冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座培训课件

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座教学目的掌握心肌梗死的临床表现、护理诊断及护理措施熟悉心肌梗死的治疗要点、心电图特点、心肌酶检查了解病因与发病机制及指导冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座2教学目的掌握心肌梗死的临床表现、护理诊断及护理措施熟悉心肌梗 （一）概述 心肌梗死（AMI）：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少和中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致。属于冠心病的严重类型。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座3 （一）概述 心肌梗死（AMI）：在冠状动脉病变 （二）病因和发病机制 基本病因：冠状动脉的粥样硬化.冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚

2、未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座4 （二）病因和发病机制 基本病因：冠状动脉的粥样硬化诱因：促使斑块破裂及血栓形成的诱因 1、管腔内的血栓形成 2、休克、脱水、外科手术、严重的心律失常 3、重体力活动，情绪激动或血压剧升二、病因和发病机制冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座5诱因：促使斑块破裂及血栓形成的诱因二、病因和发病机制冠状动脉粥样硬化+诱因相应的心肌严重而持久地急性缺血1h心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座6粥样硬化+诱因相应的心肌严重而持久地急

3、性缺血1心肌梗死冠状动冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）（三）病理及病理生理冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座7冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）（三）病理（三）病理及病理生理动脉病变：弥漫或局限的粥样硬化。梗死的病理过程 闭塞后20-30分钟 心肌少数坏死 1-2小时 心肌凝固性坏死 2小时以后 肌溶肉芽组织形成 1-2周后 坏死组织吸收 6-8周 心肌纤维化 瘢痕愈合 冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座8（三）病理及病理生理动脉病变：弥漫或局限的粥样硬化。梗死的病血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值、Bp、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩

4、大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级） （三）病理及病理生理冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座9血流动力学变化（三）病理及病理生理冠状动脉粥样硬化性心脏病医（四）临床表现与梗死部位、大小与侧支循环的情况密切相关。症状：1、先兆：约50-81.2%，前数日或数周有乏力、不适、心慌气急、心绞痛症状加重。2、疼痛：最早。性质与心绞痛相似但多无诱因，程度较重、持续时间长、休息或含硝酸甘油不能缓解。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座10（四）临床表现与梗死部位、大小与侧支循环的情况密切相关。症状（四）临床表现3、全身症状：发热、白细胞增高、心动过速、血沉增快。发烧一般在38左右，持续约

5、一周。4、胃肠道症状：冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座11（四）临床表现3、全身症状：发热、白细胞增高、心动过速、血沉 （四） 临床表现5、心律失常：24h内最多见。以室性心律失 常最多。 室颤的先兆：频发性室性早搏、短阵室速、多源性室早、多形性室早、RonT现象。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座12 （四） 临床表现5、心律失常：24h内最 （四）临床表现6、低血压和休克：疼痛缓解后血压仍低于80mmHg；休克表现。梗死面积超过40%者。7、心力衰竭：主要急性左心衰竭。发生率约为3248%。也可出现右心衰至全心衰冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座13 （四）临床表现6、低血压和休克

6、：疼痛缓解后血压（四）临床表现体征：1、心脏体征：心界扩大，心率增快、心尖区S1 。第四心音奔马律，心包摩擦音2、血压：均血压，可能不再恢复到起病前的水平。3、其他：可有心律失常、休克有关体征。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座14（四）临床表现体征：冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座14（四）临床表现并发症 乳头肌功能失调 心脏破裂 栓塞 室壁瘤 梗死后综合征冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座15（四）临床表现并发症冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座15（五）实验室检查心电图 特征性改变 心电图动态演变 梗死定位 冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座16（五）实验室检查心电图 特征性

7、改变 心电图动态演变 梗死定位（五）实验室检查 1、 心电图：（1）特征性改变：有Q波心肌梗死 宽而深的Q波（以R波为主的导联上）. S-T段抬高呈弓背向上型 T波倒置。无Q波心肌梗死：无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座17（五）实验室检查 1、 心电图：冠状动脉粥样硬化性心脏病医学ECG冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座18ECG冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座18ECG冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座19ECG冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座19 （五）实验室检查 (2)动态性改变：(Q波性心梗) 数小时内，出现异常高大、两支不对称

8、的T波。数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与T波连接，形成单相曲线。1-2天内出现病理性Q波，急性期改变，Q波在3-4天内稳定不变，7080%永久存在。 冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座20 （五）实验室检查 (2)动态性改变：(Q （五）实验室检查(2)动态性改变：ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，数日至两周内逐渐回等电位线，T波变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。 .数周至数月后，T波呈V性倒置。两支对称，波谷尖锐，为慢性期改变。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座21 （五）实验室检查(2)动态性改变：ST段抬高持（五）实验室检查(3)定位：以“异常Q波”出现的导联为定

9、位标准 范围、aVF：下壁心梗、aVL：高侧壁心梗 V1、V2 ：间壁心梗 V1、V2 、V3、V4 、V5、V6 ：广泛前壁心梗冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座22（五）实验室检查(3)定位：以“异常Q波”出现的导联为定位标三、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座23三、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准I （五）实验室检查2、血液检查：血清心肌酶含量增高：CPK:6h内升高，24h达高峰，34日恢复正常。CK-MB:4h

10、内增高，24h达高峰，3-4天恢复正常。GOT（谷草转氨酶）:6-12h增高，24-48h达高峰，3-6天恢复正常。LDH:8-10h增高，2-3天达高峰，1-2周恢复正常。CK-MB、LDH1特异性较高冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座24 （五）实验室检查2、血液检查：血清心肌酶含量增（六）诊断典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座25（六）诊断典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI 新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改

