感控制度SOP考聘细则

1、口腔科的医院感染控制制度一、器械清洗室和消毒室布局、流程合理。二、保持室内环境清洁，操作结束后常规对地面、物表进行消毒处理。每天空气消毒，每周做大扫除一次。吸引器瓶使用后要清洁消毒，并要干燥保存。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。三、工作人人员工作作中严格格遵守标标准预防防及消毒毒隔离措措施、手手卫生规规范。操操作时必必须戴口口罩、帽帽子、手手套，必必要时配配戴防护护镜，穿穿防护服服。每治治疗一个个病人应应更换手手套，并并洗手或或手消毒毒。四、器械尽尽量采用用物理灭灭菌法灭灭菌；使使用化学学消毒、灭灭菌剂，每每日必须须进行有有效浓度度的测定定并记录录。五、器械清清洗、消

2、消毒、灭灭菌应按按照有关关原则进进行。凡凡接触病病人伤口口和血液液的器械械每人用用后均应应灭菌；常用口口腔科检检查器、充充填器、托托盘等每每人用后后均应消消毒。修修复技工工室的印印模、蜡蜡块、石石膏模型型及各种种修复体体应使用用中效以以上消毒毒方法进进行消毒毒。六、无菌物物品要注注明消毒毒日期、失失效日期期，一经经打开使使用，有有效期不不得超过过4小时。七、麻药应应注明启启用日期期与时间间，启封封后使用用时间不不得超过过2小时，现现用现抽抽，尽量量使用小小包装。八、发现传传染病人人应及时时按我院院传染病病管理的的有关规规定上报报，并采采取相应应的消毒毒隔离措措施。九、消毒灭灭菌后的的医疗用用品

3、必须须保持干干燥，封封闭保存存。在保保存过程程中如有有污染应应再次进进行消毒毒或灭菌菌。十、口腔科科应依据据本制度度和医医疗机构构口腔诊诊疗器械械消毒技技术操作作规范的的要求制制定口腔腔科内相相应医院院感染管管理制度度。十一、每月月做消毒毒及无菌菌物品、消消毒液、空空气、物物表、医医务人员员手的生生物学监监测，监监测结果果存档备备查。（条条件所限限目前只只做空气气）十二、科内内所有工工作人员员要进行行口腔诊诊疗器械械消毒及及个人防防护等医医院感染染预防与与控制方方面知识识的培训训，至少少每月一一次，要要有培训训及考核核记录。 20013年年7月产房医院感感染控制制制度一、布局合合理，符符合功能

4、能流程和和洁污分分开的要要求；分分污染区区、清洁洁区、无无菌区，区区域间标标志明确确。应设设隔离分分娩室，靠靠近产房房入口处处。二、工作人人员入分分娩室，必必须穿手手术衣裤裤，戴一一次性口口罩、帽帽子、换换拖鞋。产产妇入产产房分娩娩，并换换入室拖拖鞋。三、持室内内环境清清洁，操操作结束束后常规规对地面面、物表表进行消消毒处理理。每天天空气消消毒，每每周做大大扫除一一次。抹抹布和拖拖把等清清洁工具具各室专专用，不不得混用用，用后后消毒洗洗净晾干干。四、无菌持持物钳干干式保存存，4小时更更换一次次。无菌菌敷料一一经开封封， 224小时时内有效效。碘伏伏、酒精精每周更更换2次，盛盛装容器器每周灭灭菌

5、2次。氧氧气湿化化瓶每日日用消毒毒液浸泡泡后，再再用清水水冲洗、晾晾干备用用，吸氧氧管一次次性应用用。五、无菌物物品分类类放置、标标签醒目目，每天天检查、定定期消毒毒，无发发霉、过过期现象象。婴儿儿脐带结结扎线、备备用刀片片、剪刀刀、缝合合针等器器具可采采用小包包装压力力蒸汽灭灭菌。六、洗手刷刷应一用用一灭菌菌。吸引引器瓶使使用后要要清洁消消毒，并并要干燥燥保存。七、拖鞋每每日、拖拖布每次次用后用用含氯消消毒剂溶溶液浸泡泡消毒后后，冲洗洗、晾干干、备用用。八、平车每每天清洁洁，接送送隔离病病人的平平车应专专车专用用，用后后随时消消毒。九、医务人人员必须须严格遵遵守消毒毒灭菌制制度和无无菌技术术

6、操作规规程。十、肝功能能异常或或患各种种感染性性疾病的的产妇在在隔离分分娩室分分娩，各各种污染染器械按按消毒供供应室要要求处置置。十一、损伤伤性医疗疗废物（刀刀片、缝缝合针等等）直接接投入利利器盒，其其他医疗疗废物须须置黄色色有明显显标识的的塑料袋袋内，封封闭运送送，无害害化处理理。十二、每季季度做手手术间空空气、物物表、医医务人员员手、消消毒及灭灭菌物品品的微生生物学监监测，监监测结果果存档备备查。（目目前条件件所限暂暂做空气气）十三、科内内感染管管理小组组负责对对本科室室所有工工作人员员进行感感染管理理相关知知识培训训，每月月至少一一次，有有记录。 2013年7月病房医院感感染控制制制度一

7、、 遵守守医院感感染管理理的各项项规章制制度。二、科内感感染管理理小组主主持开展展预防医医院感染染的各项项监测，按按要求报报告医院院感染发发病情况况，对监监测发现现的各种种感染因因素及时时采取有有效控制制措施。并并负责对对本科室室所有工工作人员员进行感感染管理理相关知知识培训训，每月月至少一一次，有有记录。对对本科室室存在的的感染管管理相关关问题，定定期召开开会议，提提出改进进措施并并有记录录。五、病区环环境保持持整洁，无无肉眼可可见灰尘尘，走廊廊每日湿湿式清扫扫两次，遇遇污染立立即消毒毒。治疗疗室、病病室、厕厕所等应应分别设设置专用用拖布，标标记明确确，分开开清洗消消毒，悬悬挂晾干干备用。六

