儿童哮喘的治疗及-俞教授课件

1、儿童哮喘的治疗及预防上海交通大学医学院 附属瑞金医院 俞善昌 患病率全国患病率20年对比我国对014岁儿童哮喘在1990,2000,2010三次 流调患病率逐次上升发病规律：诱发因素22省,5个自治区的省会城市4个直辖市12个地区城市调查0-14岁儿童465,381名73.3%我国对014岁儿童哮喘在1990,2000,2010三次 流调触发因素支气管肺炎支气管哮喘感染性有发热过敏性不发热鼻-鼻窦炎咽 炎喉 炎气管炎支气管炎细支气管炎清嗓音有 痰咳 嗽咳嗽剧喘鸣音症状哮喘的发病原因是什么?哮喘有一定的遗传倾向,一个家庭内几个人患有敏性疾病/哮喘并不少见。如果父/母一方患有哮喘,其子女患哮喘的机

2、会就高(分别约40% /60%)。如果父/母双方都患哮喘,那子女得哮喘的机会则更高(约80%) 。曾祖母子1. 遗传基因是内因10哮喘的病理生理-粘膜免疫功能异常TRENDS in Immunology 2007完整的上皮损坏的上皮完整的上皮损伤修复生长因子 细胞因子 肌成纤维细胞活跃气道重塑(纤维化)气道高反应 气道收缩狭窄 哮喘症状:痰咳喘慢性炎症环境刺激 尘螨花粉病毒气道炎症损伤:可导致上皮分泌IgE减少,病毒感染增加-复发气道分泌增多:可影响肺内气体交换的效能,临床表现-痰多气道反应增高:粘膜上皮损伤对吸入性刺激物很敏感-咳嗽气道重度收缩:粘膜上皮反复炎症损伤影响到小气道-喘鸣Cold

3、 Air-Induced Late-Phase Bronchoconstriction in Horses, Equine Vet.J.2006;36:哮喘的气道慢性炎症反应正常气道哮喘患者气道哮喘发作时气道平滑肌松弛气道壁炎症增厚肺泡气流受限 平滑肌缩紧症状缓解药物使用日常活动肺功能疾病不稳定/恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应达到定义为减少定义为当前控制未来风险哮喘总体控制GINA Pocket Guide updated 2010.婴幼儿,儿童哮喘治疗现状曹玲，陈育智等 临床儿科杂志（21）11704，20039823.1%38.9%81.5%抗生素支气管舒张剂 全身激素抗过敏治疗中药免

4、疫调节剂吸入激素脱敏治疗97.2%79.6%天天吸入过敏原,形成-慢性炎症急性哮喘发作激素疗效反应哮喘慢性炎症发展过程雾化吸入激素短效B2激动剂吸入型激素吸入激素 长效B2激动剂气道炎症存在于哮喘的所有时段通过抑制炎症而得到哮喘控制肺组织结构量变质变-肺纤维化福莫特罗: 可同时作为长期预防药和快速缓解药,存在量效关系 沙美特罗: 只作长期预防药,不能作快速缓解药,不存在量效关系糖皮质激素 + 2-受体激动剂 两药联合装在一个吸纳器中布地奈德+福莫特罗氟替卡松+沙美特罗信必可都保独特的共同颗粒微球化混合方式，确保可被吸入的微粒药粉更多湍流解聚Borgstroml L et al. Int J C

5、lin Pract 2005; 59(12):1488-1495可保证患儿吸入更多药物选择适合有效的装置pMDI(气雾剂)pMDI+储雾罐DPI(干粉剂)Nebulizer(雾化器) 超声雾化器 喷射雾化器 滤网雾化器Nikander, 1997500-50300-30300-40时间(秒)12岁2岁20月哭泣气流(升/分)婴儿和幼童的呼吸波形不同Collis et al, 19906004002000200400600流量 (ml/秒)成人儿童婴儿吸入气吸气呼气TiTtot每次吸气吸入量部分每次呼吸雾化器产出部分不同年龄呼吸模式呼出气雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全、

6、高效直接进入支 气管和肺部减少了全身药物的用量使用安全可靠雾化吸入糖皮质激素迅速发挥作用副作用小无需特殊吸入技巧李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。当代护士学术版。2007,11;38-39 适用的人群多,病种也多-多 直接吸入气道作用迅速-快 局部药物浓度高,疗效好-好 所用药物剂量小-省静脉点滴 V S 雾化吸入VS普米克令舒用法与用量 起始剂量 :严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量 成人：一次12mg，一天二次 儿童：一次0.51mg，一天二次 维持剂量 维持剂量应个体化，应是使病人 保持无症状的最低剂量。建议剂量： 成人：一次0.501.0mg，一天二次 儿童：一次0

7、.250.5mg，一天二次如果发生哮喘恶化,布地奈德每天用药次数和/或总量需要增加普米克令舒产品说明书 * 详细内容参见药品说明书哮喘的发病原因,常由环境因素触发引起！。炎症因子刺激因子运动冷空气气温改变情绪激动呼吸道感染过敏原职业药物食品添 加剂空气污染胃食管返流其他因素强烈气味难以避免可以避免吸烟在寒冷环境温度中,即在温差(5),湿润梯度增加时,上气道下气道不能完全温湿化吸入气,吸入冷空气引起气道表面的热/水丧失使粘膜冷却,干燥,高渗状态气道冷却和干燥的病理生理学Cold weather exercise & airway cytokine expression, J.Appl.Physi

8、ol 2005;98:小小 大阿福运动对吸入气温湿处理的影响MECHANISMS OF COLD INDUCED CHANGES IN AIRWAY IMMUNE FUNCTION 2010节段网络3637 吸入气到肺泡进行气体交换前,必须被加温至37,加湿至44mg H2O/L。氧气哮喘气 道狭窄粘液 阻塞肺泡 萎缩肺泡 正常可引起气道粘膜表面的热/水丧失;导致1. 气道粘膜冷却2.气道粘膜干燥3.气道粘膜高渗状态吸入冷空气Cold weather exercise & airway cytokine expression, J.Appl.Physiol 2005;98: 2132-2136

9、冷空气支气管收缩1.避免寒冷/吸入冷空气 可有效地防止咳喘的发生, 2.保持室内温度251; 相对湿度6070%3.选择适宜的体育活动,进行适度(不张口呼吸)活动。4.对咳喘患者是最适宜的; 室内温水游泳哮喘的治疗-我要一个温暖的家温水游泳运动/活动冷/冷空气气温变化:控制: 跑 跳 疯远离:三冷不要吹冷风不要吃冷饮不要吹冷空调室内温度:需保持在251 不要:三大 大哭 大笑 大叫 对冷空气过敏者所需室温应维持在25 1 .运动气温改变冷空气情绪激动刺激因子不要三大 :大哭,大笑,大叫大哭大笑大叫不要三冷: 冷风,冷饮,冷空调冷饮, 冷风, 冷空调三不要: 快跑,多跳,逗疯 快跑 多跳 逗疯StressCesareanSmokerAntibioticsBreast feeding激动吸烟抗生素喂母乳剖宫产 儿童哮喘发作的诱因和临床特征并无太多改变 仍以呼吸道感染,天气变化,运动为主要诱因 呼吸道感染占绝对优势 近10