2022年医学专题-MECT与rTMS在抑郁症的应用现状

1、MECT与rTMS在抑郁症的应用(yngyng)现状黄雄 主任医师第一页，共六十七页。精神科物理治疗(zhlio)进展 随着科学技术的进步，近年来，精神科物理治疗发展迅速，除了电抽搐疗法(ECT)以外，一些新的物理治疗方法尤其是脑刺激疗法如迷走神经刺激、重复性经颅磁刺激等得到了迅速的发展，并被初步用于精神障碍的临床(ln chun)治疗。下面重点介绍近年来精神科物理治疗的一些进展。 1938年 电抽搐治疗(ECT) 1985年 经颅磁刺激治疗（TMS）1987年 深部脑刺激治疗(DBS)1988年 迷走神经刺激术(VNS)第二页，共六十七页。电抽搐(chuch)治疗(ECT) 短暂适量的电流刺

2、激大脑 意识丧失 全身性抽搐发作 控制(kngzh)精神病症状第三页，共六十七页。ECT的历史(lsh)年限治疗者治疗方法1934年Meduna(匈牙利)樟脑酊1935年 1938年Lazlo Meduna（18961964）戊四氮化合物1938年Ugo Cerletti（1877-1963）Lucio Bini（1908-1964）(意大利)电休克电抽搐电痉挛第四页，共六十七页。MECT的历史(lsh)年限 治疗者改良方法1941年Bennett 南美箭毒1944年Liberson 短脉冲电流 1951年Holmberg 琥珀酰胆碱 1955年Saltzman 硫喷妥钠 琥珀酰胆碱 第五页，

3、共六十七页。国外使用(shyng)情况Janicak等（1985），美国72%的精神科医师认为ECT安全、有效、经济Stromgren（1991），北欧国家使用ECT的精神科医师比例84%（1977年）、87%（1987年）西欧、美、英等国，接受ECT的患者(hunzh)/精神患者(hunzh)=5-10%第六页，共六十七页。国外使用(shyng)情况地区差异 1988年的1项研究调查了317个大型城市ECT应用情况(qngkung)，结果发现，ECT的使用率在0.481.2/10，000人口，其中，另有36%的地区还没有开展ECT中上阶层的人群接受ECT的比例较低社会阶层的人群要高老年患者接

4、受ECT的比例比年轻患者高女性患者使用ECT的比例高近5年来门诊患者使用ECT的人数超过住院患者 第七页，共六十七页。国内使用(shyng)情况20世纪90年代,开展无抽搐ECT各地卫生机构开展无抽搐ECT的单位占全国(qun u)精神卫生机构15%(2005年)地区差异,集中于沿海第八页，共六十七页。MECT治疗(zhlio)的机理人为地给予大脑一个足以使有效数量神经元去极化的电刺激(cj)，使大脑皮层广泛性脑电发放，抑制大脑异常活动，使体内去甲肾上腺素合成与摄取增加，提高对5羟色胺能神经元的敏感性。对多巴胺能递质系统也有若干影响，从而使精神症状消失（张明园，2001）。 治疗对激素的释放具

5、有选择性的影响，不是简单的应激所导致的垂体或下丘脑各种激素的全面释放。MECT的作用可能是多方面的，是对多受体的全面即刻协同作用，使中枢神经递质系统达到新的相对平衡，以此达到缓解症状的目的，故对各类精神障碍均有疗效（黄文升等，2004）。该治疗机制对神经内分泌的影响复杂，它可能反向揭示一些精神疾病的发病机制，但尚需进一步的研究。 第九页，共六十七页。（一）MECT室的设置(shzh)1.治疗室：环境舒适(shsh)，光线充足有保证医务人员及设备正常运转的空间有候诊区、醒复区及治疗区最大限度 地不相互干扰第十页，共六十七页。2.治疗设备：具有EEG、ECG 监测(jin c)功能的电抽搐治疗仪可