8、、病室内内应定时时通风换换气，每每日两次次，每次次30分钟钟，必要要时进行行空气消消毒；物物表、地地面应湿湿式清扫扫，每日日两次，遇遇污染时时即刻消消毒。七、 病床床应湿式式清扫，一一床一套套（巾），床床头柜应应一桌一一抹布，用用后均需需消毒。病病人调床床、出院院、转科科或死亡亡后，床床单元必必须进行行终末消消毒处理理。八、 病人人衣服、床床单、被被套、枕枕套每周周更换次次，枕芯芯、棉褥褥、床垫垫定期消消毒，被被血液、体体液污染染时，及及时更换换；禁止止在病房房、走廊廊清点更更换下来来衣物。九九、患者者的安置置原则应应为：感感染病人人与非感感染病人人分开，同同类感染染病人相相对集中中，特殊殊感

9、染病病人单独独安置。十、 对传传染病患患者及其其用物按按传染病病管理的的有关规规定，采采取相应应的消毒毒隔离和和处理措措施。实实行床边边隔离制制度，做做到床头头有标志志。十一、 弯弯盘、治治疗碗、雾雾化吸入入器等用用后应立立即消毒毒处理。十二、 加加强各类类监护仪仪器设备备、卫生生材料等等的清洁洁与消毒毒管理。病病人使用用的吸氧氧装置、负负压吸引引装置等等，每224小时时更换一一次；、监监护仪、血血压计等等仪器，用用75%酒精擦擦拭消毒毒。、保保持紫外外线灯清清洁，每每周至少少用酒精精擦拭一一次。十四、餐具具、便器器应固定定使用，保保持清洁洁，定期期消毒和和终末消消毒。（便便器用一一次性）。传

10、传染性引引流液、体体液等标标本需消消毒后排排入下水水道。十六、医疗疗垃圾严严格按医医疗废物物管理条条例进进行分类类收集。十七、每季季度做消消毒及无无菌物品品、消毒毒液、空空气、物物表、医医务人员员手的生生物学监监测，监监测结果果存档备备查。（目目前暂做做空气） 2013年7月换药室医院院感染控控制制度度一、室内布布局合理理，清洁洁区、污污染区分分区明确确，标志志清楚。无无菌物品品与非无无菌物品品分开存存放，灭灭菌物品品包外标标识清楚楚、准确确，灭菌菌物品在在有效期期内使用用。医护护人员进进入室内内，应衣衣帽整洁洁，严格格执行无无菌技术术操作规规程。二、一次性性使用无无菌物品品存放时时应去除除外

11、包装装，分类类码放在在防尘良良好的柜柜内，使使用前应应检查小小包装有有无破损损、失效效等，使使用后按按规定分分类处置置，不得得重复使使用。三、使用中中消毒液液保持有有效浓度度，根据据其性能能定期监监测并有有记录。四、每季度度做消毒毒及无菌菌物品、消消毒液、空空气、物物表、医医务人员员手的生生物学监监测，监监测结果果存档备备查。（目目前暂做做空气）五、碘酒、酒酒精应密密闭保存存，每周周更换22次，更更换时容容器必须须同时灭灭菌。使使用无菌菌干燥持持物钳尽尽量独立立包装。置置于灭菌菌储槽中中的灭菌菌物品（棉棉球、纱纱布等）应应注明开开启时间间，一经经打开，使使用时间间最长不不得超过过24小时时。抽

12、出出的药液液、开启启的静脉脉输入无无菌液体体超过22小时后后不得使使用，启启封抽吸吸的瓶装装各种溶溶媒超过过24小时时不得使使用。六、凡侵入入性诊疗疗用物必必须一人人一用一一灭菌；与病人人皮肤粘粘膜直接接接触物物品必须须一人一一用一消消毒，干干燥保存存。七、治疗车车上物品品应排放放有序，上上层为清清洁区、下下层为污污染区、进进入病室室的治疗疗车、换换药车应应配有速速干手消消毒剂。配配备流动动水洗手手设施，医医务人员员每治疗疗、处置置一个病病人，接接触污染染物品后后，应及及时洗手手或手消消毒。 八、各各种诊疗疗、护理理及换药药操作应应按清洁洁伤口、感感染伤口口、隔离离伤口依依次进行行，操作作前操

13、作作者必须须洗手、戴戴口罩、帽帽子。特特殊感染染病人如如朊毒体体、气性性坏疽、突突发原因因不明的的病原体体污染的的器械按按照医医院消毒毒供应中中心操作作技术规规范要要求，应应双层封封闭包装装并标明明感染性性疾病名名称，由由消毒供供应室单单独回收收处理。污污染敷料料置入双双层垃圾圾袋密封封运送。十一、严格格执行医医疗废物物管理条条例，认认真做好好医疗废废物的分分类、收收集、转转运，交交接、登登记等工工作。十二、保持持室内环环境清洁洁，操作作结束后后常规对对地面、物物表进行行消毒处处理，遇遇污染时时及时消消毒。每每天空气气消毒，每每周做大大扫除一一次。抹抹布和拖拖把等清清洁工具具各室专专用，不不得

14、混用用，用后后消毒洗洗净晾干干。 220133年7月月治疗室、注注射室医医院感染染控制制制度一、室内布布局合理理，清洁洁区、污污染区分分区明确确，标志志清楚。二、工作人人员操作作时衣帽帽整齐，洗洗手、戴戴口罩，严严格执行行各项无无菌操作作规程。医医护人员员发生特特殊感染染不得进进入治疗疗室。三、坚持每每日清洁洁制度，定定时通风风，确保保室内物物品清洁洁干净。四、操作前前后用浸浸有消毒毒液的抹抹布擦拭拭台面、治治疗车和和治疗盘盘。五、治疗室室的抹布布专用并并有明显显标志。地地面每日日至少擦擦拭两次次，遇污污染随时时消毒。六、每日紫紫外线消消毒一次次，照射射时间为为半小时时并有记记录。七、每季度度

15、做空气气、物表表、医务务人员手手的微生生物学监监测，监监测结果果存档备备查。（目目前暂做做空气）。八、静脉注注射止血血带做到到一人一一带，用用后浸泡泡消毒。九、严格执执行医医疗废物物管理条条例，认认真做好好医疗废废物的分分类、收收集、转转运，交交接、登登记等工工作。十、无菌物物品与非非无菌物物品分开开存放，物物品定位位放置。灭灭菌物品品包外标标识清楚楚、准确确，按灭灭菌日期期依次放放入专柜柜，过期期重新清清洗、灭灭菌。十一、无菌菌敷料桶桶开封后后有效期期为244小时。碘碘酒、酒酒精瓶每每周灭菌菌两次。十二、输液液、注射射治疗时时应持治治疗盘，盘盘内治疗疗巾每44小时更更换一次次，开启启的无菌菌

