再生障碍性贫血25316(医疗特制)课件

1、再生障碍性贫血 董玲1学时1优选知识再生障碍性贫血 董玲1优选知识目的要求 掌握： 掌握再障临床分类；临床表现；实验室检查；治疗原则 熟悉： 熟悉再障发病机制；诊断及鉴别诊断 2优选知识目的要求2优选知识Company Logo讲授内容定义1病因和发病机制2临床表现3实验室检查4诊断标准5鉴别诊断6治疗73优选知识Company Logo讲授内容定义1病因和发病机制2临床表一、概述定义: 再生障碍性贫血(aplastlc anemla, AA，简称再障)是一种可能由不同原因和机制引起的骨髓造血功能衰竭综合征。主要表现为:骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染,免疫抑制治疗有效。4优选

2、知识一、概述定义:4优选知识概述 临床表现贫血、出血、感染 分型重型（SAA）、非重型（NSAA）、5优选知识概述 5优选知识分型 根据患者的病情、血象、骨髓象及预后： 重型(SAA) 非重型(NSAA)。曾有学者将非重型进一步分为中间型和轻型，从重型中分出极重(VSAA) 病因： 先天性（遗传性） 后天性 （获得性）。 获得性AA根据是否有明确诱因分为继发性和原发性（无明确诱因）。 国内：急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）6优选知识分型 根据患者的病情、血象、骨髓象及预后：6优选知识流行病学欧美：4.7-13.7/10万人口日本：

3、14.7-24.0/10万人口中国：7.4/10万人口老年人较高，男、女无明显差异7优选知识流行病学欧美：4.7-13.7/10万人口7优选知识Company Logo再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2临床表现3实验室检查4诊断标准5鉴别诊断6治疗78优选知识Company Logo再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2病因病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化学因素：药物：抗生素、抗肿瘤苯杀虫剂放射因素9优选知识病因病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B199优选知识Company Logo发 病 机 制造血干/祖细胞缺陷T细胞介导的骨髓免疫损伤造血微环境损伤 10优选知识Company Logo发

4、病 机 制造血干/祖细胞缺陷T细Company Logo发 病 机 制 包括量和质的异常。CD34+其CD34+具有 自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始细胞”明显减少，造血干（祖）细胞集落形成能力，对造血生长因子（HGFS）反应差 。1. 造血干/祖细胞缺陷（种子学说）11优选知识Company Logo发 病 机 制1. 造血干/祖细胞缺发病机制 造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同，基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不易成功 2. 造血微环境异常（土壤学说） 12优选知识发病机制 造血细胞减少，脂肪化，静发

5、病机制 骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增多，T细胞分泌的造血负调控因子（IL-2、IFN- TNF）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。3.T细胞介导的骨髓免疫损伤（虫子学说）13优选知识发病机制 骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡，T辅助细胞Company Logo再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2临床表现3实验室检查4诊断标准5鉴别诊断6治疗714优选知识Company Logo再生障碍性贫血定义1病

6、因和发病机制2临 床 表 现快速进展的贫血感染、发热广泛出血 ，甚至颅内出血 重型再障非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻 贫血、出血、感染15优选知识临 床 表 现快速进展的贫血重非重型再障：起病和进展较缓慢16优选知识16优选知识17优选知识17优选知识Company Logo再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2临床表现3实验室检查4诊断标准5鉴别诊断6治疗718优选知识Company Logo再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2实验室检查血象 SAA：重度全血细胞减少 ，重度正细胞正色素性贫血，(网)RC0.005，15109/L，WBC2109/L，N:0.5109/L，L，BP

7、L20109/L。NSAA：全血细胞19优选知识实验室检查血象 19优选知识外周三系减少，淋巴细胞比例升高20优选知识外周三系减少，淋巴细胞比例升高20优选知识再障血象（低倍镜）全血细胞减少，L21优选知识再障血象（低倍镜）全血细胞减少，L21优选知识SAA多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少，且形态大致正常，淋巴细胞、非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。NSAA 多部位骨髓增生减低，脂肪滴较多粒、红系及巨核细胞减少， 淋巴细胞 及网状细胞、浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚。骨髓活检：造血组织均匀减少 二、骨髓象22优选知识SAA多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显