6、满足全身麻醉的麻醉机及可靠的供氧设备气管插管的配套设施生命体征监护仪及除颤仪第十一页，共六十七页。第十二页，共六十七页。（二）人员(rnyun)设置一名高年资的精神科医生(yshng)两名护士一名专业麻醉医师一名低年资的住院医师观察醒复的 患者。第十三页，共六十七页。（三）MECT的适应症、禁忌症1.适应症：严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为者及明显自责、自罪的患者尤为合适拒食、违拗和木僵者极度兴奋躁动冲动伤人者精神药物治疗无效(wxio)或对药物治疗不能耐受的患者第十四页，共六十七页。2.禁忌症已知对治疗所用药物过敏的患者脑器质性疾病：脑占位性疾病、脑血管病、脑炎症病变、颅脑损伤等严重(ynzh

7、ng)的心血管疾病，如严重(ynzhng)或难以控制的高血压、严重(ynzhng)或难以纠正的心肌供血不足（冠心病、心肌病等）、动脉瘤、严重(ynzhng)的心瓣膜病等。第十五页，共六十七页。呼吸系统疾病(jbng)，如严重的支气管炎、哮喘、咯血、重症肺结核急性全身感染骨关节 疾病严重肝、肾及内分泌疾病，严重营养不良, 电解质紊乱第十六页，共六十七页。严重的青光眼及视网膜病变(bngbin)孕妇正在服用中高剂量的精神活性药物及其他对呼吸循环中枢有抑制的药物第十七页，共六十七页。（四）治疗(zhlio)前的准备工作病人既往(j wn)的麻醉史、手术史及电休克史既往及目前的用药情况体格检查、实验室

8、辅助检查禁食、禁水8小时第十八页，共六十七页。（四）治疗(zhlio)前的准备工作对一些有相对禁忌症的患者应请内科医师会诊会诊的目的 是针对疾病给予相应(xingyng)的医疗干预，使MECT能够顺利进行，并不是排除使用MECT签定MECT知情同意书第十九页，共六十七页。（五）慎用和禁忌(jnj)药物1. 合用利血平可出现致命性的心血管功能衰竭、呼吸抑制2.氯丙嗪、氯氮平等低效价药物对心血管系统影响较大3.锂盐，可以延长司可林对神经肌肉的阻断时间，并且增加出现谵妄的可能性4.抗癫痫药的应用影响皮层(p cng)放电，增高发作阈值第二十页，共六十七页。（六）麻醉选择(xunz)静脉全麻由于电刺激

9、可以引起肌肉抽搐、牙关紧闭，易导致缺氧等并发症发生(fshng)，清醒病人会有恐惧感无抽搐电休克治疗技术的引进为精神病患者提供了新的治疗手段，同时也对麻醉提出了新的要求第二十一页，共六十七页。药物选择(xunz)的原则起效快，作用时间短，复苏快能避免患者(hunzh)电击时出现应激反应保持呼吸和循环功能稳定第二十二页，共六十七页。药物(yow)选择的原则丙泊酚：诱导迅速，抑制强电流所致应激反映，可使脑耗氧减少，脑代谢所需能量降低，避免电击时缺氧性脑损伤的发生，减轻治疗后患者(hunzh)认知记忆障碍（？），不引起喉和支气管痉挛和术后呕吐瑞芬太尼的使用（试验）：减少心脑血管意外，增强肌松作用琥珀

10、胆碱：去极化型神经肌肉阻断药，能有效防止电刺激性肌肉抽搐阿托品：减轻电击治疗时及琥珀胆碱所致的短暂的心动过缓，减少呼吸道分泌物，维持气道通畅第二十三页，共六十七页。（七）治疗(zhlio)过程监测、治疗电极的安装检查喉镜、气管(qgun)插管、口咽通气道、吸痰器、氧气、麻醉机、监护仪、急救药品等开放静脉第二十四页，共六十七页。（七）治疗(zhlio)过程给药：（1）阿托品00.5mg （2）丙泊酚1-mg/公斤体重，推注速度(sd)可根据麻醉程度控制 （3）司可林1-mg/公斤体重，快速推注加压人工通气，密切观察肌束震颤情况一旦全身肌肉松弛，除下面罩，口内置入牙垫，托好下颌第二十五页，共六十七