16、溶液需需在2小时内内使用，各各种溶媒媒不得超超过244小时，并并注明启启用时间间。十三、注射射采用一一人一针针一管，用用后分别别放利器器盒和感感染性废废物桶，统统一处理理。十四、治疗疗车上层层为清洁洁区，下下层为污污染区。门诊、急诊诊室医院院感染控控制制度度一、急诊与与普通门门诊、儿儿科门诊诊分开。所所有诊室室必须设设置流动动水洗手手设备。科科内感染染管理小小组负责责对本科科室所有有工作人人员进行行感染管管理相关关知识培培训，每每月至少少一次，有有记录。 二、在在实施标标准预防防的基础础上，根根据门诊诊病人就就医特点点以及疾疾病不同同的传播播途径采采取相应应的消毒毒隔离措措施。三、严格遵遵照预

17、检检、分诊诊制度，发发现传染染病人或或疑似传传染病患患者，做做好必要要的隔离离和消毒毒。急诊诊留观病病人发生生医院感感染时，应应按要求求于244小时内内报医院院感染管管理科。所所有工作作人员在在接诊过过程中必必须严格格执行无无菌操作作规程，并并做好自自我防护护。每次次诊疗操操作前后后必须认认真洗手手。 四四、每季季度做消消毒及无无菌物品品、消毒毒液、空空气、物物表、医医务人员员手的生生物学监监测，监监测结果果存档备备查。（目目前暂做做空气）。五、保持室室内环境境清洁，操操作结束束后常规规对地面面、物表表进行消消毒处理理，被血血液、体体液污染染后应及及时进行行擦拭消消毒处理理。每天天空气消消毒，

18、每每周做大大扫除一一次。抹抹布和拖拖把等清清洁工具具用后消消毒洗净净晾干。六、与病人人皮肤直直接接触触的诊疗疗床单、诊诊疗巾要要一人一一用一消消毒。血血压计袖袖带、听听诊器每每天用775%酒酒精进行行擦拭消消毒。七七、所有有急救器器材必须须在灭菌菌的有效效期内使使用。做做到一人人一用一一消毒或或灭菌，并并且清洁洁保存。七、病人使使用的吸吸氧装置置、雾化化吸入器器、氧气气湿化瓶瓶、呼吸吸机面罩罩、呼吸吸机管道道等要一一人一用用一消毒毒，用后后立即消消毒，并并干燥保保存。湿湿化瓶应应每日更更换湿化化液。呼呼吸机的的螺纹管管、湿化化器以及及接头、活活瓣通气气阀等可可拆卸部部分应定定期用消消毒液浸浸泡

19、消毒毒处理。八、各种无无菌包及及无菌容容器中的的消毒液液，由专专人负责责定期灭灭菌或更更换。碘碘酒、酒酒精等消消毒液应应密闭存存放，每每周更换换二次，容容器每周周灭菌二二次；开开启的无无菌敷料料罐应每每日更换换。九、所有工工作人员员在接诊诊过程中中必须严严格执行行无菌操操作规程程，并做做好自我我防护。每每次诊疗疗操作前前后必须须认真洗洗手。十、诊疗过过程中产产生的医医疗废物物按医医疗废物物管理制制度规规定的处处理。 220133年7月月 医院感感染病例例监测、报报告制度度一、医院感感染病例例监测、报报告制度度1.各级医医师为医医院感染染病例的的责任报报告人，对对医院感感染病例例做到早早发现、早

20、早报告、早早隔离、早早诊断、早早治疗。2.经治医医师发现现可疑医医院感染染病例及及时报告告主治科科主任，科科内进行行讨论确确定是否否为医院院感染，当当时不能能确诊者者要密切切观察其其病情变变化。3.经治医医师确诊诊医院感感染病例例及时报报告科主主任，并并于244小时内内报告医医院感染染管理科科，认真真填写医医院感染染病例登登记表和和科内医医院感染染病例记记录。4.临床科科室发现现可疑医医院感染染流行，应应及时上上报科主主任，并并同时上上报医院院感染管管理科，主主动配合合医院感感染管理理科进行行流行病病学调查查和感染染控制措措施的实实施。二、定期汇汇总各临床科室室每月应应汇总、上上报、分分析本科

21、科室的医医院感染染率、感感染部位位等，以以便及时时发现流流行趋势势，有针针对性地地采取预预防措施施，预防防医院感感染暴发发。三、处罚为防止医院院感染谎谎报、漏漏报、瞒瞒报的现现象发生生，及由由此造成成的医院院感染暴暴发，根根据情节节轻重追追究科室室及相关关人员责责任，并并参照奖奖惩制度度给予相相应的处处罚。 220133年7月月 消毒隔隔离制度度一、医护人人员工作作时必须须穿工作作服、戴戴工作帽帽，并保保持衣帽帽整洁，进进行无菌菌操作时时需戴口口罩，并并严格遵遵守无菌菌技术操操作原则则、手卫卫生规范范。 二、室室内布局局合理，分分区明确确，标志志清楚。保保持清洁洁、整齐齐、通风风、无杂杂物、无

22、无灰尘。每每天用消消毒液抹抹台面和和湿拖地地面一次次，紫外外线照射射消毒空空气1次。设设有流动动水洗手手设施或或备有手手消毒设设施。（有有的科暂暂达不到到） 三、进进入人体体组织或或无菌器器官的医医疗用品品必须灭灭菌；接接触皮肤肤粘膜的的器具和和用品必必须消毒毒。用过过的医疗疗器材和和物品，应应先去污污染，彻彻底清洗洗干净，再再消毒或或灭菌；其中感感染症病病人用过过的医疗疗器材和和物品，应应先消毒毒，彻底底清洗干干净，再再消毒或或灭菌。 四、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性无菌用品，使用后规范收集、无害化处理。 五、各种医疗用品（包括听诊器、血压计、体温计等）要一用一消毒或灭菌。无菌

