2022年医学专题-icu镇静与镇痛

1、 ICU镇静(zhnjng)与镇痛第一页，共三十五页。 “使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标,用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静” 美国危重病患者镇静镇痛药物(yow)持续应用的临床实践指南第二页，共三十五页。 1、消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良反应刺激及交感神经系统(xtng)的过度兴奋。2、帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病疼的回忆。3、减轻或消除病人焦虑，躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为如挣扎，干扰治疗保护病人生命安全。4、降低病人的代谢

2、速率，减少病人的氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻对各器官的代谢负担。 目的(md)和意义第三页，共三十五页。ICU病人镇静(zhnjng)镇痛指征 一、疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感(qnggn)痛苦而产生的一种不适感觉。 ICU病人疼痛的诱发因素包括：原发疾病，各种监测，治疗手段和长时间卧床制动及气管插管等，疼痛导致机体应激，睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速，组织耗氧量增加，凝血过程异常，免疫抑制和分解代谢增加，疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和隔肌运动进而造成呼吸功能障碍，镇痛是

3、为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施，镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。第四页，共三十五页。 二、焦虑 是一种强烈的忧虑不确定或恐惧状态。50%以上的ICU病人可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状和紧张感。 ICU病人焦虑的原因包括： （1）病房环境：包括噪音（仪器报警、人声呼喊和 设备运行）灯光刺激、室温(sh wn)过高或过低。 （2）对自已疾病和生命的担忧 （3）高强度的医源性刺激 （4）各种疼痛 （5）原发病本身的损害 （6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧。 （7）对家人和亲人的思念。第五页，共三十五页。 三、躁动 是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是

4、一种伴有挣扎动作的极度焦虑状态。 在ICU中，70%以上的病人发生过躁动。引起焦虑的原因均可导致躁动，另外药物的副作用、休克、低氧血症、低血糖、酒精及其它药物的反应，机械通气不同步等也是引起噪动的常见原因。 躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加,意外拔除身上的各种装置和导管。甚至危及生命，所以应该及时发现噪动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状态，如低氧血症，低血糖、低血压和疼痛等，并为病人营造舒适的人性化的环境，向病人解释病情及所做治疗的目的和意义(yy)，尽可能使病人了解自已病情，参与治疗并积极配合。第六页，共三十五页。 四、谵妄 是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。 短时间内出现意识障

5、碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关健。 ICU病人因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，长时间置身于陌生而嘈杂的环境会加重谵妄的临床症状。表现为精神状态突然(trn)改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态，还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡，或昼夜睡眠周期颠倒，也可以表现为情绪过于低沉可过于兴奋或二者兼有。第七页，共三十五页。 五、睡眠障碍： 睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍可能会延缓组织修复，减低细胞免疫功能。 失眠(sh min)是一种睡眠质量或数量达不到

6、正常需要的主观感觉体验，失眠(sh min)或睡眠被打扰在ICU极为常见. 原因包括： 1、持续噪音2、灯光刺激3、高强度医源性刺激 4、疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不了解。第八页，共三十五页。ICU病人与意识(y sh)状态及镇痛效果评价语言评分(png fn)数字评分法视觉模拟法(VAS)面部表情评分法可根据患者的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也可反应疼痛的程度，需要定时仔细观察来判断疼痛的程度和变化，尤其是对不能交流(jioli)的病人。第九页，共三十五页。 VAS用于疼痛的评估在我国临床使用较为广泛，基本的方法是使用一条长约10

7、cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据(gnj)病人标出的位置为其评出分数， 第十页，共三十五页。面部(min b)表情分级评分（face rating scale,FRS）较为客观并且方便。它是使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容，简单易懂，适用面相对较广。该方法1990年开始用于临床评估。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。此法最初用于儿童的疼痛评估，但实践证明此法适合于任何年龄，尤其适用于3岁以

