感染控制科制度

1、医院感染管理组织建设及其职责一、医院感染管理组织建设（一）医院院感染管管理由医医院感染染管理委委员会、感感染控制制科及科科室医院院感染管管理小组组三级管管理网络络组成。（二）医院院感染管管理委员员会由主主管院长长担任主主任委员员，由其其他副院院长及院院长助理理任副主主任委员员，委员员由医务务科、质质控科、感感染控制制科、护护理部、门门诊办、临临床相关关科室、检检验科、药药学部、供供应室、手手术室、预预防保健健科、总总务科、设设备科等等科室主主要负责责人组成成。（三）医院院感染管管理委员员会办公公室设在在感染控控制科。医医院感染染管理委委员会办办公室主主任由感感染控制制科负责责人担任任。（四）医

2、院院感染管管理委员员会根据据医院感感染管理理工作需需要，由由主任委委员、副副主任委委员等随随时调整整委员名名单。（五）各科科室设立立医院感感染管理理小组，医医院感染染管理小小组由科科主任、护护士长、感感染控制制联络员员组成。二、医院感感染管理理委员会会职责（一）认真真贯彻医医院感染染管理方方面的法法律法规规及技术术规范、标标准，制制定本医医院预防防和控制制医院感感染的规规章制度度、医院院感染诊诊断标准准并监督督实施。（二）根据据预防医医院感染染和卫生生学要求求，对本本医院的的建筑设设计、重重点科室室建设的的基本标标准、基基本设施施和工作作流程进进行审查查并提出出意见。（三）研究究并确定定本医院

3、院的医院院感染管管理工作作计划，并并对计划划的实施施进行考考核和评评价。（四）研究究并确定定本医院院的医院院感染重重点部门门、重点点环节、重重点流程程、危险险因素以以及采取取的干预预措施，明明确各有有关部门门、人员员在预防防和控制制医院感感染工作作中的责责任。（五）研究究并制定定本医院院发生医医院感染染暴发及及出现不不明原因因传染性性疾病或或者特殊殊病原体体感染病病例等事事件时的的控制预预案。（六）建立立会议制制度，定定期研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的问问题。（七）根据据本医院院病原体体特点和和耐药现现状,配配合药事事管理委委员会提提出合理理使用抗抗菌药物物的指导导意见。（

4、八）其他他有关医医院感染染管理的的重要事事宜。三、感染控控制科职职责（一）对有有关预防防和控制制医院感感染管理理规章制制度的落落实情况况进行检检查和指指导。（二）对医医院感染染及其相相关危险险因素进进行监测测、分析析和反馈馈，针对对问题提提出控制制措施并并指导实实施。（三）对医医院感染染发生状状况进行行调查、统统计分析析，并向向医院感感染管理理委员会会或院长长报告。（四）对医医院的清清洁、消消毒灭菌菌与隔离离、无菌菌操作技技术、医医疗废物物管理等等工作提提供指导导。（五）对传传染病的的医院感感染控制制工作提提供指导导。（六）对医医务人员员有关预预防医院院感染的的职业卫卫生安全全防护工工作提供供

5、指导。（七）对医医院感染染暴发事事件进行行报告和和调查分分析，提提出控制制措施并并协调、组组织有关关部门进进行处理理。（八）对医医务人员员进行预预防和控控制医院院感染的的培训工工作。（九）参与与抗菌药药物临床床应用的的管理工工作。（十）对消消毒药械械和一次次性使用用医疗器器械、器器具的相相关证明明进行审审核。（十一）组组织开展展医院感感染预防防与控制制方面的的科研工工作。（十二）完完成医院院感染管管理委员员会或者者医疗机机构负责责人交办办的其他他工作。四、科室医医院感染染管理小小组职责责在科室主任任领导下下，由护护士长及及本科兼兼职监控控医师、护护士参与与组成。（一）根据据医院感感染管理理工作

6、总总体计划划，结合合本科室室医院感感染的特特点，制制定本科科室管理理制度并并组织实实施。（二）负责责对本科科室内医医院感染染环节进进行监测测、控制制与管理理工作，并并切实开开展工作作，采取取有效措措施，降降低本科科室医院院感染发发病率；发现医医院感染染病例时时，需及及时送微微生物检检查，查查找感染染源、感感染途径径，控制制蔓延，及及时报告告感染控控制科，有有相应工工作记录录并能够够体现持持续改进进；出现现流行趋趋势时及及时报告告，并积积极协助助感染控控制科进进行调查查，妥善善救治患患者。（三）监督督本科室室医师合合理用药药和合理理使用抗抗菌药物物，严格格掌握使使用指征征，适应应症明确确，分线线

7、分级使使用抗菌菌药物。护护士应根根据各种种抗菌药药物的药药理作用用、配伍伍禁忌和和配置要要求，准准确执行行医嘱，观观察患者者用药后后的反应应，必要要时向经经治医师师报告。（四）监督督本科室室人员严严格执行行无菌技技术操作作，落实实消毒隔隔离制度度和标准准预防各各项措施施。（五）按规规定进行行消毒灭灭菌效果果和环境境卫生学学监测，符符合有关关标准要要求。（六）组织织本科室室人员的的预防和和控制医医院感染染知识的的培训，定定期组织织医护人人员学习习医院感感染管理理相关法法律、法法规、规规范、标标准，并并有学习习记录。（七）做好好对保洁洁人员、患患者、陪陪住、探探视人员员的卫生生学管理理。五、各部门

