胰腺癌临床路径

1、胰腺癌临床路径2011年版）一、胰腺癌临床路径标准住院流程（一）合用对象。第一诊断为胰腺癌（ICD-10：C25.0）行胰头癌根治术或胰体尾癌根治术(ICD-9-CM-3:52.5-52.7)。（二）诊断依照。依据临床诊断指南-外科学分册（人民卫生第一版社，2006年，第1版）、黄家驷外科学（人民卫生第一版社，2008年，第7版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生第一版社，2008年，第7版）。主要症状：上腹痛苦不适、食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状；消瘦、乏力、体重降落，后期能够出现恶病质。体征：进行性加重的黄疸、肝大、胆囊肿大，后期患者能够扪及上腹部肿块。影像学

2、检查：B超或内镜超声；胰腺薄扫三期CT及三维重修；MRI或MRCP；ERCP。实验室检查：伴有阻塞性黄疸时会出现血清总胆红素和直接胆红素高升，碱性磷酸酶和转氨酶高升；CA19-9、CEA、CA242等血清学肿瘤标记物可能会增高。（三）选择治疗方案的依照。依据临床诊断指南-外科学分册（人民卫生第一版社，2006年，第1版）、黄家驷外科学（人民卫生第一版社，2008年，第7版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生第一版社，2008年，第7版）。依据术前检查所获取的资料，初步判断肿瘤可否手术切除。如胰头肿瘤限制，经腹行胰头癌根治术；体尾部肿瘤限制，经腹行胰体尾癌根治术。如肿瘤入侵肠系膜上静脉或脾静脉或

3、门静脉，可行血管重建。如肿瘤入侵局部四周器官，可行扩大根治术。如肿瘤手术不可以切除，归并胆道阻塞时，可行姑息性手术解除阻塞、内支架引流或PTCD外引流。（四）临床路径标准住院日为14-21天。（五）进入路径标准：第一诊断一定切合ICD-10：C25.0胰腺癌疾病编码。患者自己知情赞同手术治疗。知足以下条件：1）能够切除：胰头、体、尾部肿瘤；无远处转移；腹腔干和肠系膜上动脉四周脂肪清楚光整；肠系膜上静脉、门静脉畅达无侵润；2）可能切除：头、体部：单侧或两侧肠系膜上静脉、门静脉严重受侵，肠系膜上动脉受累180，胃十二指肠动脉受累或包绕（在可重修的前提下），短段肠系膜上静脉闭塞（在可重修的前提下）；

4、尾部：肠系膜上动脉或腹腔动脉受累180。当患者归并其余疾病，但住院时期不需要特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。（六）术前准备3-6天（指工作日）。必需的检查项目：1）血惯例+血型、尿惯例、大便惯例+潜血；2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；3）心电图、胸片正侧位，上腹部CT（加强）或MRI（加强），肝胆胰腺B超。依据患者病情，可考虑进一步检查：1）血气剖析、超声心动图、肺功能检测（老年人或既往有有关病史者）；2）必需时行上腹部CTA、MRCP、ERCP、PTC/PTCD检查，超声内

5、镜。（七）选择用药。1.抗菌药物：依照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）履行。建议使用第二代头孢菌素，有频频感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可依据药敏试验结果调整抗菌药物。2.在赐予抗菌药物治疗以前应尽可能留取有关标本送培育，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依照。有手术指征者应进行外科办理，并于手术过程中收集病变部位标本做细菌培育及药敏试验。预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超出3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超出状况可延伸至48小时。（八）手术日为住院第4-7天。24小时，个别麻醉方式：气管内插管浑身麻醉。手术方式

6、：1）胰头癌根治术（标准的胰十二指肠切除术）；2）姑息性胰十二指肠切除术；3）胆肠符合附带胃空肠符合术等；4）胰体尾癌根治术。术中植入物：无。术顶用药：麻醉惯例用药，增补血容量药物（晶体、胶体）。术中输血：依据术中出血量及患者血红蛋白水平而定。病理:术后标本送病理行白腊切片（视术中状况必需时术中行冰冻检查）。（九）术后住院恢复9-13天。一定复查的检查项目：血惯例、血电解质、血淀粉酶、尿淀粉酶、肿瘤标记物。联合患者病情，可考虑进行检查：腹部B超、CT检查。术后用药：抗菌药物；依据患者病情使用抑酸剂、静脉营养、生长抑素。各样管道办理：尽早拔掉胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。痊愈状况：监测生命体