8、上,没有特定的文化背景或性别要求, 这种评估方法简单、直观、形象易于掌握,不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。有研究证明FRS评估法 最适合老年人疼痛评估，是最佳评估量表。第十一页，共三十五页。镇静(zhnjng)评分：Ramsay评分分数描述 1病人焦虑，噪动不安 2病人配合，有定向力，安静 3病人对指令有反应 4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6嗜睡，无任何反应第十二页，共三十五页。Riker镇静(zhnjng)、躁动评分(SAS)分值定义描述7危险噪动拉扯气管插管，试图拔除

9、各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常噪动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5噪动焦虑，或身体噪动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但以迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令。第十三页，共三十五页。 肌肉运动(yndng)评分法(MAAS)分值定义描述 7危险噪动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来 6 噪动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能始终服从指

10、令。 5烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令 4安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令 3触摸，叫姓名有反应可睁眼抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字有肢体运动 2仅对恶性刺激有反应可睁眼抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激有肢体运动 1无反应恶性刺激时无运动(指吸痰或用力按压眼眶,胸骨或甲床5秒钟)第十四页，共三十五页。谵妄诊断(zhndun)的意识状态评估临床特征 评价指标1精神状态突然改变或起伏不定2、注意力散漫3、思维无序4、意识程度变化病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常形为过去24小时镇静评分或昏迷评分病人

11、是否注意力集中困难病人是否有保持或转移注意力的能力下降若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连惯，常表现为对话散漫离题，思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下检查其能否正确回答提出问题。如：在整个评估过程中病人能否跟得上回答和执行指令。你是否有些不太清除的想法举这几个手指（检查者在病人面前举两个手指头现在换只手做同样的动作清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。嗜睡：瞌睡但易于被唤醒，对某些事物没有意识，不能自主，给予轻刺激就能完全觉醒并应答适度。昏睡：难以唤醒对外界或完全无感知，对交流无自主，适当的应答，当强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，当刺激停止，以重新进

12、入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。第十五页，共三十五页。由上表(shn bio)得出结论： 若病人(bngrn)有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。第十六页，共三十五页。睡眠评估： 病人自已的主诉是睡眠是否充分的重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉，如果病人没有自诉(z s)能力，由护士系统观察病人入睡时间不失为一种有效措施。第十七页，共三十五页。ICU患者(hunzh)镇静原则（一）对躁动病人镇静必须以充分镇痛和治疗引起躁动的原因（如缺氧(qu yn)、低血压）为基础确立镇静目标，但在实际应用中，应根据个人情况对该目标

13、进行调整第十八页，共三十五页。ICU患者(hunzh)镇静原则（二）镇静的目标应该为：在维持睡眠-清醒周期的同时使病人保持安静。在有些病人为配合机械通气，需要深度镇静对于苯二氮卓类，应间断单次用药，必要时用药仔细调节镇静药物(yow)用量，减少药物(yow)蓄积（尤其是较长效的药物(yow)第十九页，共三十五页。ICU病人镇痛(zhn tn)镇静治疗的方法与药物选择一、镇痛治疗： 镇痛治疗包括两方面，药物与非药物治疗，药物治疗主要包括阿片类镇痛药，非阿片类中枢性镇痛药，非甾体抗炎药及局麻药，非药物治疗主要包括心理治疗，物理治疗。1、阿片类镇痛药：吗啡(ma fi)、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、

14、哌替啶2、阿片类中枢性镇痛药：曲马多3、非甾体类抗炎镇痛药：对乙酰氨基酚4、局麻药物：布比卡因和罗哌卡（术后硬膜外麻醉）第二十页，共三十五页。吗啡(ma fi)和芬太尼对比 吗啡(ma fi) 芬太尼负荷量 515mg 50150ug持续量 16mg/h 30100ug/h起效 1020min 12min持续 4h 1h第二十一页，共三十五页。5、非药物治疗 非药物治疗包括心理治疗,物理治疗等手段,研究证实,疼痛(tngtng)既包括生理因素又包括心理因素,在疼痛治疗中应首先尽量设法去除疼痛诱因,并积极采用非药物治疗,非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇疼药的剂量.第二十二页，共三十五页。