8、门在医院院感染管管理工作作中的职职责（一）医务务人员在在医院感感染管理理工作中中的职责责1.严格执执行无菌菌技术操操作规程程等医院院感染管管理的各各项规章章制度。2.掌握抗抗菌药物物临床合合理应用用原则，做做到合理理使用。3.掌握医医院感染染诊断标标准。4.发现医医院感染染病例，及及时送微微生物检检查，查查找感染染源、感感染途径径，控制制蔓延，积积极治疗疗病人，如如实填表表报告；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告感感染控制制科，并并协助调调查。发发现法定定传染病病，按传传染病防防治法的的规定报报告。5.参加预预防、控控制医院院感染知知识的培培训。6.掌握自自我防护护知识，正正确进行行

9、各项技技术操作作，预防防锐器刺刺伤。（二）医务务科在医医院感染染管理工工作中的的职责1.将医院院感染管管理作为为医疗质质量管理理的重要要内容，督督促医务务人员认认真执行行相关工工作制度度。2.协助组组织医师师和医技技部门人人员预防防、控制制医院感感染知识识的培训训；负责责督促医医师和医医技人员员医院感感染管理理相关制制度的落落实。3.落实医医师、医医技人员员严格执执行无菌菌技术操操作规程程，合理理治疗、合合理使用用抗菌药药物，执执行一次次性使用用无菌医医疗用品品的管理理制度。4.发生医医院感染染暴发或或流行趋趋势时，及及时组织织相关科科室、部部门，协协助感染染控制科科开展流流行病学学调查与与控

10、制工工作；调调配医师师人力，积积极组织织对患者者的治疗疗和善后后处理。（三）护理理部在医医院感染染管理工工作中的的职责1.协助组组织全院院护理人人员预防防、控制制医院感感染知识识的培训训。2.监督、指指导护理理人员无无菌技术术操作、消消毒、灭灭菌与隔隔离、一一次性使使用医疗疗用品的的管理等等医院感感染相关关制度的的落实。3.发生医医院感染染流行或或暴发趋趋势时，根根据需要要进行护护士人力力调配。（四）药学学部在医医院感染染管理工工作中的的职责1.药学部部根据临临床需要要和药事事管理与与药物治治疗学委委员会对对消毒灭灭菌药剂剂选购的的审定意意见进行行采购，监监督进货货产品的的质量，并并按有关关要

11、求进进行登记记；2.所购消消毒剂应应有卫生生部颁发发的国国产（或或进口）消消毒药剂剂和消毒毒器械卫卫生许可可批件。进进口产品品应具有生生产日期期、失效效期等中中文标识识。3.药学部部开展以以病人为为中心的的药学管管理工作作模式，开开展以合合理用药药为核心心的临床床药学工工作模式式。及时时收集抗抗菌药物物的安全全性和疗疗效等信信息，为为临床合合理应用用抗菌药药物提供供服务。4.药学专专业技术术人员按按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则的的要求，对对处方用用药进行行适宜性性审核的的同时，要要进行合合理性审审核。发发现不合合理使用用抗菌药药物时，及及时告知知处方医医师。情情节严重重的拒绝绝调配，并并

12、向“抗菌药药物管理理小组”报告。5.负责我我院抗菌菌药物的的应用管管理，定定期总结结、分析析和通报报应用情情况。6.及时为为临床提提供抗菌菌药物信信息，为为合理使使用抗菌菌药物提提供依据据。7.督促临临床人员员严格执执行抗菌菌药物应应用的管管理制度度和应用用原则。8.指导配配合医师师做好各各种标本本的留取取和送检检工作，提提高用药药前相关关标本的的送检率率。9.开展抗抗菌药物物临床应应用的监监测，以以控制抗抗菌药物物不合理理应用。10.配合合感染控控制科进进行输液液反应调调查。（五）总务务科在医医院感染染管理工工作中的的职责1.总务科科负责组组织医疗疗废物的的收集、运运送及无无害化处处理工作作

13、。2.负责组组织污水水的处理理、排放放工作，符符合国家家“污水排排放标准准”要求。（六）检验验科在医医院感染染管理工工作中的的职责1.检验科科负责医医院感染染常规微微生物学学监测。2.开展医医院感染染病原微微生物的的培养、分分离鉴定定、药敏敏试验及及特殊病病原体的的耐药性性监测，定定期总结结、分析析，向有有关部门门反馈，并并向全院院公布。3.发生医医院感染染流行或或暴发时时，承担担相关检检测工作作。4.定期提提供合理理使用抗抗菌药物物信息和和药敏试试验结果果。临床科室医医院感染染管理制制度一、成立科科室医院院感染管管理小组组，在科科主任领领导下履履行工作作职责。科室医医院感染染管理小小组每周周

14、进行自自查，每每月召开开会议，及时记录。研究解决本科室医院感染存在问题，记录相关工作并持续改进。二、每月组组织本科科室学习习感染管管理相关关知识及及法律法法规，及时记记录。三、落实医医院感染染管理相相关制度度及操作作规程。四、提高本本科室人人员手卫卫生依从从性及正正确性，保障洗手与手消毒效果。五、对医院院感染病病例及感感染环节节进行监监测、记记录并上上报感染染控制科科。六、发现有有医院感感染暴发发趋势时时，及时时报告感感染控制制科，采采取有效效地控制制措施，并并积极配配合医院院感染暴暴发或疑疑似暴发发的调查查。七、提高微微生物送送检率，促促进抗菌菌药物合合理使用用。八、严禁复复用一次次性无菌菌

