调脂治疗逆转冠脉斑块

1、Framingham心脏研究：斑块体积增加，心血管疾病发生风险增加Noriko Oyama, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28;155-159.稳定和逆转斑块是减少ASCVD的必由之路内皮功能失调泡沫细胞 脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破裂临床ASCVD定义为急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。减少ASCVD事件Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27SDaniel J, et al. Natu

2、re.2008;451, 904-13.Stone NJ. Circulation. 2013 Nov 12.逆转斑块IVUS检测的斑块体积可以作为临床终点的替代指标Jonathan M, et al. JACC. 2009;53;1116-8.IVUS测量PAV和TAV的计算公式LumenArea(EEM Lumen)EEM AreaNormalized*TotalAtheromaVolume=(EEMCSA - LumenCSA)number cross-sectionsin patients pullbackmedian number cross-sections for all pat

3、ientsx(baseline)Change inPercentAtheromaVolumenEEMCSA =n(EEM Lumen)CSAEEMCSA (Month 24)(EEM Lumen)CSAX 100X 100* Normalized = adjusting for pullbacks of differing lengths thereby resulting in an equal weighting of each individual patientpercent atheroma volumetotal atheroma volume个体计算，精确性高，敏感性降低整体计算

4、，精确性降低，敏感性高通常选择10个节段累加他汀治疗斑块试验IVUS评价终点选择主要终点次要终点REVERSAL研究TAVPAVASTEROID研究PAVSATURN研究PAVTAV调脂治疗逆转冠脉斑块冠脉斑块逆转的血脂谱变化斑块内游离胆固醇逆向转运的机制冠脉斑块逆转的调脂治疗目标值廖玉华，诸骏仁。临床心血管病杂志，2012,28（1）：1-3REVERSAL研究设计目的：比较两种不同策略的效果强化降脂治疗与中度降脂治疗对动脉粥样硬化斑块负荷和进展的影响主要终点：采用IVUS检测TAV基线的变化百分比次要终点：斑块体积变化的绝对值；斑块体积百分比的变化双盲期筛选阿托伐他汀 80 mg/d普伐他

5、汀 40 mg/d18个月随访IVUS安慰剂导入期随机分组症状性CAD患者（ n=654例）Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80REVERSAL研究他汀治疗后血脂水平的变化 Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80REVERSAL研究：阿托伐他汀80mg延缓 症状性CAD患者动脉粥样硬化进展，但未能逆转斑块Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80研究入选了654例症状性CAD患者，随机接受阿托伐他汀 80 mg/d或普伐他汀 40mg/d治疗，随访18个

6、月，采用IVUS检测斑块体积自基线的变化百分比TAV的变化百分比PAV的变化P=0.02斑块体积变化 (TAV)%与基线相比，P=0.001与基线相比，P=0.98-0.42.7-10123阿托伐他汀80mg/dn=253普伐他汀40mg/dn=249与基线相比，P0.001与基线相比，P=0.180P20% 的狭窄)冠状动脉靶血管行 IVUS: 管腔狭窄50%，未接受血管成形术的血管对胆固醇水平无特殊要求随访:周:脂质 脂质耐受性IVUSQCA耐受性脂质耐受性耐受性耐受性耐受性 162031342653965276587899110104合格评估IVUSQCA脂质Nissen SE, et

7、al. JAMA 2006; 295: 155665.瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。ASTEROID研究治疗后血脂参数的变化- 53%*+14.7%*- 34%*- 59%*+9%*Rosuvastatin 40mgASTEROID研究40mg瑞舒伐他汀治疗后血脂参数的变化LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol; TC=total cholesterol# fr

8、om time weighted average throughout the duration of therapy; * p0.001Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565. LDL-CHDL-CTCLDL-C/HDL-C ratioApo A1* p0.001 for difference from baseline values. Wilcoxon signed rank testASTEROID研究主要终点：中位数PAV的变化Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565. -0.9-0.8-