23、物和非无菌物应分开放置，并有明显标记，按灭菌日期依次放入专柜。使用时遵循先进先出的原则。 六、无菌无菌敷料罐/储槽一经打开，使用时间最长不得超过24小时。已经打开的暴露于空气中的无菌包使用时间最长不得超过4小时。 七、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 八、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换次，容器每周灭菌次。 九、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。 十、病员所用被褥、衣服每周更换l次。病床应湿式清扫，一床一套（巾），用后消毒。病人出院

24、、转科、死亡后，病床单元必须进行终末消毒，一次性便器用后送焚烧炉焚烧。禁止在病房、走廊清点更换的被服。 十一、当有血迹、体液及排泄物等污染时，应立即用含有效氯500mg/L 1000mg/L含氯消毒剂拖洗或擦洗。拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。清洁工具应有醒目标志，严格分区，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 十二、对破伤风、炭疽、绿脓杆菌等引起的特殊感染病人，要严格隔离。用过的器械、被服要严格消毒，用过的敷料应焚烧。 十三、传染病人所有物品先消毒处理后方可送出。 十四、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病

25、人相对集中，特殊感染病人单独安置。 十五、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。 消毒毒药械管管理制度度一、管理部部门职责责1. 医院院感染管管理委员员会负责责对全院院使用的的消毒灭灭菌药械械进行监监督管理理。2. 医院院感染管管理科按按照国家家有关规规定，负负责对全全院消毒毒灭菌药药械的购购人进行行监督把把关，对对其储存存和使用用进行监监督、检检查和指指导，存存在问题题及时汇汇报医院院感染管管理委员员会。3. 采购购部门应应根据临临床需要要及医院院感染管管理委员员会对消消毒灭菌菌药械选选购的审审定意见见进行采采购，按

26、按照国家家有关规规定，查查验必要要的证件件，确保保进货产产品的质质量，并并按有关关要求进进行登记记。二、消毒药药械存放放、使用用及管理理要求1. 消毒毒药械卫卫生许可可批件的的有效期期满前，采采购部门门应及时时向供货货单位索索要新证证件的复复印件。2. 消毒毒药械的的命名、标标签(含说明明书)应当符符合卫生生部的有有关规定定，进口口消毒药药械要有有中文标标识。3. 消毒毒药应于于干燥、通通风、避避光的物物架上保保存，距距离地面面2Occm，距距离墙壁壁5cmm，距离离屋顶5Occm，近近效期先先用，远远效期后后用。4. 医院院自配消消毒药剂剂，应严严格按照照无菌技技术操作作程序和和所需浓浓度准

27、确确配制，并并按要求求登记配配制浓度度、配制制日期、有有效期等等，以备备查验。5. 各科科室应准准确掌握握消毒灭灭菌药械械的使用用范围、方方法、注注意事项项;掌握消消毒灭菌菌药械的的使用浓浓度、配配制方法法、更换换时间、影影响消毒毒灭菌效效果的因因素等，发发现问题题及时报报告医院院感染管管理科予予以解决决。6. 使用用部门对对应用中中的消毒毒剂定期期进行化化学监测测，如含含氯消毒毒剂、过过氧乙酸酸等应每每日监测测，并按按要求7. 引进进、购买买新的消消毒药械械，由使使用单位位、医院院感染管管理科和和采购中中心共同同签署消消毒药械械购买申申请三联联单。 一次次性使用用无菌医医疗用品品管理制制度为

28、加强一次次性使用用无菌医医疗用品品(器械)的监督督管理，国国务院、卫卫生部和和国家药药监局均均已下发发重要文文件，为为规范一一次性医医疗用品品的购入入、储存存、使用用及用后后处理等等各环节节的管理理，保证证产品使使用安全全有效，维维护广大大患者的的合法权权利，消消除医疗疗安全隐隐患，特特制定如如下制度度。 一一、一次次性使用用无菌医医疗用品品的采购购及库房房存放要要求1.医院所所用一次次性使用用无菌医医疗用品品必须由由设备科科统一集集中采购购，使用用科室不不得自行行购入。2.医院应应从具有有医疗疗器械生生产企业业许可证证或医医疗器械械经营企企业许可可证的的企业购购进合格格产品。3.设备科科采购

29、一一次性无无菌医疗疗用品必必须索取取下列证证件:(1)从生生产企业业购入时时要查验验的证件件1)加盖本本企业印印章的医医疗器械械生产企企业许可可证、医医疗器械械产品注注册证、卫卫生许可可证的的复印件件及产品品合格证证。2)加盖本本企业印印章和企企业法定定代表人人印章或或签字的的企业法法定代表表人的委委托授权权书原件件、委托托授权书书应明确确授权范范围。3)销售人人员的身身份证。4)省级卫卫生行政政部门核核发的备备案凭证证。进口口一次性性使用医医疗用品品应有卫卫生部的的备案凭凭证。(2)从经经营企业业购人时时要查验验的证件件1)加盖本本企业印印章的医医疗器械械经营企企业许可可证、医医疗器械械产品

30、注注册证的的复印件件及产品品合格证证。2)加盖本本企业印印章和企企业法定定代表人人印章或或签字的的企业法法人的委委托授权权书原件件、委托托授权书书应明确确授权范范围。3)销售人人员的身身份证。4)省级卫卫生行政政部门核核发的备备案凭证证。进口口一次性性使用医医疗用品品应有卫卫生部的的备案凭凭证。4.器械管管理部门门应建立立一次性性无菌医医疗用品品验收制制度，严严格执行行并做好好记录。严严禁采购购未经注注册、无无合格证证明、过过期或者者淘汰的的产品。质质量验收收包括以以下项目目。(1)订货货合同、发发货地点点及货款款汇寄账账号应与与生产企企业/经营企企业相一一致。(2)查验验每箱产产品的检检验合

