孕晚期妊娠期糖尿病孕妇健康状况评估

1、孕晚期妊娠期糖尿病孕妇健康状况评估1. 您的姓名： 填空题 *_2. 健康号： （8位数，请核对） 填空题 *_3. 孕周 单选题 *242526272829303132333435363738394023222120194. 是否已经佩戴连续血糖监测仪 单选题是否5. 体重： Kg 填空题 *_6. 最近一个月内是否服用抗生素或其他药物 单选题 *1.抗生素指青霉素、阿莫西林、头孢、甲硝唑、盐酸左氧氟沙星、红霉素等药物。2.其他药物如不知道具体名称可写明用途，如降脂药、降糖药、甲减药、保胎药等。否，未服用任何药物是，吃过抗生素是，吃过其他药物，具体是 _孕期睡眠健康水平测试匹兹堡睡眠质量指数

2、（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）下面一些问题是关于您的睡眠情况，请选择或填写最符合您实际情况的答案7. 最近一个月，晚上上床睡觉通常：_：_点钟 填空题 *8. 最近一个月，从上床到入睡通常需要_分钟 填空题 *问题说明：从准备开始睡觉算起，不包括躺在床上看书、玩手机等娱乐活动9. 最近一个月，通常早上：_：_点起床 填空题 *问题说明：指实际离开床的时间，当早晨较早醒来，而躺着未起时，不算起床10. 最近一个月，每夜通常实际睡眠_小时（不等于卧床时间）？ 填空题 *问题说明：从入睡，到醒来的时间，不包括在床上闭目养神的时间，保留一位小数。_孕期睡眠健

3、康筛查对下列问题请选择1个最适合您的答案。11. 最近一个月，您睡觉时是否因入睡困难（30分钟内不能入睡）而烦恼？ 单选题 *问题说明：准备开始睡觉后，会不会很长时间内都睡不着？无1次/周1-2次/周3次/周12. 最近一个月，您睡觉时是否因夜间易醒或早醒而烦恼？ 单选题 *问题说明：您睡觉时是否会不踏实，容易被吵醒？无1次/周1-2次周3次/周13. 最近一个月，您睡觉时是否因夜间去厕所而烦恼？ 单选题 *问题说明：睡觉过程中，是否会因为要上厕所而起来无1次/周1-2次/周3次/周14. 最近一个月，您睡觉时是否因呼吸不畅而烦恼？ 单选题 *问题说明：睡觉过程中，会不会觉得喘不过气无1次/周

4、1-2次/周3次/周15. 最近一个月，您睡觉时是否因咳嗽或鼾声高而烦恼？ 单选题 *问题说明：睡觉时是否会咳嗽或者打鼾？无1次/周1-2次/周3次/周16. 最近一个月，您睡觉时是否因感觉冷而烦恼？ 单选题 *问题说明：睡觉时是否会感觉到冷，因此会睡不踏实？无1次/周1-2次/周3次/周17. 最近一个月，您睡觉时是否因感觉热而烦恼？ 单选题 *问题说明：睡觉时是否会感觉到热，因此而会睡不踏实？无1次/周1-2次/周3次/周18. 最近一个月，您睡觉时是否因做恶梦而烦恼？ 单选题 *问题说明：睡觉时是否会做很多梦，甚至做很可怕的梦，因此而睡不踏实无1次/周1-2次/周3次/周19. 最近一个

5、月，您睡觉时是否因疼痛不适而烦恼？ 单选题 *问题说明：睡觉时是否会觉得身体哪个部位疼痛，因此而睡不踏实无1次/周1-2次/周3次/周20. 最近一个月，你睡觉时是否还存在其它影响睡眠的事情？ 单选题 *问题说明：睡觉时是否还会因为其他原因睡不好？无1次/周1-2次/周3次/周21. 最近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 单选题 *问题说明：您觉得最近一个月睡得好吗？睡得踏实吗？睡眠时间足够吗？很好较好较差很差22. 最近一个月，您用药物催眠的情况是下列哪一种？ 单选题 *问题说明：您是否用药物帮助睡眠，才能入睡，睡得踏实无1次/周1-2次/周3次/周23. 最近一个月，您常感到困倦吗？

6、 单选题 *问题说明：您白天会感觉到困，提不起精神吗？无1次/周1-2次/周3次/周24. 最近一个月，您有发生过做事情精力不足吗？ 单选题 *没有偶尔有有时有经常有孕期情绪健康水平测试正负向情绪量表（Positve and negative affect scale.PNAS)25. 下面一些问题是关于您的情绪情况，为了母婴健康促进，请如实选择或填写近一个月最符合您实际情况的答案。矩阵单选题 *几乎没有比较少中等强度比较多极其多感兴趣的心烦的精神活力的心神不宁的劲头足的内疚的恐惧的敌意的热情的自豪的易怒的警觉性高的害羞的备受鼓舞的紧张的意志坚定的注意力集中的坐立不安的有活力的害怕的26. 妊娠相关焦虑量表矩阵单选题 *没有担心偶尔担心经常担心一直担心1.你是否担心孩子的性别与家人的期望相反？2.你是否担心此次怀孕没有做好思想准备？3.你是否担心此次怀孕会影响你的工作？4.你是否担心怀孕生子导致自己体形改变？5.你是否担心怀孕使你对丈夫的吸引力减少？6.你是否担心此次怀孕会对家庭经济造成压力？7.你是否担心胎儿不健康（如畸形等）？8.你是否担心生的孩子智力有缺陷