15、医疗用用品。九、规范使使用无菌菌物品、消消毒药械械。十、执行标标准预防防、规范范操作，预预防职业业暴露。十一、对传传染病患患者的处处理符合合传染病病管理的的有关规规定。十二、正确确处理医医疗废物物，防止止流失、泄泄露、扩扩散和意意外事故故发生。医院感染管管理制度度落实情情况检查查及指导导流程临床科室感感染控制制联络制制度各临床科室室及急诊诊科任命命“感染控控制联络络员”二名，由由各科室室主任及及护士长长任命责责任心强强、具有有一定感感控经验验的医生生和护士士各一名名，称为为“临床医医院感染染兼职医医生”和“临床医医院感染染兼职护护士”。一、“临床床医院感感染兼职职医生”职责（一）在科科主任的的

16、领导下下，负责责本科室室医院感感染监测测、控制制计划的的实施，对对感染原原因、感感染环节节和感染染危险因因素进行行监测，针针对病因因采取有有效控制制措施，以以降低科科室医院院感染发发病率。（二）监督督和检查查本科室室医务人人员无菌菌操作、消消毒隔离离技术的的应用和和合理使使用抗菌菌药物的的情况，并并将所发发现的问问题及时时反馈给给科主任任以便及及时整改改。（三）发现现疑似或或确诊为为医院感感染的病病人时，应应督促该该病人的的主管医医生及时时送检标标本，进进行细菌菌培养和和药敏试试验，并并及时填填报医医院感染染病例监监测报告告表。（四）一旦旦发现医医院感染染暴发和和流行趋趋势时，应应立即通通知科

17、主主任和感感染控制制科，并并且积极极协助专专职人员员开展流流行病学学调查，判判断传播播途径，采采取有效效措施控控制医院院感染的的发展和和蔓延。（五）监督督本科室室医生及及时准确确地完成成院方规规定的各各种医院院感染监监测资料料的上报报工作。（六）在科科主任领领导下，组组织本科科室开展展预防、控控制医院院感染知知识的培培训工作作，或在在感染控控制专职职人员的的协助下下进行相相关内容容的培训训。二、“临床床医院感感染兼职职护士”职责（一）在护护理部、科科护士长长的领导导下，监监督、检检查本科科室医医院感染染管理制制度、消消毒隔离离制度和和无菌菌操作规规范的的实施情情况。（二）在日日常护理理工作中中

18、，发现现病人有有院内感感染征象象，应立立即通报报主管医医生，及及时留取取标本送送细菌学学检查及及药敏试试验。（三）监督督病房日日常消毒毒与终末末消毒工工作；监监督传染染病病人人、感染染病人及及特殊多多重耐药药菌株感感染病人人的隔离离、消毒毒管理情情况；监监督高危危、高敏敏病人的的隔离工工作。（四）监督督、检查查病房消消毒药剂剂的配制制及消毒毒器械的的使用情情况，以以及一次次性医疗疗用品的的使用和和管理情情况。（五）监督督本科室室对陪床床、探视视人员的的卫生学学管理与与日常宣宣教工作作的落实实情况。（六）监督督对本科科室病人人进行有有关医院院感染知知识宣传传工作的的落实情情况；组组织或在在感染控

19、控制科的的协助下下，开展展对科内内护理人人员进行行医院感感染知识识的相关关培训工工作。六、消毒灭灭菌监测测符合相相关行业业标准。七、环境卫卫生学监监测符合合相关行行业标准准及国家家规定。医院感染病病例监测测、报告告制度一、医院感感染病例例监测项目目符合医医院感染染监测规规范的的要求。二、采取前前瞻性监监测方法法进行全全院综合合性监测测。感染染控制科科每月对对监测资资料进行行汇总，每每季度进进行分析析，通过过不同途途径向全全院通报报。三、每年应应开展医医院感染染现患率率调查，掌掌握医院院感染的的现状。四、感染控控制科人人员对报报告的医医院感染染病例进进行审核核，以保保证报告告病例的的可靠性性、真

20、实实性。五、根据医医院的特特点、医医院感染染的重点点和难点点开展目目标性监监测。六、感染控控制科每每日查看看医院感感染实时时监控系系统，发发现医院院感染病病例或疑似医医院感染染病例，通过“院感通讯客户端”提示临床医生及时确认，明确为医院感染病例的应24小时内上报感染控制科，逾期不报视为漏报。七、短时间间内发现现在同一一病区三三例以上上临床症症候群相相同的病病例应立立即电话话通知感感染控制制科，防防止暴发发流行。不及时时报告的的个人与与科室按按规定处处理。八、确诊为为传染病病的医院院感染病病例，按按传染病病防治法法的有关关规定进进行报告告。九、指定专专人负责责医院感感染监测测信息网网络直报报，科

21、主主任组织织人员审审核上报报信息的的真实性性及准确确性。十、采用网网络直报报的方式式向自治治区医院院感染管管理质量量控制中中心报告告监测数数据，感感染病例例至少每每周向自自治区院院感质控控中心报报告一次次，要求求网络直直报的特特殊医院院感染实实行244小时内内网络直直报。文件名医院感染病病例监测测报告流流程医生发现医生发现医院感染病例填写医院感染病例监测报告表感染控制科对出院病历进行检查，收集相关资料发现医院感染病例病程记录中记录及病历首页填写医院感染诊断患者出院时补充相关内容进行医院感染诊断核实确诊为医院感染病例确定为漏报通知责任医生纳入质控每月末汇总并计算各项医院感染指标电话通知感染控制科