8、减少，且再障骨髓象（低倍镜）骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等23优选知识再障骨髓象（低倍镜）骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细再障骨髓象（油镜）以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主24优选知识再障骨髓象（油镜）以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主24优骨髓活检（低倍镜）造血组织明显减少25优选知识骨髓活检（低倍镜）造血组织明显减少25优选知识骨髓活检（高倍镜）以脂肪细胞为主26优选知识骨髓活检（高倍镜）以脂肪细胞为主26优选知识有SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低NSAA骨髓象：有核细胞增生减低27优选知识有SAA骨髓象：有核细胞增生NSAA骨髓象：有核细胞增生27SAA骨髓

9、象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样28优选知识SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、NS正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检29优选知识正常骨髓组织再障骨髓组织骨髓活检29优选知识三、发病机制检查 CD4CD8 细胞比值, Th1:Th2 型细胞 比值 造血负调控因子 ：血清IL2、（ -干扰素）IFN、（肿瘤坏死因子）TNF 骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常，考虑诊断 MDS，或AA发生转化为克隆性疾病

10、骨髓铁染色示贮铁，NAP（中性粒细胞碱性磷酸酶）染色强阳性 溶血检查均阴性30优选知识三、发病机制检查 CD4CD8 细胞比值, TCompany Logo再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2临床表现3实验室检查4诊断标准5鉴别诊断6治疗731优选知识Company Logo再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2诊 断 标 准1.全血细胞减少，网织红细胞1%,淋巴细胞比例升高。2.一般无肝、脾肿大3.骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（ 正常25% ），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；骨髓活检造血组织4.除外引起全血细胞减少的疾病（PNH、Fanconi贫血、Evans综

11、合征、免疫相关性全血细胞减少等）一般抗贫血药物治疗无效 32优选知识诊 断 标 准1.全血细胞减少，网织红细胞1%,淋巴细胞比举例：一例SAA患者血常规结果WBC 1.30109L N 0.36109/LHGB 58g/LPLT 15109L33优选知识举例：一例SAA患者血常规结果33优选知识AA分型诊断标准1. SAA-I型：又称AAA发病急，贫血进行性加重，常伴有严重感染或（和）出血血象具备下列三项中两项：网织红绝对值15X10-9/L，中性粒细胞0.5X10-9/L 和血小板20X10-9/L。骨髓增生广泛重度减低 如SAA-I型的中性粒细胞0.2X10-9/L 则为极重度再障（VSA

12、A）2.NSAA：又称CAA指达到SAA-I型的诊断标准的AA。如NSAA病情恶化，临床、血象、骨髓象达SAA-I型诊断标准，称SAA-II型34优选知识AA分型诊断标准1. SAA-I型：又称AAA发病急，贫血进Company Logo再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2临床表现3实验室检查4诊断标准5鉴别诊断6治疗735优选知识Company Logo再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2鉴别诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS-RA）Fanconi贫血（FA）又称先天性AA自身抗体介导的全血细胞减少，如Evans综合征急性造血功能停滞急性白血病（AL）恶性组织细胞

13、病36优选知识鉴别诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）36优选知识鉴别诊断 PNH 1、相同点： 全血细胞 可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿的发作 2、不同点： 典型者有血红蛋白尿发作史 溶血试验阳性：ham（酸溶血试验）、cof（蛇 毒因子溶血试验）、mclst（微量补体溶血敏感 试验） 外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞37优选知识鉴别诊断 PNH37优选知识鉴别诊断MDS-RA 1、相同点：全血细胞 网织红可 2、不同点：病态造血 幼RBC糖原染色（+） 染色体核型异常38优选知识鉴别诊断MDS-RA38优选知识鉴别诊断FA（Fanconi anemia） 又名先天性AA，是遗传

