冠状动脉粥样硬化性心脏病

1、关于冠状动脉粥样硬化性心脏病第1页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 第一节 动脉粥样硬化第2页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四1.定义：动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小2、特点：受累动脉的病变从内膜开始，先后多种病变合并存在3、动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）第3页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四病 因多因素共同作用：遗传为基础危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟次要危险因素：肥胖、活动少、高热

2、量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染第4页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四发病机制脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成第5页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 病理 体循环系统动脉大型肌弹力型动脉:主动脉

3、中型肌弹力型动脉 冠状动脉、脑动脉 肢体各动脉、肾动脉、肠系膜动脉 下肢多于上肢脂质点和条纹 粥样和纤维粥样斑块 复合病变第6页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜第7页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜第8页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集

4、斑块趋向稳定外膜第9页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞 出血 内皮功能不全第10页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中风/TIA 严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血

5、发作缺血性肾病缺血性肠病第11页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四受累动脉弹性减弱，脆性增加，管腔逐渐狭窄甚至完全闭塞，也可扩张成动脉瘤主动脉：弹性降低，脉压增宽；动脉瘤内脏或四肢动脉：狭窄或闭塞，相应器官和组织缺血、纤维化、坏死病理进展缓慢，较早期病变可消退第12页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四分期和分类4期无症状期或亚临床期缺血期坏死期纤维化期第13页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 临床表现主动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 最常见脑动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化第14页，共109页，

6、2022年，5月20日，14点10分，星期四一般表现：脑力和体力减退主动脉粥样硬化 主动脉瘤、主动脉夹层 肾动脉开口以下的腹主动脉（最多见） 主动脉弓、降主动脉冠状动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 眩晕、头痛，脑血管意外、血管性痴呆 第15页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四肾动脉粥样硬化 顽固性高血压、肾动脉血栓、肾衰肠系膜动脉粥样硬化 消化不良、腹痛、腹胀、便血、休克四肢动脉粥样硬化 下肢发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行第16页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四实验室检查血脂X线：动脉造影（最直接）超声：血管内超声其他 心电图、超声心动图、脑电图、CT

7、、MRI第17页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 诊断及鉴别诊断症状、体征、辅助检查鉴别诊断 第18页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四预后随病变部位、程度、受累器官等不同累及心脑肾等重要脏器预后不良第19页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四预 防预防为主一级预防 预防动脉粥样硬化的发生二级预防已发生，积极控制和治疗，防治病变并争取逆转三级预防已发生并发症，积极治疗，防治其恶化，延长生命中西医结合第20页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四治 疗 一般防治健康宣教合理膳食适当活动工作和生活劳逸结合不

8、吸烟喝酒积极治疗相关疾病第21页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四药物治疗调整血脂药物 辛伐他汀、非诺贝特、烟酸、胆酸隔置剂抗血小板药物 阿司匹林、氯吡格雷溶血栓和抗凝药物对症治疗 介入和外科手术治疗经皮腔内血管成形术和支架第22页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四中 医病名：瘀证、痰证、脉痹、中风、胸痹病因 饮食失节、七情内伤、劳逸失度、肝肾亏虚病机 痰瘀互阻，经脉脏腑受损病位：血脉 后期累及各脏腑病性：本虚 肝肾不足 标实 痰浊、瘀血、兼气滞第23页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四辩证论治痰浊内阻 形体肥胖，少动嗜卧

9、， 舌淡，苔白厚或腻 化痰降浊 导痰汤 口中粘腻乏味 脉沉缓或滑气滞血瘀 平素易怒心烦，胸胁胀闷 舌暗或有瘀斑 行气活血 血府逐瘀汤 头晕 脉弦或涩肝肾亏虚 眩晕头痛，失眠健忘 舌淡暗，脉细 补肾填精 六味地黄丸 腰膝酸软，耳聋耳鸣 中成药血脂康胶囊、地奥心血康、银杏叶片、绞股蓝总甙片六味地黄丸 第24页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病第25页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧

10、或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）第26页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四冠心病分型(1979年世卫分型)无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在 第27页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 不稳定型心绞痛（UA)急性冠脉综合征 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)(A

11、CS) ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 稳定型心绞痛慢性冠脉病 冠脉正常的心绞痛（CAD） 无症状性心肌缺血 缺血性心衰冠心病分型 第28页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纤维帽中层第29页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四心绞痛（angina

12、pectoris） 主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）第30页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 定义：在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征特点：阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要在胸骨后部，可放射到心前区和左上肢尺侧，常发生在劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油后消失男多于女，多40岁以上诱因：劳累、情绪激动、饱食 受寒、急性循环衰竭第31页，共109

13、页，2022年，5月20日，14点10分，星期四机制： 心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率 心率收缩压发病机制 第32页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四发病机制 冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)第33页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 第34页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四35病理解剖1、2或3支动脉直径减少70%：分别为25%左右左冠脉主