22、接收表格向医院感染管理委员会及临床科室反馈为统计室提供相关数据感染控制科审核执行部门感染控制科科责任人感染控制科科科长医院感染暴暴发及医医院感染染突发事事件的监监测、上上报制度度一、病区短短时间内内发生33例以上上同种同同源感染染病例；或者短短时间内内出现33例以上上临床症症候群相相似、怀怀疑有共共同感染染源的感感染病例例；或者者3例以以上怀疑疑有共同同感染源源或感染染途径的的感染病病例现象象时，责责任医生生应立即即报告科科室负责责人及感感染控制制科，感感染控制制科应于于第一时时间到达达现场进进行调查查，同时时通知医医务科、护护理部等等相关部部门协助助工作。初初步证实实暴发或或疑似暴暴发后，立

23、立即报告告医院感感染管理理委员会会主任委委员。组组织医院院感染管管理委员员会相关关人员进进行调查查，确认认暴发或或疑似暴暴发，经经院长（医医院法定定代表人人）批示示，由感感染控制制科按时时限报告告所在地地县级卫卫生行政政部门。二、经调查查证实发发生以下下情形时时，应当当于122小时内内向所在在地县级级卫生行行政部门门报告，并并同时向向所在地地疾病预预防控制制机构报报告。（一）5例例以上疑疑似医院院感染暴暴发。（二）3例例以上医医院感染染暴发。三、经调查查证实发发生以下下情形时时，在22小时内内向所在在地县级级卫生行行政部门门报告，并并同时向向所在地地疾病预预防控制制机构报报告。（一）100例以

24、上上的医院院感染暴暴发。（二）发生生特殊病病原体或或者新发发病原体体的医院院感染。（三）可能能造成重重大公共共影响或或者严重重后果的的医院感感染。四、医院感感染暴发发属法定定传染病病时应按按照传染染病报告告程序上上报。五、感染控控制科专专人负责责医院感感染暴发发信息网网络直报报，定期期更换我我院“医院感感染暴发发上报工工作平台台”用户密密码。六、对于已已经证实实的医院院感染暴暴发，登登录卫生生部医院院管理研研究所（主页hhttpp：/n），在“医院感感染暴发发上报工工作平台台”中进行信信息录入入、报告告（我院院用户名名1500702200001）。七、发生其其他医院院感染突突发事件件时，科室室

25、负责人人立即报报告感染染控制科科。医院院根据事事件性质质采取相相应的应应急预案案处置，及及时向所所在地县县级卫生生行政部部门报告告，并同同时向所所在地疾疾病预防防控制机机构报告告。八、医院发发生医院院感染突突发事件件时，应应及时上上报，不不瞒报、缓缓报和谎谎报；如如出现以以上不当当行为，应应追究当当事人及及各级各各部门负负责人的的责任。文件名医院感染暴暴发报告告处置流流程短时间内发生3例以上临床症候群相似的感染病例短时间内发生3例以上临床症候群相似的感染病例感染控制科（电话7152、7573）科室责任医生发现报告流行病学调查初步确认医院感染暴发开展院长（电话7001）、分管院长（电话7002）

26、隔离患者、加强消毒及查找感染原因汇报控制措施并落实制定书写调查报告、制定防范措施总结按规范要求报告海拉尔区卫生局应急办（电话8340506及海拉尔区疾病预防控制中心（电话8353121、835311513347035048）上报排除医院感染暴发审核确认医院感染暴发组织医院感染管理委员会相关人员执行部门感染控制科科责任人感染控制科科科长多重耐药菌菌医院感感染管理理制度一、加强多多重耐药药菌的医医院感染染管理各临床科室室严格执执行“多重耐耐药菌的的预防与与控制措措施”。当发发现有多多重耐药药菌株流流行可能能时，感感染控制制科应及及时组织织调查，临

27、临床科室室、微生生物实验验室应密切协协作，并并在全院院公布感感染发生生情况，报报告医院院感染管管理委员员会，组组织人员员进行流流行病学学调查。二、开展耐耐甲氧西西林金黄黄色葡萄萄球菌（MMRSAA）、耐耐万古霉霉素肠球球菌（VVRE）、产产超广谱谱-内酰酰胺酶（EESBLLs）细细菌、多多重耐药药/泛耐耐药鲍曼曼不动杆杆菌、多多重耐药药/泛耐耐药铜绿绿假单胞胞菌、耐碳青青霉烯类类铜绿假假单胞菌菌等多重重耐药菌菌的目标标性监测测三、加强对对从其他他医院转转入者及及易感者者的检查查，尤其其是对年年老体弱弱、有严严重基础础疾病的的免疫力力低下患患者、接接受侵入入性检查查治疗如如气管切切开患者者、住院

28、院时间长长及近期期使用广广谱、高高档抗菌菌药物治治疗的患患者等高高危人群群要严密密监测。 四、多重耐耐药菌的的发现与与诊断主主要依赖赖于病原原微生物物检测结结果。临临床科室室应及时时送检，做做到早发发现、早早诊断多多重耐药药菌感染染患者和和定植患患者；同同时做好好控制措措施，以以防扩散散、流行行。 五、微生物物实验室室发现时时及时通通过多种种途径报报告感染染控制科科， 感染染控制科科专职人人员接到到报告后后及时督督导临床床科室落落实预防防控制措措施。 六、临床医医生确诊诊为医院院感染的的应在244小时内内上报感感染控制制科。 多重耐药菌菌监测、报报告、处处置流程程患者（感染性疾病）患者（感染性