11、页。第二十六页，共六十七页。第二十七页，共六十七页。（七）治疗(zhlio)过程通电：根据年龄设定电休克能量百分比，测试电阻值按下治疗(zhlio)键，完成治疗(zhlio)后即取出牙垫，给予加压吸氧自主呼吸满意，血氧饱和度95以上，意识恢复，呛咳反射恢复后即可离开治疗室第二十八页，共六十七页。（七）治疗(zhlio)过程每周23次，6-12次为一个疗程。治疗后患者无痛苦、恐惧感，精神症状消失(xiosh)或者减轻。第二十九页，共六十七页。MECT治疗(zhlio)抑郁症的现状对重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者，应为首选 ECT的对抑郁症的显效率，国外80-90%（Weiner，1989）；国内8

12、9.9（鲁龙光，1981）。并且起效时间优于抗抑郁剂。对抗抑郁剂治疗无效者，应用ECT后其显效率可达66-85.9%（Schnur，1992；charles，1979），且疗效与病程长短无关。难治性的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过80%。（美国精神疾病治疗协会所属电抽搐治疗工作小组（2001）。在美国，80%以上接受ECT的病人为抑郁症。世界(shji)上约85-100%的精神科医生将抑郁症作为ECT的适应证（Stromgren，1991）。ECT能迅速消除抑郁症状，但不能预防复发。第三十页，共六十七页。第三十一页，共六十七页。第三十二页，共六十七页。第三十三页，共六十七页。第三十四页

13、，共六十七页。重复性经颅磁刺激(cj)(rTMS)1832年Faraday发现电磁现象。 1848年Du Bois刊出关于动物(dngw)电的研究，阐述了电流和神经细胞活动之间的联系，为人们用电磁技术研究和干预大脑功能提供了可能。1900年Pollacsek用电磁装置治疗神经官能症。1965年，Bickford和Freeming开始用振荡磁场刺激人和动物的外周神经,实验证明磁场刺激可以兴奋面神经。1985年，Barker等开始用连续的磁力线刺激人的运动皮层，这是现代经颅磁刺激的开端。1988年：美国首次试验成功重复经颅磁场刺激器(rTMS) 第三十五页，共六十七页。经颅磁刺激(cj)-TMS1

14、985年，英国(yn u)Barker首先用TMS引出运动诱发电位MEP1992年，美国Cadwell 研制(ynzh)出重复经颅磁刺激器1987年，英国MAGSTIM开始生产TMS第三十六页，共六十七页。中国(zhn u)的第一台TMS第三十七页，共六十七页。经颅磁刺激(cj)原理第三十八页，共六十七页。生理(shngl)效应刺激皮层，导致运动诱发电位的产生 是目前研究最为成熟的技术，在神经电生理检查中开辟了新的项目。改变大脑(dno)局部皮层兴奋性是rTMS独有的效应（可引起暂时的大脑(dno)功能的兴奋或抑制，也可引起长时程皮层可塑性的调节）。在神经、精神疾病治疗上具有潜力，是研究热点之

15、一。第三十九页，共六十七页。治疗(zhlio)作用机制高频率高强度rTMS，使神经兴奋性增加，低频刺激的作用则相反，TMS通过神经内部的联系，双向调节大脑神经兴奋与抑制功能之间的平衡，产生长效影响。 TMS对神经递质和受体作用，使DA、5HT、谷氨酸增加，并调节受体的敏感性。对基因(jyn)表达的影响，TMS引起皮层较广泛的c-fos基因(jyn)表达增加，转录因子CREB磷酸化、mRNA表达增加 。对脑血流、代谢、内分泌的影响， 影响脑垂体肾上腺轴的功能，使大脑应急能力增加。第四十页，共六十七页。刺激频率(pnl)及刺激线圈刺激频率在1Hz或以下为低频（慢速）rTMS，1Hz以上为高频（快速

16、）rTMS。不同频率rTMS对运动皮层的调节作用不同：高频rTMS使刺激部位大脑皮层的兴奋性增加；低频则rTMS降低皮层兴奋性。TMS的刺激线圈(xinqun)有多种大的圆线圈穿透性较强，作用面积也比较大。小型8字线圈作用面积小，空间局限性较好，刺激运动皮层的空间分辨率可以达到0.51.0cm，但穿透性较弱，只能达到脑内3厘米的深度。第四十一页，共六十七页。TMS与MECT的区别(qbi) 磁刺激 电刺激（广义）在觉醒状态下，无痛无损无创刺激大脑局部，虚拟性损毁，暂时的，可逆的，安全性好电刺激需麻醉或手术下进行，对大脑造成的损伤是长时间性的。不用电极、非接触性的要用电极，直接接触没有电流密度十