31、格格证、生生产日期期、消毒毒或灭菌菌日期、产产品标识识和失效效期等;进口的的一次性性无菌医医疗用品品应具有有灭菌日日期和失失效期等等中文标标识。(3)产品品包装有有无破损损，标识识不清等等。5.医院库库存保管管部门应应专人负负责，并并建立登登记账册册，记录录每次订订货与到到货的时时间、生生产厂家家、供货货单位、产产品名称称、规格格型号、产产品数量量、单价价、生产产批号、灭灭菌批号号、产品品有效期期、出厂厂日期、卫卫生许可可证号、供供需双方方经办人人签字等等。按照照记录应应能追查查到每批批一次性性医疗用用品的进进货来源源。6.一次性性医疗用用品应存存放阴凉凉干燥、通通风良好好的物架架上，距距地面

32、2Occm，距距墙壁5cmm。不得得将包装装破损、失失效、霉霉变的产产品发至至使用科科室。二、一次性性使用无无菌医疗疗用品的的使用管管理1.使用科科室与库库房保存存部门要要建立严严格的领领用登记记制度。2.使用科科室在使使用前应应检查一一次性使使用无菌菌医疗用用品的小小包装有有无破损损、失效效、产品品有无不不洁净等等。防止止过期、不不合格产产品用于于临床。3.使用时时若发生生热原反反应，感感染或其其他异常常情况时时，必须须及时留留取标本本送检，按按规定详详细记录录，报告告医院感感染管理理科和器器械设备备采购部部门。4.医院使使用一次次性无菌菌医疗用用品发生生严重不不良事件件时，应应在事件件发生

33、后后24小时时内报告告院领导导，同时时报告卫卫生行政政部门和和药品监监督管理理部门。5.医院发发现不合合格或质质量可疑疑产品时时，应立立即停止止使用，封封存，并并及时报报告药品品监督管管理部门门。不得得擅自做做退、换换货处理理。三、一次性性使用无无菌医疗疗用品的的用后处处理一次性使用用输血器器(袋)、输液液器、注注射器、与与体液、血血液直接接接触的的各种介介入性管管道等可可放入双双层黄色色包装袋袋直接焚焚烧;注射器器针头、各各种穿刺刺针应放放入利器器盒焚烧烧处理。 手卫卫生制度度一、各临床床医技科科室定期期开展手手卫生的的培训，掌掌握手卫卫生知识识、方法法。保证证洗手与与手消毒毒效果监监测的结

34、结果符合合国家有有关规定定。二、各科室室配备有有效、便便捷的手手卫生设设备和设设施。包包括流动动水、合合格的手手清洁剂剂与手消消毒剂。三、医务人人员严格格按照洗洗手与手手消毒指指证、手手卫生方方法认真真洗手或或手消毒毒。四、重点部部门如手手术室、产产房、急急诊室、消消毒供应应室、口口腔科、内内镜室、临临床检验验室必须须安装非非手触式式水龙头头开关。五、洗手液液的容器器定期清清洁和消消毒。禁禁止将洗洗手液直直接添加加到未使使用完的的出液器器中，必必须在清清洁、消消毒取液液器后添添加洗手手液。六、手消毒毒剂的包包装和洗洗手后的的干手物物品（毛毛巾）或或设施（烘烘手机）应应避免造造成二次次污染。七、

35、医院应应每季度度对重点点部门进进行手卫卫生消毒毒效果的的监测，当当怀疑流流行暴发发与医务务人员手手有关时时，及时时进行监监测。（暂暂做不了了但应知知道）八、医务人人员手被被感染性性物质污污染以及及直接为为传染病病病人进进行检查查、治疗疗、护理理或处理理传染病病病人污污染物之之后，应应当先用用流动水水冲净，然然后使用用手消毒毒剂消毒毒双手。九、进行侵侵入性操操作时必必须戴无无菌手套套，戴手手套前后后必须洗洗手。生物安全管管理制度度工作人员必必须认真真负责，严严格遵守守实验室室规章制制度，严严格执行行各种操操作规程程。1.工作人人员必须须认真负负责，严严格遵守守实验室室规章制制度，严严格执行行各种

36、操操作规程程。2.工作人人员在实实验室应应穿工作作服，必必要时需需带防护护眼镜。3.工作人人员手上上有皮肤肤破损或或皮疹时时应戴手手套。4.可能产产生致病病微生物物气溶胶胶或出现现溅出的的操作以以及处理理高浓度度或大容容量感染染性材料料均应在在 HYPERLINK /special/manage/biosafety.html 生物安安全柜为为宜，并并使用个个人防护设设备。5.上述材材料的离离心操作作如使用用密封的的离心机机转子或或安全离离心杯，且且只在 HYPERLINK /special/manage/biosafety.html 生生物安全全柜中开开闭，可可在实验验室中进进行。6.当微生生

37、物的操操作不可可能在生生物安全全柜内进进行而必必须采取取外部操操作时，为为防止感感染性材材料溅出出或雾化化危害，必必须使用用面部保保护装置置(护目目镜、面面罩、个个体呼吸吸保护用用品或其其他防溅溅出保护护设备)。7.在实验验室中应应穿着工工作服。离离开实验验室时，工作服必须脱下并留在实验室内。不得穿着外出，更不能携带回家。8.当手可可能接触触感染材材料、污污染的表表面或设设备时应应戴手套套。如可可能发生生感染性性材料的的溢出或或溅出，宜宜戴两副副手套。不不得戴着着手套离离开实验验室。工工作完全全结束后后方可除除去手套套。一次次性手套套不得清清洗和再再次使用用。9.每天至至少消毒毒一次工工作台面

38、面，活性性物质溅溅出后要要随时消消毒。医务人员职职业卫生生防护制制度一、定期开开展职业业卫生防防护知识识的培训训，使医医务人员员掌握相相关防范范措施、标标准预防防原则等等，有效效预防自自身感染染。二、工作人人员上岗岗着装符符合要求求（工作作帽、工工作服，必必要时戴戴口罩、手手套、隔隔离衣、专专用防护护鞋、防防护镜、防防护面罩罩），认认真落实实手卫生生制度，正正确使用用防护用用品。三、医务人人员对病病人的排排泄物、血血液、体体液无论论是否被被污染或或接触非非完整皮皮肤和粘粘膜都必必须采取取标准预预防措施施。在标标准预防防的基础础上，根根据疾病病的主要要传播途途径，采采取相应应的隔离离措施，包包括