14、性干细胞异常性疾病 1、相同点：可全血细胞减少 2、不同点：伴发育异常；皮肤色素沉着, 骨骼畸形,器官发育不全。 可发现Fanconi基因39优选知识鉴别诊断FA（Fanconi anemia）39优选知识鉴别诊断自身抗体介导的全血细胞减少包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少不同点： 前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼 稚细胞有自身抗体 网织红不/ 骨髓中易见到“红系造血岛” T辅助细胞、CD5+ B细胞增多,血清 IL-4和IL-10增高 激素或丙球疗效较好40优选知识鉴别诊断自身抗体介导的全血细胞减少40优选知识鉴别诊断急性造血功能停滞1、相同点：与SAA-I相似2、不同点： 常在

15、溶血.感染或接触某些毒物时发生 骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞 积极支持治疗下,常于一个月内恢复41优选知识鉴别诊断急性造血功能停滞41优选知识鉴别诊断低增生性白血病1、相同点：全血细胞2、不同点：骨髓的某种原始细胞（粒.淋或单）增多 染色体异常恶组1、相同点：全血细胞减少及其相应表现2、不同点：非感染性高热 黄疸 骨髓中可找到异常组织细胞42优选知识鉴别诊断低增生性白血病42优选知识MDS-RA骨髓象红系等病态造血为主43优选知识MDS-RA骨髓象红系等病态造血为主43优选知识急性白血病骨髓象原始幼稚细胞增生44优选知识急性白血病骨髓象原始幼稚细胞增生44优选知识恶性组织细胞病骨髓象可见异

16、常组织细胞45优选知识恶性组织细胞病骨髓象可见异常组织细胞45优选知识MDS病态造血Pelger-Het畸形 环形中性杆状核粒细胞 双核晚幼红细胞46优选知识MDS病态造血Pelger-Het畸形 巨核系病态造血 淋巴样小巨核细胞47优选知识巨核系病态造血 淋巴样小巨核细胞47优选RAS骨髓象48优选知识RAS骨髓象48优选知识Company Logo再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2临床表现3实验室检查4诊断标准5鉴别诊断6治疗749优选知识Company Logo再生障碍性贫血定义1病因和发病机制2治 疗 原 则1.全面检查，仔细询问，找出病因，并脱离接触2.造血未重建前，以输血维持其血

17、红蛋白水平，保护重要脏器功能3.防治出血和感染4.以各种方法刺激骨髓再生5.考虑是否可行BMT50优选知识治 疗 原 则1.全面检查，仔细询问，找出病因，并脱离接触5治 疗 (一)支持治疗 1. 保护措施 预防感染（注意饮食及环境卫生，SAA保护性隔离） 避免出血（防止外伤及剧烈运动） 杜绝接触各类危险因素（包括对骨髓损失和抑制血小板的药物） 酌情预防性给予抗真菌药物 必要的心理护理。 2对症治疗 纠正贫血（血红蛋白60g/L） 控制出血（用促凝血药物） 控制感染 护肝药物51优选知识治 疗 (一)支持治疗 51优选知识治 疗二、针对发病机制的治疗 1.免疫抑制治疗（1）ALGATG（抗淋巴/

18、胸腺细胞球蛋白）:马 ALG 1015mg/kg5天；兔 ATG 35mg/kg 5天适合于急性再障用药前做过敏试验，用药中用糖皮质激素防止过敏反应；可与环胞素A组成强化免疫抑制方案。副作用是超敏反应、血清病和出血加重。（2）. 环孢素A：35mg/(kgd) 疗程长于一年。 适合于全部再障注意药物不良反应（如肝、肾功能损害、牙龈增生及消化道反应环胞素作用机理：抑制TS细胞。抑制白介素-2的释放。免疫调节作用，它可以调整Th/TS的比值（3）.其他：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺大剂量甲基强的龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白治疗再障52优选知识治 疗二、针对发病机制的治疗52优选知识治 疗2.促造血治疗（1）雄激素治疗 适用于全部再障 康力龙（司坦唑醇） 2mg tid或 安雄 （十一酸睾酮） 40mg tid 达那唑 0.2g tid 丙酸睾酮 100mg/d肌注（2）造血生长因子 适用于全部再障，特别是用于SAA， GMCSF（粒-单系集落因子）或GCSF（粒系集落因子）5g/(kg.d)、EPO(红细胞生成素）50-100U/(kg.