17、分集中的区域，受试者无不适感电流密度相对集中，有较强的不适感肌肉骨骼等不良导体对脉冲磁场进入人体没有什么衰减作用，可达颅脑深部组织，刺激深部神经；无衰减表面电极电刺激时由于电场进入组织内很快发散，很难进行深部刺激。植入式电刺激具有创伤性，植入部位疼痛，电极移位，感染等；无规则地衰减、无定向刺激磁刺激操作简单，位置可变电刺激操作复杂，临床应用极其不便禁忌证少ECT禁忌证多（任何不能用药、有增加麻醉危险的内科疾病均属于禁忌。如呼吸系统感染、严重的心脏病和高热性疾病及那些由于血压和心律改变可使其恶化的疾病，包括严重的心脏病、近有冠状动脉栓塞者、脑动脉瘤和颅内压升高者）无明显副作用一定时间内，大脑损伤

18、、记忆减退、意识模糊、呕吐等第四十二页，共六十七页。治疗(zhlio)参数(1)rTMS治疗参数(cnsh)包括刺激部位、强度、频率、刺激时间、疗程等。刺激部位的选择基于基础研究，对抑郁症的治疗研究包括对许多部位的刺激，如左侧前额叶背外侧、右侧前额叶背外侧等。刺激的强度用运动阈值进行定量。运动阈值是指将线圈置于运动皮层处，逐渐增加刺激强度，直至对侧手指出现运动，此时的刺激强度即为运动阈值。第四十三页，共六十七页。治疗(zhlio)参数(2)rTMS治疗精神障碍的研究多使用(shyng)80%110%的运动阈值，最大不超过120%。刺激的频率范围为0.330Hz。治疗方案包括每分钟的刺激次数，每

19、天治疗的时间，每天治疗次数，治疗天数以及总刺激数。上述治疗参数的选定在不同的治疗中是不一样的。一般每分钟刺激串为1-2串，其间休息时间一般为30秒，每天治疗30分钟，每周5天，持续2周共10次为一个疗程。第四十四页，共六十七页。rTMS技术(jsh)的安全性第四十五页，共六十七页。rTMS技术(jsh)的安全性(1) TMS仪器的磁场强度：与最大输出功率300焦耳相对(xingdu)应的瞬间磁场强度为4.2Tesla;实际应用过程中的使用范围：最大输出功率的3050，相对(xingdu)应的瞬间磁场强度为1.52.5Tesla。第四十六页，共六十七页。rTMS技术(jsh)的安全性(2)意外抽

20、搐：1，小于部分抗抑郁药和抗精神病药.一过性头痛： 10%，相对常见(chn jin)，但是，程度轻、持续时间短，一般不需特殊处理.听阈 ：一过性性轻微影响，可以通过佩戴耳机预防.认知功能：可以改善.安全性是治疗技术的优点.第四十七页，共六十七页。rTMS的适应症精神分裂症抑郁症强迫症创伤(chungshng)后应激障碍（PTSD）躁狂症等第四十八页，共六十七页。四、rTMS治疗(zhlio)抑郁症第四十九页，共六十七页。rTMS技术治疗抑郁症临床(ln chun)应用和准入情况国家、地区应用时间应用范围例数（公开报道）监管许可（FDA）1中国北京2003年临床常规治疗852006年7月2中国

21、江苏2005年临床常规治疗（尚无公开报道）2006年12月3中国广东2004年临床常规治疗120已许可4加拿大2002年临床常规治疗116已许可5欧洲1993年临床常规治疗285已许可6以色列1995年临床常规治疗120已许可7澳大利亚1999年临床常规治疗136已许可8美国1995年治疗干预研究312已许可（2008年10月获FDA批准）第五十页，共六十七页。FDA正式批准(p zhn)rTMS治疗抑郁症美国FDA，2008年10月8日正式(zhngsh)批准并推广rTMS治疗抑郁症有学者认为rTMS有望(yuwng)成为抑郁症的最佳治疗方法！第五十一页，共六十七页。rTMS治疗抑郁症的疗效