39、接触触传播的的隔离、空空气传播播的隔离离和飞沫沫传播的的隔离。四、污染的的医疗仪仪器设备备或物品品应正确确处理，物物体表面面、环境境、衣物物按规定定进行消消毒。锐锐利器具具和针头头应小心心处理，防防止锐器器伤。严严格禁止止针头回回套操作作，以防防刺伤。工工作人员员发生医医院感染染事件以以及锐器器伤，应应及时报报告医院院感染管管理科。五、从事医医疗废物物收集、运运送、储储存、处处置、消消毒工作作等工作作人员和和管理人人员，配配备必须须的防护护用品，垃垃圾回收收人员必必须戴口口罩帽子子和胶皮皮手套，穿穿工作服服，回收收物品后后和下班班前要注注意清洁洁双手。定定期进行行健康检检查，必必要时对对有关人

40、人员进行行免疫，防防止其健健康受到到损害。六、各类人人员均应应严格执执行医院院感染管管理制度度，做好好个人防防护和公公共环境境的保护护，完成成操作或或离开工工作区域域时及时时摘手套套。严禁禁工作人人员穿工工作服进进入食堂堂、宿舍舍和医院院外环境境。七、医务人人员如有有伤口、皮皮炎等，不不应参加加血源性性传染疾疾病病人人的直接接诊疗工工作，如如须参加加应戴双双层手套套。 220133年7月月 医院院感染质质量控制制与考评评细则表1 医医院感染染管理质质量控制制督查内内容及考考核标准准(临床科室室)考核项目考核标准落实情况一、医院感感染管理组织1.有科室室医院感感染管理理小组2.参加医医院感染染会

41、议二、医院感感染管理理的规章章制度有规章制度度，并按按规定落落实三、医院感感染知识培训1.医务人人员参加加医院感感染培训训，要求求6学时/年2.有医院院感染知知识培训训记录3.参加全全院考试试，一次次/年四、医院感感染监测测1.医院感感染病例例24hh内上报报2.填报医医院感染染病例登登记表3.有医院院感染病病例登记记本，感感染病例例及时登登记4.填写病病历首页页医院感感染相关关项目5.完善各各项相关关的辅助助检查6.医院感感染漏报报率110五、抗菌药药物使用情况1.有“围围手术期期”用药制制度，并并按规定定落实2.有使用用指征3.根据药药敏结果果用药，提提高送检检率4.病历中中写明给给药剂量

42、量、途径径5.书写规规范六、消毒效效果监测测1.空气监监测合格格2.物体表表面监测测合格3.医务人人员手监监测合格格4.使用中中的消毒毒剂微生生物监测测合格5.有微生生物监测测报告6.紫外线线灯管监监测，11次/半年，资资料保留留3年7.紫外线线灯照射射消毒有有登记8.使用中中消毒剂剂监测(消毒剂剂浓度试试纸)，1次/日，并并有监测测记录9.消毒剂剂在有效效期内使使用10.消毒毒药不得得与口服服、注射射、静点点药放在在一起七、一次性性医疗卫生用品1.在有效效期内使使用2.包装完完好无破破损，标标识清楚楚3.存放于于阴凉、干干燥、通通风良好好的物架架上，距距离地面面2Occm，距距离墙壁壁5cm

43、m4.注射器器、输液液器使用用后直接接投入双双层黄色色包装袋袋5.输液器器头皮针针、注射射器针头头直接投投入利器器盒6.无菌物物品如棉棉签、棉棉球、纱纱布等及及其容器器在有效效期内使使用，开开启后使使用时间间不得超超过244h八、无菌物物品使用情况1.在有效效期内使使用(温度255以下100-144天，潮潮湿多雨雨季节77天)2.包内有有无菌指指示卡，包包外有无无菌标志志(3MM胶带)、灭菌菌日期3.有无菌菌物品使使用登记记4.单独存存放，距距离地面面20ccm，距距离墙壁壁5cmm5.无菌操操作前，按按规定要要求洗手手，穿隔隔离衣，严严格按照照无菌操操作规程程操作九、消毒隔隔离执行情况1.治

44、疗室室、换药药室、处处置室布布局合理理，分区区明确2.注射、静静点用皮皮肤消毒毒剂标明明开启日日期，开开启后在在72hh内使用用3.治疗室室外污染染治疗车车上物品品应严格格分层摆摆放，上上层为清清洁区，下下层为污污染区4.无菌镊镊子罐(干罐)2类环环境，44h更换换1次，其其它地方方独立包包装。5.进人病病室的治治疗车、换换药车应应配有快快速手消消毒剂6.病床应应湿式清清扫，一一床一套套(巾)7.病室床床头柜应应1桌一一抹布，使使用后消消毒8.病人衣衣服、床床单、被被套、枕枕套每周周更换一一次，枕枕芯、棉棉被褥、床床垫定期期消毒，遇遇有血液液、体液液污染时时，应及及时更换换9.病人出出院、转转

45、科或死死亡后，床床单位必必须进行行终末消消毒10.医疗疗废物和和生活废废物分类类收集11.损伤伤性医疗疗废物置置利器盒盒，其他他医疗废废物置双双层黄色色包装袋袋12.包装装袋(盒)外面有有警示标标识和产产生科室室、日期期13.建立立医疗废废物登记记制度，资资料保留留3年14.连续续使用的的氧气湿湿化瓶，24h更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存15.不同同病种，分分别收容容16.墩布布分区使使用，标标记明确确17.墩布布定期消消毒，悬悬挂晾干干18.诊疗疗护理患患者之间间用流动动水洗手手或用快快速手消消毒剂进进行手的的消毒19.科室室卫生清清洁,天肉眼眼可见灰灰尘，物物品摆放放整齐十、口服药药、静

46、点点药1.在有效效期内使使用2.存放于于阴凉、干干燥、通通风良好好的物架架上，距距离地面面20ccm，距距离墙壁壁5cmm3.抽出的的药液、静静脉输入入用无菌菌液必须须注明开开启时间间超出22h后不不得使用用4.启封抽抽吸的各各种溶媒媒、麻醉醉药超过过24hh不得使使用，尽尽量用小小包装 考核标标准*:其他重重点科室室末述及及的部分分参照临临床科室室，后同同。 表2 医院院感染管管理质量量控制督督查内容容及考核核标准(产房、手手术室)考核项目考核标准落实情况一、医院感感染管理理的规章章制度有规章制度度，并按按规定落落实二、布局1.布局合合理，严严格分区区2.有隔离离产房或或产床、待待产室、隔隔