9、0.7-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.10 median PAVPercent change from baseline (%)- 0.79%*LDL-C (mg/dL)130.4-60.8: -53.2%HDL-C (mg/dL) 43.1-49.0: +14.7%ASTEROID研究结论Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-8040mg/d瑞舒伐他汀强化降脂治疗降低LDL-C小于70mg/dL同时升高HDL-C大于45mg/dL逆转冠脉斑块 SATURN研究Study of Coronary Atheroma by InTravas

10、cular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin Versus AtorvastatiN冠状动脉粥样斑块的血管内超声研究：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的效果比较有效期至2012年11月Nicholls SJ et al. Curr Med Res Opin 2011; 27; 11191129. 研究假设：只有在强效降低LDL-C基础之上，同时升高HDL-C达到一定水平才能真正逆转动脉粥样硬化斑块REVERSAL研究：阿托伐他汀组阻止斑块的进展（与基线相比无统计学差异）ASTEROID研究：瑞舒伐他汀组逆转了斑块的进展（与基线相比斑块体积显著缩小）REVERSAL研究

11、-阿托伐他汀 80mgASTEROID研究 瑞舒伐他汀 40mg-60-50-40-30-20-100102030LDL-CHDL-C自基线变化的百分比 (%)- 53%14.7%自基线变化的百分比 (%)- 46.3%LDL-C2.9%HDL-C-60-50-40-30-20-100102030Nissen SE, et al. JAMA 2006;295(13):1556-65. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80SATURN研究设计1385例患者再随机化 LDL-C 3.0 mmol/L 和TG 5.65 mmol/L 患者 CAD的临

12、床证据高脂血症靶冠状动脉: 管腔直径狭窄在20%到50%之间 1875 岁RSV 20 mg ATV 40 mg RSV 40 mgATV 80 mg筛选期2周治疗期104周LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇; TG=甘油三酯; CAD=冠心病（coronary heart disease）; RSV=瑞舒伐他汀; ATV=阿托伐他汀Nicholls SJ et al. Curr Med Res Opin 2011; 27; 11191129. Stephen J. Nicholls,et al. NEJM, 2011, 0.1056/NEJMoa1110874SATURN研究他汀治疗后血脂参数的

13、变化瑞舒伐他汀阿托伐他汀主要IVUS有效性参数PAV中位数的变化Nicholls SJ et al. New Eng J. Med. 2011: DOI: 10.1056/NEJMoa1110874组间比较；*与基线比较P0.001*P0.001*P=0.17RSV (40mg)n=520ATV (80mg)n=519Nicholls SJ et al. New Eng J. Med. 2011: DOI: 10.1056/NEJMoa1110874次要IVUS有效性参数TAV中位数的变化组间比较；*与基线比较P0.001*P0.05, 组间比 * p0.01廖玉华，诸骏仁。临床心血管病杂志，

14、2012,28（1）：1-3临床试验药物最终LDL-Cmg/dLLDL-C变化%最终HDL-Cmg/dLHDL-C变化%Apo-A1变化%PAV变化%TAV变化mm3SATURNATV 80mg/d70.2-45.9%48.6+8.7%+9.1%-0.99%*-4.42*RSV40mg/d62.6-49.7%50.4+11.3%+14.6%-1.22%*-6.39*P值0.0010.0010.010.010.0010.170.01REVERSALATV 80mg/d78.9-46.3%43.1+2.9%-+0.2%-0.4PRV 40mg/d110.4-25.2%44.6+5.6%-+1.6%*+2.7*P值0.0010.0010.060.06-0.0010.02ASTERIODRSV 40mg/d60.8-53.2%4914.7%+8.9%-0.79%*-12.5*LDL-C促进斑块进展ApoA1/HDL-C促进斑块消退冠脉斑块消退的调脂治疗策略改善生活方式标准治疗强化治疗LDL-C100 mg/dLLDL-C70 mg/dL适度调脂适度调