项证明：

14、对于有疾基于METEOR的结论， 2007年11月8日FDA批准瑞舒伐他汀新的适应证：延缓动脉粥样硬化进展16冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义基于METEOR的结论，16冠心病低危患者早期他汀干预的临床JUPITER他汀类用于一级预防的证明：评价瑞舒伐他汀的干预性研究Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating RosuvastatinRidker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-220717冠心病低危患者早期他

15、汀干预的临床意义JUPITER他汀类用于一级预防的证明：Ridker P eJUPITER 研究目的主要目的是探究针对LDL-C水平正常或低于正常、但CRP水平升高而评价为心血管风险升高的个体，和安慰剂相比，瑞舒伐他汀20mg长期治疗是否能降低首次重大心血管事件的发生率Ridker PM. Circulation 2003; 108: 2292229718冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义JUPITER 研究目的主要目的是探究针对LDL-C水平冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义培训课件-20-265-33-22-31*-35-30-25-20-15-10-50510Shepherd J e

16、t al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.* P0.0005； P=0.042； P=0.051.对象: 6,595 男性年龄: 45-64岁基线 TC: 272 mg/dL基线 LDL-C: 192 mg/dL为期: 5年治疗:普伐他汀40 mg/dTCLDL-CHDL-C非致死性 MI/CHD 死亡CHD 死亡全因死亡WOSCOPS: 一级预防试验男性降脂，冠脉事件显著减少%+ 20冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义-20-265-33-22-31*-35-30-25-20-JUPITER 研究对象与既往针对无明确CHD病史患者的研究进行比较AFCAP

17、SWOSCOPSJUPITER患者人数6605 659517 802男性百分比8510062时限，年5.24.91.9糖尿病 %610基线血脂 mg/dL*总胆固醇221272183LDL-C150192104HDL-C36404451甘油三酯158164138hsCRP, mg/L0.2NA4.3他汀类洛伐他汀 2040 mg普伐他汀 40 mg瑞舒伐他汀 20 mgCVD=心血管疾病; CHD=冠心病; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇; HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇; hsCRP=高敏C反应蛋白; *基线血脂水平为平均值. Ridker PM et al. Am J Cardiol 20

18、07; 100: 16591664Ridker PM et al. N Engl J Med. 2001 344: 1959-6521冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义JUPITER 研究对象与既往针对无明确CHD病史患者的研JUPITER 研究设计脂质CRP耐受性脂质CRP耐受性HbA1C安慰剂 导入 16 2430413最终3-4年 6个月随访:周数:随机化 脂质CRP耐受性20 mg 瑞舒伐他汀(n=7500)安慰剂 (n=7500)导入/合格无CAD史 男性50岁女性60岁LDL-C 130 mg/dLCRP 2.0 mg/LCAD=冠状动脉疾病; LDL-C=低密度脂蛋白; CRP

19、=C-反应蛋白; HbA1C=糖化血红蛋白N Eng J Med 2008;359:2195-20722冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义JUPITER 研究设计脂质脂质安慰剂 16 2JUPITER：瑞舒伐他汀有效改善血脂，降低CRP-60-50-40-30-20-10010LDL-CHDL-CTGhsCRP自基线变化的百分比 (%)50%4%17%37%p0.001p0.001*p0.001p0.001N Eng J Med 2008;359:2195-20723冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义JUPITER：瑞舒伐他汀有效改善血脂，降低CRP-60-JUPITER：瑞舒伐他汀有效减

20、少主要终点事件的发生存在风险的患者人数瑞舒伐他汀 8901 8412 3893 1353 538 157安慰剂 8901 8353 3872 1333 531 1740123456789012345年安慰剂瑞舒伐他汀20 mg出现主要终点患者的百分比%危险度 0.56 (95%可信限 0.46-0.69)P0.000012年的NNT = 955年的NNT* = 25*以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据主要终点：首次发生心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、不稳定性心绞痛或动脉血管成形术的时间N Eng J Med 2008;359:2195-207- 44 %24冠心病低

21、危患者早期他汀干预的临床意义JUPITER：瑞舒伐他汀有效减少主要终点事件的发生存在风JUPITER：瑞舒伐他汀显著降低总体死亡率（全因死亡）存在风险的患者人数 瑞舒伐他汀 8901 8787 4312 1602 676 227 安慰剂 8901 8775 4319 1614 681 24601234567012345年安慰剂瑞舒伐他汀 20mg总体死亡率百分比危险度 0.80 (95% 可信限 0.67-0.97)p=0.02N Eng J Med 2008;359:2195-207- 20 %25冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义JUPITER：瑞舒伐他汀显著降低总体死亡率（全因死亡）存

22、JUPITER ：主要终点的组分主要终点 251 (1.36) 142 (0.77)0.560.46-0.69 0.001*(首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间)非致死性心梗 62 (0.33) 22 (0.12)0.350.22-0.58 0.001*致死性或非致死性心梗 68 (0.37) 31 (0.17)0.460.30-0.700.0002非致死性卒中 58 (0.31) 30 (0.16)0.520.33-0.800.003致死性或非致死性卒中 64 (0.34) 33 (0.18)0.520.34-0.790.002动脉血管成形术 131 (0.7

23、1) 71 (0.38)0.540.41-0.72 0.0001不稳定性心绞痛 27 (0.14) 16 (0.09)0.590.32-1.100.09心血管死亡、卒中、心梗 157 (0.85) 83 (0.45)0.530.40-0.69 0.001*血管成形术或不稳定性心绞痛 143 (0.77) 76 (0.41)0.530.40-0.70 0.001*安慰剂 瑞舒伐他汀 HR 95% CI p值n=8901 n=8901 n(发生率*) n (发生率*)HR 危险度; CI 可信限* 发生率是每100患者年；; 由于不稳定性心绞痛而住院; *事实上P值 65 岁9,261性别0.80

24、男性11,001女性6,801种族0.57白人12,683非白人5,117高血压病0.53是10,208否7,586地区0.51美国或加拿大6,041其他11,761代谢综合征0.14是7,375否10,296CHD的家族史0.07是2,045否15,684Framingham 风险积分0.9910%8,88210%8,8950 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2N Eng J Med 2008;359:2195-20727冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义JUPITER：亚组分析瑞舒伐他汀更好安慰剂更好危险度(95LDL-C 70 mg/dL或 hsCRP 2 mg/LHR 0

25、.64 (0.49-0.84)LDL-C 70 mg/dL 和hsCRP 2 mg/L HR 0.35 (0.23-0.54)安慰剂 HR 1.0 (参考值)有危险的人数P0.0001012340.000.020.040.060.08累积发生率随访 (年)瑞舒伐他汀安慰剂7,7167,6997,6786,0403,6081,8121,2549135081457,8327,8067,7776,1143,6561,8631,263905507168JUPITER双重靶标分析：LDL-C70 mg/dL, hsCRP 70 mg/dLLDL-C 70 mg/29冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义29冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义JUPITER：耐受性和安全性数据不良反应 (%) 任何严重的不良反应事件15.515.20.60肌肉无力、僵硬、疼痛15.416.00.34肌病0.1 0.10.82横纹肌溶解症 0.0 3倍正常上限 # 17 (0.20) 23 (0.30) 0.34糖尿 32 (0.40) 36 (0.50) 0.64实验室数值, 中位数(IQR) GFR *, (mL/min/1.73m2) 66.6 (58.8-76.2) 66.8 (59.1-76.5) 0