47、离婴儿儿室和手手术室三、消毒隔隔离1.进入产产房、婴婴儿室、手手术室应应更衣、换换鞋、戴戴帽子、口口罩2.护理每每个病人人或婴儿儿间隔中中应洗手手3.婴儿洗洗澡用具具一婴一一用一消消毒4.婴儿奶奶瓶一婴婴一用一一灭菌 表表3 医院感感染管理理质量控控制督查查内容及及考核标标准(门诊部部)考核项目考核标准落实情况一、消毒隔隔离制度度有消毒隔离离规章制制度二、消毒隔隔离1.接触病病人实施施基本防防护2.诊室每每日清洁洁消毒3.诊室空空气流通通4.医务人人员每接接诊一位位患者后后进行手手的清洗洗消毒5.筛查门门诊医护护人员防防护参照照卫生部部医护护人员防防护着装装指南筛查门诊服服务流程程及消毒毒隔离

48、参参照卫生生部医医院预防防与控制制传染性性非典性性肺炎(sARRs)医医院感染染的技术术指南 表-4 医院院感染管管理质量量控制督督查内容容及考核核标准(血库)考核项目考核标准落实情况一、制度有消毒隔离离规章制制度二、布局布局合理，有有清洁区区、半污污染区、污污染区三、消毒隔隔离1.进入血血库的血血液及试试剂证件件齐备2.专用储储血冰箱箱定期清清洁消毒毒，每月月对冰箱箱内壁做做生物学学监测，并并保存监监测报告告3.采血、发发放血液液、血浆浆置换术术应在DD类环境境申进行行4.废弃的的血液及及一次性性医疗用用品焚烧烧处理 表55 医院院感染管管理质量量控制督督查内容容及考核核标准(检验科科)考核

49、项目考核标准落实情况一、消毒隔隔离制度度有消毒隔离离规章制制度二、消毒隔隔离1.采血一一人一巾巾一针一一管2.废弃的的标本、培培养基和和毒(菌)种保存存液等实实验室废废物经压压力蒸汽汽灭菌后后置双层层黄色包包装袋，送送医疗废废物暂存存处交由由国家指指定焚烧烧单位焚焚烧处置置3.实验用用损伤性性医疗废废物投入入利器盒盒焚烧处处置4.工作前前、工作作后或检检验同类类标本后后再检验验另一类类标本前前应洗手手5.使用打打印机打打印报告告单后下下发，如如有污染染消毒后后下发6.定期对对室内进进行消毒毒，有消消毒登记记7.建立医医疗废物物收集登登记制度度，资料料保留33年三、MRSSA病例例监测发现MRS

50、SA病例例24hh内报告告医院感感染管理理科 表表6 医院感感染管理理质量控控制督查查内容及及考核标标准(供应室室)考核项目考核标准落实情况一、医院感感染管理理的规章章制度有规章制度度，并按按规定落落实二、布局布局合理，严严格分区区，人流流、物流流分开，物物流由污污到洁三、培训培训后持证证上岗四、灭菌物物品1.包内有有灭菌指指示卡，包包外有灭灭菌标志志(3MM胶带)、灭菌菌日期2.在有效效期内使使用(温度255以下10014天，潮潮湿多雨雨季节为为7天)3.存放于于无菌区区密闭的的橱柜内内，橱柜柜应距地地面2025ccm，距距墙壁5cmm4.储存柜柜、架每每天清洁洁消毒五、消毒隔隔离1.各种物

51、物品车有有洁、污标志2.发放无无菌物品品的车用用后必须须经消毒毒后方可可进入无无菌区3.回收污污染物品品的车使使用后应应每天消消毒4.各种包包布一用用一洗一一更换，保保证无缺缺损六、压力蒸蒸汽l.B-DD试验，每每日1次2.压力蒸蒸汽灭菌菌器微生生物监测测，每月月1次3.无菌物物品贮存存室空气气培养，每每月1次七、环氧乙乙烷灭灭灭菌效果果监测压力蒸汽灭灭菌器微微生物监监测，每每月1次 表表7 医院院感染管管理质量量控制督督查内容容及考核核标准(内镜室室)考核项目考核标准落实情况一、制度有消毒隔离离规章制制度二、布局设诊查室、洗洗涤消毒毒区、清清洁区三、消毒隔隔离1.进入无无菌组织织或器官官的内

52、镜镜、活检检钳必须须灭菌，消消化道、呼呼吸道、阴阴道内镜镜必须消消毒2.消毒剂剂定期监监测，有有记录3.内镜诊诊治前对对病人进进行HBBsAgg、HCVV等过筛筛检查4.消毒后后内镜，储储存前先先干燥处处理，再再悬挂于于无菌柜柜内保存存5.内镜诊诊治病人人之间进进行消毒毒6.清晨第第一次使使用的内内镜必须须重新消消毒后使使用7.一次性性使用导导管应建建立领取取、使用用、废弃弃登记制制度，登登记资料料保留33年8.胃镜、肠肠镜诊疗疗工作分分室或分分开时间间段进行行9.消毒后后的胃镜镜、肠镜镜存放在在不同的的消毒储储存柜内内10.医务务人员在在为不同同的患者者诊疗操操作间进进行手的的清洗或或消毒

53、表88 医院院感染管管理质且且控制督督查内容容及考核核标准(洗衣房房)考核项目考核标准落实情况一、制度有消毒隔离离制度二、布局1.布局合合理，严严格分区区，设专专用通道道，物流流由污到到洁2.指定地地点收集集污物，避避免在病病房内清清点3.有专用用婴儿衣衣物操作作台三、消毒隔隔离1.运送车车辆洁污污分开，有有明显标标识，并并每日消消毒2.回收的的衣物在在9O以上热热水洗涤涤消毒33Omiin，有有血液、粪粪便等污污染的衣衣物必须须分机清清洗3.婴儿、医医务人员员、病人人的衣物物分机清清洗4.定期对对室内环环境进行行紫外线线消毒，有有消毒累累计时间间记录5.对各实实验室产产生的实实验室废废物经压

