口腔科门诊病历书写

1、牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度 3mm，BI3，无附着丧失。诊断：慢性牙龈炎。鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽

2、以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划：洁治术处置：医嘱：牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III，并PD3-5mmBI4-5。下颌前牙区牙齿松动I-II，余牙尚可。详见牙周检查表。X1/3诊断：慢性牙周炎32-42鉴别诊断：牙龈炎? 牙龈炎有牙龈炎症，

3、无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划： 处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。810nm口喷砂，抛光，上药。医嘱：卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。牙外伤、松牙固定主诉：1现病史：牙有伸长感，松动，咬合疼痛，来院就诊。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。检查：上颌前牙区牙冠完整。11 松动I，龈缘少量出血，叩（+）， 冷热诊反应迟钝。X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。诊断：牙震荡如牙髓病变及时根管治疗。处置：2-

4、2照。去除橡皮障，调合。医嘱：近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。外伤冠折主诉：2现病史：2感疼痛难忍，遂来我院求治。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。检查：1/3X12他异常诊断：12治疗计划：一次性RCT+桩冠修复处理：锉ProtaperSX2/3,10#K*mm。手用K2.5%810nm95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus+6医嘱：前牙勿咬硬物，观察一周后桩冠修复。智齿冠周炎主诉：左下磨牙后区胀痛一周现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近三天感

5、觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适。未行治疗，来院就诊。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。检查：48 ，袋内有脓液溢出。X 检查：487诊断：48? 冠周炎；阻生齿治疗计划：局部治疗 生理盐水及 3%双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。全身治疗? 抗生素应用及全身支持疗法。待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿处置：48 盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。医嘱：主诉：冠周炎冲洗后复诊，疼痛减轻现病史

6、：检查：48处置：48 盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。医嘱：主诉：冠周炎复诊，无疼痛不适，要求拔牙现病史：48检查：48诊断：48处置：48一针，压迫止血。医嘱：拔牙后注意事项，一周复诊，不适随诊。龋齿（浅龋）主诉：左下后牙窝沟色黑数年现病史：患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。今来院既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。检查：37余未见异常。诊断： 37树脂充填 处置：95%酒精，吹干，磷调合，抛光。

7、医嘱：充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。龋齿（中龋）主诉：左下后牙有洞数月现病史：患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。数月前进食时部分牙体剥脱，可见龋洞，今来院要求充填既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。检查：37冷热诊正常。余未见异常。诊断： 37树脂充填 处置：95%酒精，吹干，磷调合，抛光。医嘱：充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。龋齿（深龋）主诉：右下后牙进食嵌塞痛一周。现病史：诊治。既往史：患者自述无高血压、心 脏病、

8、糖尿病病史，无 肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无 重大外伤及手术史。无 药物食物过敏史， 无输血史，预 防接种随当地，余 系统回顾未见明显异常。检查：46诊断： 46鉴别诊断：到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。树脂充填 处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机+慢速球钻去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精， 吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填， 光照固化。调合，

9、抛光。医嘱：充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。急性牙髓炎主诉：3现病史：射至颞部，现因剧痛难忍就诊。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。左下后牙曾有食物嵌入性疼痛， 剔除后疼痛立即缓解。检查：46 合面明显龋洞，近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显， 叩（），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。X 检查：46 冠部透射影像，近髓，根尖及牙周膜尚可。诊断：46鉴别诊断：1、龈乳头炎? 疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红

10、肿，触痛。2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。治疗计划：根管治疗；充填后做冠修复。处置：锉ProtaperSX2/3,10#K*mm。手用K2.5%810nm射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus+6医嘱：根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。根充后修复主诉：根充后一周复诊，修复现病史：治疗检查：46治疗设计：高嵌体或冠修复处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后选择高嵌体修复。征得患者同意后，牙齿比色，拍照。去除暂封材料，氯己定窝洞消毒，流体树脂封

11、闭。嵌体牙体预备，取模，临时嵌体修复。医嘱：主诉：检查：46处置：90s90s，吹干。涂布硅烷20s。牙体处理：酸蚀剂酸蚀，冲洗干燥，隔湿。（Variolink N系统双固化水门汀涂布嵌体组织面，安放就位嵌体，粘固，光固化。调合，抛光，拍照。医嘱：戴牙后注意事项，定期复诊，不适随诊。慢性牙髓炎主诉：3现病史：3既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。检查：36 颌面可见一近远中向裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面， 探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬

12、诊疼痛，叩诊（+），牙龈未见明显异常。诊断：36治疗计划：RCT+全冠修复处理：锉ProtaperSX2/3,10#K*mm。手用K2.5%810nm95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填， 医嘱：根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。急性根尖周炎主诉：左下后牙肿痛三天。现病史：患者左下后牙龋洞数年，无不适感，三天前进食后疼痛，初始咀嚼轻疼痛，现疼痛加重伴肿涨来诊。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。检查：36238X

13、 36诊断：36 急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿） 鉴别诊断：温度刺激引起长时间剧痛。治疗计划：应急止痛，根管治疗后修复治疗处置：麻局部浸润麻醉，肿胀区切开，大量脓液渗出，冲洗，止血。ProtaperSX2/3,10#K*mm。手用K机用镍钛锉预备根管，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm 激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗。丁香油棉球开放。医嘱：主诉：开髓后复诊，疼痛消失现病史：患者开髓后口服消炎药，疼痛逐渐缓解，现无不适。检查：36 根尖原肿胀区消肿，无波动感。36 窝洞内少量食物残渣，叩（-），1处置：去除棉球，2.5810nm95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus+6%大锥