15、 二、镇静治疗： 镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及噪动，提高病人对机械(jxi)通气，各种ICU日常诊疗操作的需耐受能力，使病人获得良好睡眠等，保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础。第二十三页，共三十五页。 常用(chn yn)药物1、苯二氮卓类药物：咪唑安定氯羟安定安定2、丙泊酚3、a2受体激动剂: 右美托咪定 是目前唯一兼具良好镇静与镇疼的药物(yow),同时它没有明显的心血管抑制及停药后反跳的药物,其半衰期较短,可单独应用,也可与阿片类药物或苯二氮卓类药物合用,但由于价格昂贵,目前在ICU中尚未得到普遍应用. 第二十四页，共三十五页。常用镇静药物(yow)比较

16、安定 咪达唑仑 丙泊酚负荷量 0.10.2mg/kg 0.0250.1mg/kg 0.251mg/kg间隔 34h 612h 14h轻度(qn d)镇静 0.030.04mg/kg/h 13mg/kg/h深度镇静 0.060.15mg/kg/h 36mg/kg/h起效 13min 12min 1min唤醒 不定 10min第二十五页，共三十五页。谵妄(zhnwng)治疗谵妄治疗必须及时治疗,一般少用镇静药物,以免加重意识障碍,但对于噪动或有其他精神症状的病人(bngrn)则必须给药加以控制,防止意外发生,镇静药物使用不当会加重谵妄症状.氟哌啶醇 是治疗谵妄常用的药物,其副作用为锥体外系症状,还

17、可引起剂量相关的QT间期延长,增加室性心律失常的危险,应用过程应监测ECG.临床使用5-10mg间断静脉注射,或2-10mg口服3次/日. 第二十六页，共三十五页。总 结1、对急性噪动病人可以使用咪唑安定,安定或丙泊酚来获得 快速的镇静2、需要快速苏醒的镇静可选择丙泊酚3、短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚4、长期镇静治疗如使用丙泊酚,应监测甘油三酯水平,并将 丙泊酚的热卡计入营养(yngyng)支持的总热量中5、对接受镇静治疗的病人提倡每日实施唤醒计划.6、镇静药长期或大量使用后,停药过程应渐减量防止戒断症 状出现.第二十七页，共三十五页。美国危重病患者(hunzh)镇静镇痛药物持续应用的临床

18、实践指南所有患者均有权利获得足够镇痛(zhn tn)和镇静治疗(C)患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准，应评估疼痛(B)每位患者应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标(C)芬太尼是一个快速镇痛药物，适于急性疼痛病人吗啡适用于间断给药，镇痛效果较长第二十八页，共三十五页。美国危重病患者镇静镇痛药物(yow)持续应用的临床实践指南躁动患者采取镇静治疗的前提(C)：充分镇痛(zhn tn)处理可逆的生理病因急性躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静(C)需快速苏醒的镇静，应用异丙酚(B)咪唑安定应用于镇静2d，应监测甘油三酯浓度，并在营养支持中计入异丙酚的热卡(B)阿片类、苯二氮卓类、异丙酚大剂量应用或7d，应考虑戒断效应(C)第三十页，共三十五页。美国危重病患者镇静(zhnjng)镇痛药物持续应用的临床实践指南ICU应常规进行(jnxng)谵妄评估(B)氟哌啶醇是治疗危重病患者谵妄的首选药物(C)应用氟哌啶醇时，需EKG监测，注意QT和心律失常(B)第三十一页，共三十五页。美国危重病患者镇静镇痛(zhn tn)药物持续应用的临床实践指南提高(t go)ICU患者睡眠质量措施(B)改善ICU环境非药物舒缓紧张情绪（放松措施、音乐、按摩等）辅助性催眠药物咪唑安定异丙酚：睡眠质量类似非插管患者应用苯二氮卓类：缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间 第三十二页，共三十五页。合适的镇痛镇静对