54、压力蒸汽汽灭菌处处理，并并建立交交接登记记及消毒毒登记，资资料留存存3年6.对感染染性疾病病科特殊殊感染性性疾病患患者衣物物进行压压力蒸汽汽灭菌处处理后再再进行清清洗 表99 医院感感染管理理质量控控制督查查内容及及考核标标准(器械管管理部门门)考核项目考核标准落实情况一、制度有消毒隔离离制度二、一次性性医疗卫卫生用品品1.各种证证件齐全全，有相相应的管管理制度度2.包装完完好无破破损3.进口的的一次性性医疗卫卫生用品品一定要要有中文文标识4.存放于于阴凉、干干燥、通通风良好好的物架架上，距距离地面面20ccm，距距离墙壁壁5cmm5.建立登登记账册册，记录录每次订订货与到到货的时时间、生生产

55、厂家家、供货货单位、产产品名称称、数量量、规格格、单价价、产品品批号、消消毒或灭灭菌日期期、失效效期、出出厂日期期、供需需双方经经办人姓姓名等6.发放物物品有登登记7.室内卫卫生清洁洁，物品品摆放有有序表10 医院感感染管理理质且控控制督查查内容及及考核标标准(口腔科科)考核项目考核标准落实情况一、制度有消毒隔离离制度二、布局布局合理，独独立设置置器械清清洗消毒毒室和无无菌物品品存储室室，与诊诊疗区域域分区明明确，并并有明显显标识三、消毒隔隔离1.设专用用的器械械清洗池池、配备备器械自自动超声声清洗消消毒机2.配备压压力蒸汽汽灭菌器器、干热热灭菌器器3.进入病病人口腔腔内的所所有诊疗疗器械，必

56、必须达到到一人一一用一消消毒或者者灭菌的的要求4.凡接触触病人伤伤口、血血液、破破损粘膜膜或者进进入人体体无菌组组织的各各类口腔腔诊疗器器械，使使用前必必须达到到灭菌5.接触病病人完整整粘膜、皮皮肤的口口腔诊疗疗器械，使使用前必必须达到到消毒6.凡接触触病人体体液、血血液的修修复、正正畸模型型等物品品，送技技工室操操作前必必须消毒毒7.根据采采用的消消毒与灭灭菌的不不同方式式对口腔腔器械进进行包装装，并在在包装外外注明消消毒日期期、有效效期8.采用快快速压力力蒸汽灭灭菌器裸裸霹灭菌菌后物品品，存放放于专用用灭菌容容器内备备用，一一经打开开使用，有有效期不不得超过过4h9.压力蒸蒸汽灭菌菌器专人

57、人负责，并并建立消消毒登记记制度，定定期对其其消毒效效果进行行生物学学监测，资资料保留留3年10.使用用中的化化学消毒毒剂每日日进行浓浓度监测测，使用用中的消消毒剂每每季度进进行一次次微生物物污染监监测，使使用中的的灭菌剂剂每月进进行一次次微生物物污染监监测11.麻醉醉药品应应注明开开启时间间，启封封后使用用时间不不得超过过24hh12.口腔腔诊疗器器械使用用后，先先用加酶酶洗液清清洗，再再用流动动水冲洗洗干净;对结构构复杂、缝缝隙多的的器械，应应当采用用超声清清洗13.清洗洗后的器器械应当当擦干或或者采用用机械设设备烘干干14.每次次治疗开开始前和和结束后后及时踩踩脚闸冲冲洗管腔腔30ss，

58、减少少回吸污污染15.每日日对诊疗疗、清洗洗、消毒毒区域进进行清洁洁、消毒毒，污染染后要随随时消毒毒处理16.每周周对环境境进行一一次彻底底的清洁洁、消毒毒四、医疗废废物1.诊疗过过程中产产生的利利器医疗疗废物投投入利器器盒，其其他医疗疗废物投投大黄色色包装袋袋2.医疗废废物包装装袋外标标明产生生科室、日日期3.建立医医疗废物物登记，要要求科室室负贡医医疗废物物人员与与医疗废废物暂存存处工作作人员建建五交接接签字，登登记资料料保留33年五、防护1.医务人人员进行行口腔诊诊疗操作作时，应应当戴口口罩、帽帽子2.可能出出现病人人血液、体体液喷溅溅时，应应当戴护护目镜3.每次操操作前及及操作后后应当

59、严严格洗手手或者手手消毒4.医务人人员戴手手套操作作时，为为每一位位病人治治疗后应应当更换换手套并并洗手或或者手消消毒5.对口腔腔诊疗器器械进行行清洗、消消毒或者者灭菌的的工作人人员，在在操作过过程中应应当做好好个人防防护工作作 手术部部位感染染预防与与控制标标准操作作规程（一）手术术前1择期手手术患者者应尽可可能待手手术部位位以外感感染治愈愈后再行行手术。2充分控控制糖尿尿病手术术患者的的血糖水水平，尤尤其避免免术前高高血糖。3尽可能能缩短术术前住院院时间。4若无禁禁忌证，术术前应使使用抗菌菌皂或皂皂液洗澡澡。5避免不不必要的的备皮，确确需备皮皮应术前前即刻或或在手术术室进行行，尽量量使用不

60、不损伤皮皮肤的方方法如剪剪毛或脱脱毛。6需要做做肠道准准备的患患者，术术前一天天分次口口服非吸吸收性抗抗菌药物物即可。7有明显显皮肤感感染的工工作人员员，未治治愈前不不宜参加加手术。(二)手术术中1有预防防用药指指征者，应应切皮前前30mmin或或麻醉诱诱导期静静脉给药药。手术术时间超超过3 h，或或超过所所用药物物半衰期期的2倍倍以上，或或失血量量大(1 5500 m1)，术中中应追加加一剂。2严格遵遵循医医务人员员外科手手消毒标标准操作作规程。3手套穿穿孔率较较高的手手术，如如部分骨骨科手术术，应戴戴双层手手套。4术前碘碘伏皮肤肤消毒，。5术中应应主动加加温，保保持患者者正常体体温。6手术