14、度牙医嘱：根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。慢性根尖周炎急性发作主诉：左上前牙肿痛一周咬合加重三天现病史：咬合。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。检查：22诊断：22治 疗 计 划 ： 22RCT冠修复处理：麻局部浸润麻醉，肿胀区切开，大量脓液渗出，冲洗，止血。ProtaperSX2/3,10#K*mm。手用K机用镍钛锉预备根管，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm 激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗。棉球开放。降合。医嘱：主诉：开髓后复诊，疼痛消

15、失现病史：患者开髓后口服消炎药，疼痛逐渐缓解，现无不适。检查：36 根尖原肿胀区消肿，无波动感。36 窝洞内少量食物残渣，叩（-），1处置：去除棉球，2.5810nm95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus+6%大锥度牙医嘱：根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。慢性根尖周炎（脓肿）主诉：右上门牙反复肿痛半年现病史：牙再次肿胀疼痛，遂来我院就诊。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。右上门牙约五年前曾有外伤史，疼 痛半月，未行其他治疗。检查：11X110.5 *

16、0.5cm。诊断：11（有瘘型鉴别诊断：1，? 与慢性根尖肉芽肿鉴别：（1），边界较清楚。3，? 与根尖囊肿鉴别：X的骨白线包绕；醇结晶。治疗设计：11处置：锉ProtaperSX2/3,10#K*mm。手用K2.5%810nm95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填， 医嘱：根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。慢性根尖囊肿主诉：左上门牙变色两年现病史：门牙色泽转灰，影像美观，遂来院就诊。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显

17、异常。检查：21（），叩（），牙齿无松动，X0.7*1cm骨白线包饶，根尖位于阴影之中。诊断：21鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管2X 示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。与慢性根尖脓肿相鉴别。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。2X治疗计划：术。处置：锉ProtaperSX2/3,10#K*mm。手用K2.5%810nm射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus+6医嘱：根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。贴面修复主诉：现病史：既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过

18、敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。检查：13-232.9mm2.6mm缘不对称。叩（-），牙稳，牙龈色泽尚可。前牙深覆合覆盖，侧方X诊断：13-23（牙列疏松治疗计划：正畸；贴面；冠修复处置：13-2313-23硅橡胶取模。导板下临时贴面制作，精修抛光，唇侧点酸蚀，流体树脂粘结。医嘱：主诉：检查：临时贴面固位良好，13-23处置：拆除临时贴面，抛光牙面，试戴糊剂试戴瓷贴面，患者满意。理贴面及牙面，氢氟酸酸蚀贴面 90s，冲洗吹干，95%酒精内超声震荡90s，吹干。涂布硅烷偶联剂，热风吹干20s。牙体处理：酸蚀剂酸蚀，冲洗干燥，隔湿。牙体及嵌体涂布粘结剂（义获Varioli

19、nkN 系统），双固化水门汀涂布贴面组织面，安放就位贴面，粘固，光固化。调合，抛光，拍照。医嘱：戴牙后注意事项，定期复诊。釉质发育不全（涂氟）：主诉：牙面黄斑发现数月现病史：现来我院就诊要求涂氟防龋治疗既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无 系统性疾病，无 药物食物过敏史。检查：诊断：建议：处理：征得患儿家长同意后，处理：小毛刷清洁牙面，隔湿，吹干，多乐氟反复涂擦牙面 2min医嘱：嘱半小时禁水，四小时禁食，口腔卫生宣教，半年复查深窝沟（窝沟封闭）：主诉：要求口腔检查现病史：患儿自小有定期口腔检查习惯，半年前于外院行常规口腔检查，现来我院就诊既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物

20、食物过敏史。检查：16,26,36,46 颌面窝沟较深，未见明显龋坏，正位萌出诊断：深窝沟建议：窝沟封闭30S，流动水冲洗15S光固化，检查医嘱：口腔卫生宣教，定期复查乳牙滞留：主诉：下前牙松动数天/下前牙双排牙一周现病史：动未脱落，影响进食，现来我院就诊既往史： 患儿家长代述患儿既往体健， 无系统性疾病， 无药物食物过敏史。检查：31、411/3，71、81I-II龈未见异常诊断：71、81 乳牙滞留治疗计划： 71、81处置：征得患儿家长同意后，处理：局麻下，拔除患牙 71、81，医嘱：拔牙术后注意事项，不适随诊。乳牙深龋：主诉：右下后牙进食后疼痛数日现病史：消除，无自主疼痛，现来我院就诊

21、既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无 系统性疾病，无 药物食物过敏史。检查：85叩（-）无明显松动，龈X 线：龋坏阴影近髓腔，牙根尚可，根尖未见明显阴影。诊断：深龋建议：间接盖髓+充填（试保活髓）治疗：征得患儿家长同意后，处理：去腐，备洞，隔湿吹干，光固化氢氧化钙间接盖髓,光固化树脂永久性充填，调合，抛光医嘱：试保患牙如出现牙髓症状或根尖炎症即刻行根管治疗，不适随诊，定期复查乳牙牙髓炎：主诉：右下后牙疼痛数天痛，夜晚加重，现来我院就诊既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。检查：85 颌面龋坏至牙本质深层，洞内大量腐质，探（+）温度测试激发痛，叩（-）无明显松动，龈（-）X诊断：牙髓炎建议：根管治疗医嘱：定期复查，不适随诊乳牙早失：主诉：右下后牙拔除数月现病史：患儿家长代述患儿数月前右下后牙因疼痛于外院就诊， 予以拔除。现新牙仍未萌出，无其他不适症状，现来我院就诊既往史： 患儿家长代述患儿既往体健， 无系统性疾病， 无药物食物过敏史。检查：84 缺失，