14、干狭窄：510%无显著狭窄：15（冠脉痉挛、 冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）第35页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四病理生理发作前 血压，心率，肺动脉压和肺毛细血管压发作时 左心室收缩和舒张功能障碍 左心室收缩力及收缩速度 射血速度，左心室收缩压 心搏量和心排血量 左心室舒张末压和血容量 左心室壁收缩不协调第36页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四临床表现 发作性胸痛的特点：1、部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，常向放射到左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部2、性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感3、

15、诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷，多当时发生4、持续时间：逐渐加重，35min消失，很少超过15min5、缓解方法：休息或含服硝酸甘油后几分钟缓解 第37页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四体征 平常无异常体征 发作时心率，血压，表情焦虑 皮肤冷或出汗 第四或第三心音奔马律 心尖部收缩期杂音（二尖瓣关闭不全）第38页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四辅助检查 1、心电图：最常用心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.1mV，T波改变2、心电图负荷试验：运动负荷试验 运动中出

16、现典型心绞痛 ST段水平型或下斜型压低0.1mV持续2分钟 适应症和禁忌症3、心电图连续动态监测：24小时心电图第39页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV第40页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四运动心电图运动前 运动中 运动后运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上第41页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移0.1mv，持续时间

17、1min，间隔时间1min第42页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四辅助检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描，PET胸片：一般正常。部分发作时可见心影增大，肺充血。超声心动图：缺血区心室壁运动异常心肌超声造影：心肌血流灌注多层螺旋X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”第43页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四诊 断病史症状体征年龄、危险因素治疗情况心电图动态心电图等检查第44页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类

18、分级：级：极强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛 平地步行200m以上或登楼一层以上受限级：一般体力活动时发生心绞痛平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛级：静息状态或轻微活动下可发生心绞痛第45页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死： 程度更严重，多30min，硝酸甘油不缓解。心电图、心肌坏死标记物肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛第46页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四预 后主要因素：冠脉病变范围和心功能 左冠脉主干病变

19、最严重 左前降支病变较其他两大支重稳定型心绞痛大多可生存很多年有发生急性心梗或猝死的危险有室性心律失常或传导阻滞者预后较差合并糖尿病者预后差第47页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 防 治预防动脉粥样硬化的发生治疗已存在的动脉粥样硬化心绞痛治疗原则 改善冠脉的血供，降低心肌的耗氧 治疗动脉粥样硬化长期服用阿司匹林75-100mg/天 降血脂药物 第48页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 心绞痛的治疗受体阻滞剂(B) 硝酸酯 (C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治

20、疗第49页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四心绞痛的治疗发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗第50页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化1-2min起效，约半小时后作用消失长时间反复用耐受性而效力降低， 停用10h以上后，可恢复有效副作用：头晕、头痛、面红、心悸第一次用宜平卧片刻 硝酸异山梨酯5-10mg，舌下含服，2-5min起效，维持2-3h第51页，共109页，2022年，5月20日，14点10分

21、，星期四心绞痛的治疗缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用硝酸异山梨酯片或缓释剂5-单硝酸异山梨酯：长效 20-40mg/次，2次/日长效硝酸甘油制剂 片剂 2.5mg/次，每8小时1次 2%硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片 外用 预防夜间心绞痛 第52页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四2.-受体阻滞剂：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗 劳力型心绞痛首选美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔和硝酸酯类合用协同作用，用量要偏小， 防止直立性低血压逐步减量低血压、哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜用第53页，共109页，2022年，5

22、月20日，14点10分，星期四3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供变异型心绞痛首选适用于有高血压者硝苯地平、拜新同、维拉帕米副作用：头痛、头晕第54页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四4.抑制血小板聚集：阿司匹林5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7、曲美他嗪：20mg po tid7.介入治疗：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG） 主动脉-冠状动脉旁路移植手术第55页，共109页，2022年，5月20日，14点10分

23、，星期四不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UA）定义：稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常临床上的不稳定性，有心梗的高度危险第56页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 变异型心绞痛 冠状动脉痉挛引起的心绞痛特征是心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，不因卧床休息而缓解。伴有ST段抬高能导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室速、室颤)和猝死第57页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四临床表现 胸痛的部位、性质与

24、稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高UA与NSTEMI区别是心肌坏死标记物非ST段抬高性ACS心肌坏死标志物正常为UA第58页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高第59页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间

25、（min） TnI 或 TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作120正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者120正常或B: 梗死后心绞痛轻度升高高危组A: 48 h 内反复发作心绞痛120升高B:梗死后心绞痛第60页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四不稳定型心绞痛的防治防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理第61页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛（吗啡）2.降脂药：他汀类3. 缓解疼痛： 吸入