22、(lioxio)（与伪磁头刺激对照）与抗抑郁药合用 未与抗抑郁药合用 高频rTMS刺激左DLPFC高频rTMS刺激左DPFC高频rTMS刺激左DLPFC高频rTMS刺激左DLPFC研究报道数10 2 6 1样本量（例）134/12543/3959 /60 11 /16 治疗时间（周） 2222HRSD平均减分率（均值；范围）： rTMS组 30.3；19-49 47.5；4748 31.2；16-4854 对照组 17.7；0-34 26；22-30 17.6；0-32 26结论：rTMS治疗组优于对照组 第五十二页，共六十七页。rTMS治疗(zhlio)抑郁症的疗效（与ECT比较）6个随机对

23、照研究报道比较了rTMS与ECT的疗效，有3个研究认为ECT的疗效优于rTMS 。另有3个研究未发现两者之间的疗效差异，可能与样本量仍偏小有关。 但是提示：对于(duy)部分患者，rTMS可能等同于mECT。精神病性抑郁：rTMS mECT。rTMS：没有认知功能损害不良反应。在比较rTMS与mECT的疗效时，与rTMS治疗相关的HRSD的减分率高达48-66 。结论：与ECT相比，rTMS 可以在抑郁症的治疗早期就加以选择。第五十三页，共六十七页。rTMS治疗抑郁症：荟萃(hucu)分析分析者收入研究数效应值1Gross（2007）5 （近一年）效应值：0.76。2Hermann （2006

24、）130.60 3Couturier （2005）从19项研究中筛选出6项rTMS真刺激与伪刺激效果差异不大；4Martin（2003）130.35 5Burt （2002）160.676Kozel（2002）100.53 7Holtzheimer （2001）12 0.81 Burt （2002）: 9个开放(kifng)治疗，效应值1.37。第五十四页，共六十七页。rTMS治疗(zhlio)抑郁症刺激部位（近似(jn s)拇指MEP点前5cm） DLPFC第五十五页，共六十七页。左侧前额叶背外侧(wi c)区（DLPFC ）定位APB-MCLeft sideDLPFC5 cmMotor c

25、ortex localization with MEP control and get the highest amplitude with the lowest power (motor threshold).Move the coil 5 cm in frontFix the coil to the armPatients head must be stabilizedDLPFC: Dorsolateral Prefrontal CortexMEP recordingRecording MEP on Right APB第五十六页，共六十七页。 Depression Patients wit

26、h abnormalities in the DLPFC (F3/F4) 5cm anterior to the optimal site of a motor twitch in a hand muscle 10 Hz, 2s on, 8 s off, 100 trains, 90-110 %MTDLPFC脑电图位置(wi zhi)F3,F4第五十七页，共六十七页。TMS治疗(zhlio)抑郁症方案刺激部位刺激量 RMT频率Hz串时间s串间歇s脉冲总数 （个）治疗时间m（分钟）次/周疗程 周左额叶背外侧0.8-1.110-201-58-301000-200020-30 56-8右额叶背外侧0

27、.8-1.10.3-1 5-102-51000-2000 20-3056-81，抑郁症多有皮质萎缩器质性病变， 可连续治疗1-2月，以后每月巩固4次。2，治效与治疗天数、强度(qingd)、脉冲数相关。第五十八页，共六十七页。国内rTMS治疗抑郁症疗效(lioxio)报道张鸿等（2005） ：治疗4周 ，rTMS总的有效率达到90，高于伪刺激组（40） 麦觉等（2006） ：120例，有效率达到88.3%，显效率为68.3其它：王晓明（2003 ），结果(ji gu)类似第五十九页，共六十七页。rTMS治疗(zhlio)抑郁症：进一步提高疗效？rTMS刺激参数设置：刺激强度（90MT ）、每天剂量（1200次 ）、治疗疗程（ 4周）等。DL