29、疾病）有致病菌生长非多重耐药菌无致病菌生长普通患者诊治多重耐药菌微生物送检检验科微生物室指导、督查、检查报告实施接触隔离措施患者复查2次阴性解除隔离措施临床科室检验科出具检验报告，并标注“多重耐药菌”感染控制科填写多重耐药菌一览表多重耐药菌菌患者进进行医疗疗检查的的消毒隔隔离措施施一、医技科科室：1.医务人人员在直直接接触触多重耐耐药菌患患者前后后应洗手或或使用速速干手消消毒剂进进行有效效的手卫卫生。2.多重耐耐药菌患患者检查查后，立立即对物物体表面面、地面面进行清清洁消毒毒，用5500-10000mgg/L含含氯消毒毒剂擦拭拭。3.与患者者直接接接触的相相关医疗疗器械立立即清洁洁消毒，精精密

30、仪器器表面可可用755%酒精精擦拭，检检查器械械与患者者接触部部位的消消毒方法法按附表表处置。遇遇污染时时随时擦擦拭消毒毒。消毒毒处理后后再进行行下一例例患者的的检查。4.检查床床上的检检查垫应应能将患患者包裹裹，检查查后按医医疗废物物处理，用用医疗废废物袋盛盛装，并并注明产产生科室室、产生生时间及及医疗废废物的种种类。检检查垫由由医技科科室配备备或临床床科室自自带。5.进入临临床科室室进行床床边检查查的仪器器，在进进入病室室前及检检查完毕毕后进行行消毒处处理，用用10000mgg/L含含氯消毒毒剂或775%酒酒精进行行擦拭。二、临床科科室：1.多重耐耐药菌患患者外出出进行诊诊疗时，应应有科室

31、室的护士士陪同，随随身携带带速干手手消毒剂剂。2.陪检护护士应提提前告知知医技科科室该患患者为多多重耐药药菌感染染者，以以便医技技科室做做好消毒毒隔离措措施。3.外出诊诊疗时使使用的物物品如轮轮椅、担担架等，每每次使用用后应清洗、消消毒，用用10000mgg/L含含氯消毒毒剂擦拭拭。4.使用患患者的病病床外出出检查时时，检查查前对病病床进行行消毒，以以降低多多重耐药药菌传播播的机会会。5.陪同检检查的医医护人员员或家属属，在直直接接触触多重耐耐药菌患患者前后后应洗手或或使用速速干手消消毒剂进进行有效效的手卫卫生。多重耐药菌菌患者进进行医疗疗检查的的流程多重耐药菌患者外出检查多重耐药菌患者外出检

32、查医生通知陪检护士通知医技科室1.对患者及家属进行宣教2.若使用患者的病床，检查前请消毒3.携带速干手消毒剂使用轮椅、担架等检查的，用后进行清洗、消毒。用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。医务人员实施标准预防，并对患者及家属进行宣教检查后：1.物体表面、地面进行清洁消毒，用500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭。2.患者直接接触的相关医疗器械立即清洁消毒，消毒方法按要求处置。手卫生制度度一、为医务务人员执执行手卫卫生提供供有效、便便捷的手手卫生设设施，包包括洗手手池、水水龙头、流流动水、清洁剂剂、干手手用品、手消毒毒剂等。卫生手消毒剂应符合国家有关规定，宜使用一次性包装。外科手消毒剂应取得卫生部

33、卫生许可批件，有效期内使用。二、医院定定期开展展手卫生生全院培培训，采采取多种种形式和和内容对对医务人人员进行行手卫生生知识和和正确的的手卫生生方法的的培训。三、医务人人员应掌掌握手卫卫生知识识和正确确的手卫卫生方法法，保障障洗手与与手消毒毒的效果果。四、感染控控制科、护护理部、医医务科负负责对医医务人员员的手卫卫生工作作的指导导和监督督，纳入入绩效考考核。五、科室主主任和护护士长负负责本病病区医务务人员手手卫生的的具体落落实和日日常监督督，提高高医务人人员手卫卫生的依依从性及及正确性性。六、手消毒毒效果应应达到如如下相应应要求：（一）卫生生手消毒毒监测的的细菌菌菌落总数数应10cffu/cc

34、m2。（二）外科科手消毒毒监测的的细菌菌菌落总数数应5cfuu/cmm2。（三）医务务人员的的手均不不得检出出致病微微生物。七、定期对对全院进进行手卫卫生依从从性及正正确性调调查，查查看医护护人员是是否按要要求做手手卫生。每年对重重点科室室进行手手卫生效效果监测测。八、根据各各科室每每月患者者占床日日数及手手消毒剂剂领取量量 ，计算各各科室每每床日手手消液使使用量，未未达到预预期值的的纳入绩绩效考核核。手卫生实施施规范一、洗手与与卫生手手消毒设设施（一）设置置流动水水洗手设设施。（二）手术术室、产产房、导导管室、层层流洁净净病房、骨骨髓移植植病房、重重症监护护病房、新新生儿室室、母婴婴室、血血