7、征，察看有无并发症发生、胃肠道功能恢复状况，指导患者术后饮食。伤口护理。（十）出院标准。生命体征安稳，可自由活动。饮食恢复，无需静脉补液。没有需要住院办理的并发症和/或归并症。（十一）变异及原由剖析。归并浑身其余重要器官功能不全，手术风险增高，需要进行有关的诊断和治疗。围手术期因为营养不良、脓毒血症等其余归并症，以及新辅助化疗，需要缓期外科手术的患者。住院后完美检查，证明胰腺外宽泛转移没法手术者，退出本路径。术前临床分期与术中实质状况不符，术中依如实质病情改变术式。围手术期的归并症和/或并发症，需要进行有关的诊断和治疗，致使住院时间延伸、花费增添。二、胰腺癌临床路径表单合用对象：第一诊断为胰腺

8、癌（术前影像学检查能够切除者）（ICD-10：C25）行胰头癌根治术或胰体尾癌根治术(ICD-9-CM-3:52.5-52.7)患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年代日出院日期：年代日标准住院日：14-21天日住院第1天期咨询病史及体格检查达成住院病历和初次病程记录书写主开化验单以及检查单要上司医师查房诊初步确立诊治方案和特疗住院第3-6天（术前第1天）住院第2-5天上司医师查房手术医嘱住院医师达成上司医师查达成术前准备与术前房记录、术前小结等向患者及家眷交待病情、手评估术安排及围手术期注意事项达成必需的有关科室签订手术知情赞同书（含标本处理）、自花费品协议书、会诊输血赞同书、麻

9、醉赞同书、依据体检、实验室、B术后镇痛赞同书，或受权委托书殊检查项目工作长久医嘱：重胰腺癌惯例护理外科二或三级护理惯例点饮食专科基础用药：保肝类药医物、维生素K1暂时医嘱：嘱血惯例+血型、尿惯例、大便惯例+潜血超、CT、MR结果等，进行术前议论，确立治疗方案异样的查验及检查结果剖析及办理长久医嘱：胰腺癌惯例护理外科二或三级护理常规患者既往基础用药长久医嘱：同前暂时医嘱：术前医嘱：惯例准备明天在气管内插管全麻下拟行胰头癌根治术或胰体尾癌根治术备皮药物过敏试验凝血功能、血电解质、肝专科基础用药：保肝类功能、肾功能、消化系统肿瘤标记物、感染性疾病药物、维生素K1筛查心电图、胸片其余有关治疗上腹部CT

10、平扫+加强或MRCP/MRA、腹部B超暂时医嘱：必需时行血气剖析、肺功能、超声心动图、ERCP、有关专科会诊（酌情）超声内镜住院介绍患者活动：无穷制主住院评估饮食：依据患者状况而要静脉抽血定护健康教育心理支持活动指导理饮食指导患者有关检查配合的指工导作疾病知识指导心理支持术前禁食4-6h，禁饮2-4h必需时行肠道准备(洁净肠道)麻醉前用药术前留置胃管和尿管术中特别用药带药（如抗菌药物、胰岛素等）备血带影像学资料下手术室健康教育饮食：术前禁食、禁饮术前洗浴、换衣，取下活动假牙、饰物见告患者及家眷术前流程及注意事项备皮、配血、药敏试验，肠道准备术前手术物件准备促使睡眠（环境、药物）心理支持病无有，