11、变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座26 新的AMI诊断指南：冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座心绞痛与心肌梗死的鉴别诊断 项目 心绞痛 心肌梗死 部位 胸骨上、中段后 相同 性质 压榨性或窒息性 相似但更剧烈 诱因 劳力、情绪激动、受凉、饱食 不常有 时限 1-5分钟或15分钟 长、数h或1-2d 频率 频繁发作 不频繁 硝酸甘油疗效 显著 作用较差气喘或肺水肿 极少 可有血压 升高或无显著改变 降低冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座27心绞痛与心肌梗死的鉴别诊断 项目 项目 心绞痛 心肌梗死坏死物质吸收的表现 发热 无 常有 血WBC增

12、加 无 常有 ESR加快 无 常有 血清心肌酶增高 无 有心电图 无变化或缺 特征性改变 血性改变 和动态改变冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座28项目 （七）治疗要点 1、原则：保护和维持心脏功能；挽救频死的心肌；防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围；及时处理严重的心律失常、泵衰竭，防止猝死。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座29 （七）治疗要点 1、原则：冠状动脉粥样 （七）治疗要点2、一般治疗：3、解除疼痛：吗啡：5-10mg皮下注射；杜冷丁：50-100mg肌注；罂粟硷：30-60mg肌注；硝酸甘油0.3mg含化。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座30 （七）治疗要点2、一般治疗：冠状

13、动脉粥样硬化4、再灌注心肌:积极的治疗措施,3-6h内,疗效最佳 （1）溶栓疗法(thrombolysis therapy) ： 溶栓的时间 常用的溶栓剂 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) （2）介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI) 直接PTCA 支架置入术 冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座314、再灌注心肌:积极的治疗措施,3-6h内,疗效最佳冠状动脉溶栓治疗 对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。 冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座32溶

14、栓治疗 对STEMI的患者，只要无溶栓溶栓治疗时间窗口起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座33溶栓治疗时间窗口起病时间12小时，最佳时间6小时冠状动脉距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8. 个/1000例次溶栓时间就是心肌！ 时间就是生命！冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座34距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，ACC/AHA, 1病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST

15、段抬高0.1mv，年龄70岁发病虽超过6h（618h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者年龄虽70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1. 溶栓适应证冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座35病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图2. 溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座362. 溶栓禁忌证绝对禁忌证冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲3. 常用药物及用法尿激酶：静脉给药，100-1

16、50万U，30min-1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座373. 常用药物及用法尿激酶：静脉给药，100-150万U，再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素R-tPA: 前7000U肝素, 后5000-7000U/小时PCI: 低分子肝素的应用冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座38再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治（七）治疗要点5、消除心律失常：室性心律失常：首选利多卡因，必要时行电击除颤。

17、缓慢心律失常：阿托品、异丙肾，必要时安装临时起搏器。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座39（七）治疗要点5、消除心律失常：冠状动脉粥样硬化性心脏病医学 （七）治疗要点6、控制休克：补充血容量 应用升压药 应用血管扩张剂 其他：纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座40 （七）治疗要点6、控制休克：冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知 （七）治疗要点7、治疗心力衰竭：以吗啡和利尿剂为主。选用洋地黄类强心剂、多巴酚丁胺，梗死后24小时内尽量避免使用洋地黄类药物，可应用血管扩张剂；冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座41 （七）治疗要点7、治疗心力衰竭：以吗啡和利尿剂为

18、主。选用洋冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座培训课件 （七）治疗要点9、并发症的处理：右室梗死引起右心衰竭伴有低血压，而无左心衰竭的表现，宜扩充血容量，24小时内静脉输液3-6L，直到血压得到纠正，不宜用利尿剂。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座43 （七）治疗要点9、并发症的处理：冠状动脉粥样硬化性心脏病医 （八）护理评估病史：冠心病的危险因素及近期表现和治疗情况 心理状态身体评估 观察生命体征、心律等实验室及其他检查 心电图及心肌酶的监测冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座44 （八）护理评估病史：冠心病的危险因素及近期表（九）主要护理诊断1、疼痛 与心肌缺血坏死有关2、活动无耐用力

19、与氧的供需失调有关3、有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关4、潜在并发症 心律失常、心力衰竭冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座45（九）主要护理诊断1、疼痛 与心肌缺血坏死有关冠状动脉（九）护理措施1、基础护理：休息与活动：第1周：前3天绝对卧床，第4天关节主动运动，坐起第2周：坐床边、站立到床边步行、病室内行走第3周：帮助下上厕所，试着上一层楼梯第4周： 若病情稳定，体力增进，可考虑出院。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座46（九）护理措施1、基础护理：休息与活动：第1周：前3天绝对（九）护理措施1、基础护理饮食：低脂肪、避免饱食、发病头几天流质饮食，以后逐渐过渡到半流、普

20、食。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座47（九）护理措施1、基础护理冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲（九）护理措施1、基础护理保持大便通畅：预防便秘：进食纤维素、蜂蜜（每日清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮）、香蕉等食物适当腹部按摩(按顺时针方向)教会病人床上使用便盆的方法协助病人养成定期排便的习惯服缓泻剂冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座48（九）护理措施1、基础护理冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲（九）护理措施1、基础护理环境 ：安静、避免吸烟监护：心电、血压、呼吸监测57天。严密观察心律和心率变化，需要处理的心律失常，有无呼吸困难。给氧：最初23天间断或持续给氧冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座49（九）护理措施1、基础护理冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲（九）护理措施2、用药护理 止痛药：吗啡、杜冷丁、硝酸甘油（注意有无呼吸抑制） 溶栓剂：禁忌症（出血史、近期大手术或外伤史）、溶栓前准备（查血常规、BT、CT 血型）、不良反应冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座50（九）护理措施2、用药护理 冠状动脉粥样硬化性心脏病医学（九