35、液透析析病房、烧烧伤病房房、感染染性疾病病科、口口腔科、供供应室等等重点部部门应配配备非手手触式水水龙头。尽尽可能在在诊疗区区域配备备非手触触式水龙龙头。（三）应配配备清洁洁剂。盛盛放皂液液的容器器宜为一一次性使使用，重重复使用用的容器器应每周周清洁与与消毒。皂皂液有浑浑浊或变变色时及及时更换换，并清清洁、消消毒容器器。（四）应配配备干手手物品或或者设施施，避免免二次污污染。（五）应配配备合格格的速干干手消毒毒剂。（六）手卫卫生设施施的设置置应方便便医务人人员使用用。二、外科手手消毒设设施（一）应配配置洗手手池。洗洗手池设设置在手手术间附附近，水水池大小小、高矮矮适宜，能能防止洗洗手水溅溅出，

36、池池面应光光滑无死死角易于于清洁。洗洗手池应应每日清清洁与消消毒。（一）洗手手池及水水龙头的的数量应应根据手手术间的的数量设设置，水水龙头数数量应不不少于手手术间的的数量，水水龙头开开关应为为非手触触式。（二）应配配备清洁洁剂，盛盛放皂液液的容器器宜为一一次性使使用，重重复使用用的容器器应每周周清洁与与消毒。皂皂液有浑浑浊或变变色时及及时更换换，并清清洁、消消毒容器器。（三）应配配备清洁洁指甲用用品；可可配备手手卫生的的揉搓用用品。如如配备手手刷，刷刷毛应柔柔软，并并定期检检查，及及时剔除除不合格格手刷。（四）手消消毒剂的的出液器器应采用用非手触触式。消消毒剂宜宜采用一一次性包包装，重重复使用

37、用的消毒毒剂容器器应每周周清洁与与消毒。（五）应配配备干手手物品。干干手巾应应每人一一用，用用后清洁洁、灭菌菌；盛装装消毒巾巾的容器器应每次次清洗、灭灭菌。（六）应配配备计时时装置、洗洗手流程程及说明明图。三、洗手与与卫生手手消毒应应遵循的的原则：（一）当手手部有血血液或其其他体液液等肉眼眼可见的的污染时时，应用用肥皂（皂皂液）和和流动水水洗手。（二）手部部没有肉肉眼可见见污染时时，宜使使用速干干手消毒毒剂消毒毒双手代代替洗手手。四、在下列列情况下下，医务务人员应应选择洗洗手或使使用速干干手消毒毒剂：（一）直接接接触每每个患者者前后，从从同一患患者身体体的污染染部位移移动到清清洁部位位时。（二

38、）接触触患者黏黏膜、破破损皮肤肤或伤口口前后，接接触患者者的血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物、伤伤口敷料料等之后后。（三）穿脱脱隔离衣衣前后，摘摘手套后后。（四）进行行无菌操操作、接接触清洁洁、无菌菌物品之之前。（五）接触触患者周周围环境境及物品品后。（六）处理理药物或或配餐前前。五、医务人人员在下下列情况况时应先先洗手，然然后进行行卫生手手消毒：（一）接触触患者的的血液、体体液和分分泌物以以及被传传染性致致病微生生物污染染的物品品后。（二）直接接为传染染病患者者进行检检查、治治疗、护护理或处处理传染染患者污污物之后后。六、医务人人员卫生生手消毒毒应遵循循的方法法：（一）取适适量的速速干手消

39、消毒剂于于掌心。（二）严格格按照医医务人员员洗手方方法揉搓搓的步骤骤进行揉揉搓。（三）揉搓搓时保证证手消毒毒剂完全全覆盖手手部皮肤肤，直至至手部干干燥。七、外科手手消毒应应遵循以以下原则则：（一）先洗洗手，后后消毒。（二）不同同患者手手术之间间、手套套破损或或手被污污染时，应应重新进进行外科科手消毒毒。八、外科手手消毒的的洗手方方法与要要求（一）洗手手之前应应先摘除除手部饰饰物，并并修剪指指甲，长长度应不不超过指指尖。（二）取适适量的清清洁剂清清洗双手手、前臂臂和上臂臂下1/3，并并认真揉揉搓。清清洁双手手时，应应注意清清洁指甲甲下的污污垢和手手部皮肤肤的皱褶褶处。（三）流动动水冲洗洗双手、前

40、前臂和上上臂下11/3。（四）使用用干手物物品擦干干双手、前前臂和上上臂下11/3。九、外科手手消毒的的免冲洗洗手消毒毒方法取适量的免免冲洗手手消毒剂剂涂抹至至双手的的每个部部位、前前臂和上上臂下11/3，并并认真揉揉搓直至至消毒剂剂干燥。手手消毒剂剂的取液液量、揉揉搓时间间及使用用方法遵遵循产品品的使用用说明。十、外科手手消毒的的注意事事项（一）不应应戴假指指甲，保保持指甲甲和指甲甲周围组组织的清清洁。（二）在整整个手消消毒过程程中应保保持双手手位于胸胸前并高高于肘部部，使水水由手部部流向肘肘部。（三）洗手手与消毒毒可使用用海绵、其其他揉搓搓用品或或双手相相互揉搓搓。（四）术后后摘除外外科手