11、原由：无有，原由：无有，原由：情111变222异记录护士签名医师署名日住院第期术前与术中主送患者下手术室麻醉准备，监测生命要体征实行手术4-7天（手术日）术后达成术后初次病程记录达成手术记录住院第5-8天（术后第1天）上司医师查房察看病情、引流量和性状检查手术伤口，改换诊保持各引流管畅达解剖标本，送病理检疗查工麻醉医师达成麻醉记录作向患者及家眷说明手术情况敷料剖析实验室检查结果保持水、电解质均衡评估镇痛成效达成惯例病程记录长久医嘱胰腺癌惯例护理一级护理禁食暂时医嘱：液体治疗重麻醉引诱前30min点使用抗菌药物医支持治疗（视状况）嘱长久医嘱：胰腺癌术后惯例护理一级护理禁食监测生命体征记录24小时

12、液体进出量惯例雾化吸入Bid胃管接负压瓶吸引并记量（酌情）腹腔引流管接负压吸引并记量尿管接尿袋记尿量预防性抗菌药物使用监测血糖（视状况）必需时测定中心静脉压必需时使用抑酸剂及生长抑素暂时医嘱：吸氧液体治疗术后当日查血惯例和血生化必需时急查肝功能、凝血功能等明晨查血惯例、生化和肝功能等长久医嘱：患者既往基础用药（同前）肠外营养治疗暂时医嘱：液体治疗及纠正水、电解质失衡依据病情复查实验室检查（如血惯例、血生化等）改换手术伤口敷料必需时测定中心静脉压依据病情变化实行相关治疗术晨按医嘱洁净肠术后活动：去枕平卧6小时，体位与活动：辅助翻身、取半坐或斜坡卧道，逗留胃管、尿管辅助改变体位及足部活动位亲密察看

13、患者病情变健康教育吸氧、禁食、禁饮化主饮食：禁食、禁饮饮食指导：禁饮禁食亲密察看患者状况痛苦护理要生活护理（一级护理）护指导术前注射麻醉痛苦护理皮肤护理管道护理及指导用药后注意事项生活护理（一级护理）记录24小时进出量理营养支持护理安排陪送患者下手皮肤护理心理支持（患者及家工属）术室管道护理及指导痊愈指导（运动指导）作心理支持夜间巡视记录24小时进出量营养支持护理心理支持（患者及家眷）病无有，原由：无有，原由：无有，原由：情1.1.1.变2.2.2.异记录护士签名医师署名日住院第6-10天住院第8-11天住院第12-21天期（术后第2-3天）（术后4-6天）（出院日）上司医师查房上司医师查房察

14、看病情变化察看腹部、肠功能恢复主察看引流量和性状状况要评估镇痛成效察看引流量和颜色诊复查实验室检查依据手术状况和术后病疗住院医师达成惯例病程记理结果，进行肿瘤分期工录与后续治疗评定作必需时予有关特别检查住院医师达成惯例病程记录必需时予有关特别检查长久医嘱：长久医嘱：持续监测生命体征（视情二级/三级护理（视情况）况）拔掉引流管（视状况）肛门排气后改流质饮食拔掉胃管（视状况）/半流质饮食重拔掉尿管（视状况）拔掉深静脉留置管（视肠外营养支持或液体治疗状况）点起动肠内营养（视状况）停止记24小时进出量无感染凭证时停用抗菌药停止镇痛治疗医物逐渐减少或停止肠外营暂时医嘱：养或液体治疗嘱其余有关治疗伤口换药/拆线（视情血惯例、生化、肝肾功能况）等（视状况）暂时医嘱：复查血惯例、生化、肝功能等必需时行胸片、CT、B超等上司医师查房明确能否切合出院标准通知出院处通知患者及其家眷出院达成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者见告出院后注意事项，如痊愈计划、返院复诊、后续治疗，及有关并发症的办理等出院小结、出院证明及出院须知并交患者或家眷出院医嘱：出院有关用药体位与活动：辅助翻身、体位与活动：取半坐或取半坐或斜坡卧位斜坡卧位，指导床上或亲密察看患者病情变化床边活动主饮食：禁食、禁饮饮食：胃肠功能恢复，痛苦护理、皮肤护理指导清流质饮食要生活护理（一级护理）痛苦护理及指导管道护理及指导辅助或指