26、或含化硝酸酯类药物，必要时静脉注射 变异型最好用钙通道阻滞剂 尽早应用受体阻滞剂4.抗栓、抗凝治疗：阿司匹林、氯吡格雷、肝素5.介入治疗或CABG第62页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四中 医病名：胸痹、心痛、厥心痛病因：寒邪内侵、饮食不节 情志失调、年迈体衰病机：心脉痹阻病位：心 涉及肝脾肾病性 本虚：气虚、阳虚、阴虚 标实：寒凝、气滞、痰浊、血瘀第63页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四辩证论治心血瘀阻 胸痛如刺如绞，痛有定处 舌紫暗或有瘀斑 活血化瘀 血府逐瘀汤 入夜加重 脉弦涩或结代 通脉止痛痰浊内阻 胸闷痛如窒，气短痰多 舌苔浊腻 通

27、阳泻浊 瓜蒌薤白半夏汤 肢体沉重，形体肥胖 脉滑 豁痰开痹 涤痰汤阴寒凝滞 卒然胸痛如绞，心痛彻背 舌淡红，苔白 辛温通阳 枳实薤白桂枝汤 感寒痛甚，形寒 脉沉细 开痹散寒 当归四逆汤气虚血瘀 胸痛隐隐，时轻时重 舌淡暗，胖有齿痕 益气活血 补阳还五汤 神疲乏力，心悸自汗 苔薄白，脉缓弱无力 通脉止痛气阴两虚 胸闷隐痛，心悸气短 舌红少津，脉细弱 益气养阴 生脉散 心烦多梦，手足心热 活血通络 炙甘草汤心肾阴虚 胸闷痛，心悸盗汗 舌红少苔 滋阴益肾 左归丸 腰膝酸软，头晕耳鸣 脉沉细数 养心安神心肾阳虚 心悸痛，畏寒肢冷，下肢浮肿 舌白脉沉细 益气回阳 参附汤右归丸第64页，共109页，202

28、2年，5月20日，14点10分，星期四中成药速效救心丸冠心苏合丸通心络胶囊复方丹参滴丸麝香保心丸血塞通注射液第65页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定义： 心肌缺血性坏死,冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死特点：持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变可发生心律失常、休克或心衰第66页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四概 述 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高 第67页，共109页，2022年，5月20日

29、，14点10分，星期四冠脉AS冠脉狭窄且侧支循环尚未充分建立 血供急剧减少或中断心肌持久缺血20-30min以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制第68页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在频发心绞痛的患者 也可无心绞痛病史的患者第69页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）病 理第70页，共109页，2022年，5月20

30、日，14点10分，星期四 心肌病变 冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死（透壁性心梗） 常见 非Q波心肌梗死 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在68周形成瘢痕愈合 病理演变第71页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四心肌细胞分类心房肌、心室肌：收缩性、兴奋性、传导性 传导系统细胞：兴奋性、自律性、传导性 （P细胞、浦肯野细胞）快反应细胞：心房肌、心室肌和浦肯野细胞 动作电位特点：除极快、波幅大、时程长 慢反应细胞：窦房结和房室交界区细胞 动作电位特点：除极慢、波幅小、时程短 第72页，共109页

31、，2022年，5月20日，14点10分，星期四严重度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重塑 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分级 ）AMI引起的心衰 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克病理生理第73页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 先兆 乏力、胸闷、心悸等 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 心电图改变 临床表现第74页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 症状

32、1. 疼痛: 多清晨，安静时，诱因不明显 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷、濒死感 腹痛、放射痛（下颌、颈部、背部） 2. 全身症状:发热、心动过速、WBC，ESR 38左右，疼痛发生后24-48h出现，持续约一周 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 第75页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四4. 心律失常: 起病1-2天，24h内最多见 室性心律失常最多，尤其室性早搏 房室传导阻滞 室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因5. 低血压和休克: 在疼痛期间血压低未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致

33、6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发生肺水肿。后可有右心衰第76页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音；心律失常 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征第77页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 特征性改变 ST段抬高性心肌梗死 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 非ST段抬高性心肌梗死 无病理性Q波 相应导联ST段压低0

34、.1mV或ST段抬高 仅有T波倒置心电图表现第78页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四ST段抬高性心梗第79页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 动态性改变 ST段抬高性心肌梗死 超急性期 起病数小时内 无/有高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线，T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成 心电图分期第80页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四ST段抬高性心肌梗死ECG的演变及分期分期 时间 心电图表现早期（超急性期） 数分钟 ST抬高T高大 无Q波

35、急性期 小时日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出现近期（亚急期） 数周月 ST段正常Q波 T波改变陈旧期（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波第81页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 非ST段抬高性心肌梗死 其中心内膜下心肌梗死： ST段普遍性压低T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续存在12天以上心电图表现第82页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室第83页，共

36、109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图第84页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 CRP 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物第85页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 项目 肌红蛋白 心肌肌钙蛋白 CK CK-MB AST cTnI cTnTAMI的血清心肌标志物及其检测时间出现时间(h)

37、 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 2-4 10-24 24-48持续时间（d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5100%敏感时间(h) 4-8 8-12 8-12 8-12第86页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 心向量图 其他检查第87页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四心肌梗死诊断典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化第

38、88页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断第89页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1. 溶栓适应证第98页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四2. 溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病第99页，共109页，2022年，5月20日，14点10分，星期四3. 常用