41、套套后，应应用肥皂皂（皂液液）清洁洁双手。（五）用后后的清洁洁指甲用用具、揉揉搓用品品如海绵绵、手刷刷等，应应放到指指定的容容器中；揉搓用用品应每每人使用用后消毒毒或者一一次性使使用；清清洁指甲甲用品应应每日清清洁与消消毒。消毒灭菌制制度一、进入人人体无菌菌组织、器器官、腔腔隙，或或接触人人体破损损皮肤、破破损黏膜膜、组织织的诊疗疗器械、器器具和物物品应进进行灭菌菌。二、接触完完整皮肤肤、完整整黏膜的的诊疗器器械、器器具和物物品应进进行消毒毒。三、重复作作用的诊诊疗器械械、器具具和物品品，使用用后应先先清洁，再再进行消消毒或灭灭菌。四、被朊病病毒、气气性坏疽疽及突发发不明原原因的传传染病病病原

42、体污污染的诊诊疗器械械、器具具和物品品，应执执行消消毒技术术规范的规定。五、耐热、耐耐湿的手手术器械械，应首首选压力力蒸汽灭灭菌，不不应采用用化学消消毒剂浸浸泡灭菌菌。六、保持诊诊疗环境境表面的的清洁与与干燥，遇遇污染应应及时进进行有效效的消毒毒；对感感染高风风险的部部门应定定期进行行消毒。七、环境与与物体表表面，一一般情况况下先清清洁，再再消毒；当受到到患者的的血液、体体液等污污染时，先先去除污污染物，再再清洁与与消毒。八、根据物物品污染染后导致致感染的的风险高高低选择择相应的的消毒或或灭菌方方法：（一）高度度危险性性物品，应应采用灭灭菌方法法处理。（二）中度度危险性性物品，应应采用达达到中

43、水水平消毒毒以上效效果的消消毒方法法。（三）低度度危险性性物品，宜宜采用低低水平消消毒方法法，或做做清洁处处理；遇遇有病原原微生物物污染时时，针对对所污染染病原微微生物的的种类选选择有效效的消毒毒方法。九、根据物物品上污污染微生生物的种种类、数数量选择择消毒或或灭菌方方法：（一）对受受到致病病菌芽孢孢、真菌菌孢子、分分枝杆菌菌和经血血传播病病原体（乙乙型肝炎炎病毒、丙丙型肝炎炎病毒、艾艾滋病病病毒等）污污染的物物品, 应采用用高水平平消毒或或灭菌。（二）对受受到真菌菌、亲水水病毒、螺螺旋体、支支原体、衣衣原体等等病原微微生物污污染的物物品，应应采用中中水平以以上的消消毒方法法。（三）对受受到一

44、般般细菌和和亲脂病病毒等污污染的物物品， 应采用用达到中中水平或或低水平平的消毒毒方法。（四）杀灭灭被有机机物保护护的微生生物时，应应加大消消毒药剂剂的使用用剂量和和（或）延延长消毒毒时间。（五）消毒毒物品上上微生物物污染特特别严重重时, 应加大大消毒药药剂的使使用剂量量和（或或）延长长消毒时时间。十、根据消消毒物品品的性质质选择消消毒或灭灭菌方法法：（一）耐高高热、耐耐湿的诊诊疗器械械、器具具和物品品，应首首选压力力蒸汽灭灭菌；耐耐热的油油剂类和和干粉类类等应采采用干热热灭菌。（二）不耐耐热、不不耐湿的的物品，宜宜采用低低温灭菌菌方法如如环氧乙乙烷灭菌菌、过氧氧化氢低低温等离离子体灭灭菌或低

45、低温甲醛醛蒸汽灭灭菌等。（三）物体体表面消消毒，应应考虑表表面性质质，光滑滑表面宜宜选择合合适的消消毒剂擦擦拭或紫紫外线消消毒器近近距离照照射；多多孔材料料表面宜宜采用浸浸泡或喷喷雾消毒毒法。十一、医务务人员应应掌握消消毒与灭灭菌的基基本知识识和职业业防护技技能。十二、使用用的消毒毒产品应应符合国国家有关关规定，并并应对消消毒产品品的相关关证明进进行审核核，存档档备案。十三、为从从事诊疗疗器械、器器具和物物品清洗洗、消毒毒与灭菌菌的工作作人员提提供相应应的防护护用品，保保障医务务人员的的职业安安全。十四、定期期对消毒毒工作进进行检查查与监测测，及时时总结分分析与反反馈，如如发现问问题应及及时纠

46、正正。十五、从事事清洁、消消毒、灭灭菌效果果监测的的人员应应经过专专业培训训，掌握握相关消消毒灭菌菌知识，熟熟悉消毒毒产品性性能，具具备熟练练的检验验技能；清洁、消消毒与灭灭菌的效效果监测测应遵照照附录AA的规定定。隔离预防制制度一、在新建建、改建建与扩建建时，建建筑布局局应符合合医院卫卫生学要要求，并并应具备备隔离预预防的功功能，区区域划分分应 明明确、标标识清楚楚。二、应加强强医务人人员隔离离与护防防知识的的培训，为为其提供供合适、必必要的防防护用品品，正确确掌握常常见传染染病的传传播途径径、隔离离方式和和防护技技术，熟熟练掌握握操作规规程。三、隔离的的实施应应遵循“标准预预防” 和“基于

47、疾疾病传播播途径的的预防”的原则则。一种种疾病可可能有多多重传播播途径时时，应在在标准预预防的基基础上，采采取相应应传播途途径的隔隔离与预预防。四、医务人人员的手手卫生应应符合医医务人员员手卫生生规范。五、应加强强传染病病患者的的管理，包包括隔离离患者，严严格执行行探视视病员制制度。 六、应采取取有效措措施，管管理感染染源、切切断传播播途径和和保护易易感人群群。七、隔离区区域的消消毒应符符合国家家有关规规定。八、隔离病病室应有有隔离标标志，并并限制人人员的出出入，黄黄色为空空气传播播的隔离离，粉色色为飞沫沫传播的的隔离，蓝蓝色为接接触传播播的隔离离。九、传染病病患者或或可疑传传染病患患者应安安

48、置在单单人隔离离房间。十、受条件件限制的的医院，同同种病原原体感染染的患者者可安置置于一室室。消毒药械管管理制度度一、医院感感染管理理委员会会负责全全院使用用的消毒毒、灭菌菌药械的的监督管管理。二、感染控控制科（医医院感染染管理委委员会办办公室）按按照国家家有关规规定，对对拟购入入的消毒毒、灭菌菌药械的的资质进进行审核核，并具具体负责责医院消消毒、灭灭菌药械械的购入入、存储储和使用用进行监监督、检检查和指指导。三、感染控控制科负负责对消消毒、灭灭菌药械械使用效效果进行行抽查，对对存在的的问题及及时汇报报医院感感染管理理委员会会并提出出改进措措施。四、采购部部门应根根据临床床需要和和医院感感染管

49、理理委员会会的审核核意见进进行采购购，按国国家规定定查验所所需证件件，监督督进货质质量。五、医院应应建立消消毒、灭灭菌药械械的采购购和出入入库登记记制度并并由专人人负责。六、医院自自配消毒毒药时，应应建立消消毒剂使使用登记记册，登登记配制制浓度、配配制日期期、有效效日期、操操作人姓姓名等内内容，并并严格按按照无菌菌技术操操作程序序和所需需浓度配配制。七、医院使使用消毒毒器械时时也应建建立使用用登记册册，登记记消毒对对象、消消毒时间间、操作作者和定定期消毒毒效果的的监测结结果以备备查验。八、使用部部门应严严格按照照消毒、灭灭菌药械械的使用用范围、方方法、注注意事项项执行；掌握消消毒、灭灭菌药械械

50、的使用用浓度、配配制方法法、消毒毒对象、更更换时间间、影响响因素等等，发现现问题及及时报告告感染控控制科。九、禁止医医院使用用过期、淘淘汰、无无合格证证明的消消毒、灭灭菌药械械。一次性使用用无菌医医疗用品品管理制制度一、医院所所用一次次性使用用无菌医医疗用品品应统一采采购，组组织采购购的人员员应具有有较高的的道德素素质和高高度责任任感，根根据我院院临床需需要拟定定合理的的采购供供应计划划。严格格按照采采购计划划及时购购货，杜杜绝超量量购货造造成的积积压浪费费。二、采购部部门应从取得得省级以以上药品品监督管管理部门门颁发的的医疗疗器械生生产企业业许可证证、医医疗器械械产品注注册证的的生产企企业或

51、取取得医医疗器械械经营企企业许可可证的的经营企企业购进进合格产产品；进进口的一一次性导导管等无无菌医疗疗用品应应具有国国务院药药品监督督管理部部门颁发发的医医疗器械械产品注注册证。三、建立健健全与医医疗有业业务联系系的供应应商档案案。四、每次购购置，采采购部门门应进行质质量验收收，定货货合同、发发货地点点及货款款汇寄帐帐号应与与生产企企业（经经营企业业）相一一致，并并查验每每箱产品品的检验验合格证证、生产产日期、消消毒或灭灭菌日期期及产品品标识和和失效期期等，进进口的一一次性导导管等无无菌医疗疗用品应应具灭菌菌日期、失失效期等等中文标标识。五、医院采采购部门门专人负负责建立立登记帐帐册，记记录

52、到货货的时间间、生产产厂家、供供货单位位、产品品名称、数数量、规规格、单单价、产产品批号号、消毒毒或灭菌菌日期、失失效日期期、出厂厂日期、卫卫生许可可证号、供供需双方方经办人人姓名等等，记录录应详实实完整。六、物品存存放于阴阴凉干燥燥、通风风良好的的物架上上，距地地面10ccm，距距墙壁10ccm，距距顶50ccm；防防止破损损、失效效、霉变变的发生生。七、临床使使用一次次性无菌菌医疗用用品前应应认真检检查，若若发现包包装标识识不符合合标准，包包装有破破损、失失效期和和产品有有无不洁洁等不得得使用；若使用用中发生生热原反反应、感感染或其其它异常常情况时时，应立立即停止止使用，并并按规定定详细记

53、记录现场场情况，应及时留取样本送检，均应及时报告感染控制科。八、医院发发现不合合格产品品或质量量可疑产产品时，应应立即停停止使用用，并及及时报告告药品监监督管理理部门，不不得自行行退、换换货处理理。九、一次性性使用无无菌医疗疗用品使使用后，按按国务院院医疗疗废物管管理条例例规定定处置。医疗废物管管理制度度一、医疗废废物使用用专用包包装物或或容器盛盛装，每个包包装物、容容器上应应当系中中文标签签，中文文标签的的内容应应当包括括：医疗疗废物产产生单位位、产生生日期、类类别及需需要的特特别说明明等。禁禁止将医医疗废物物混入其其它废物物和生活活垃圾中中。二、医疗废废物应按按要求分分类收集集，感染染性废

54、物物、病理理性废物物、损伤伤性废物物、药物物性废物物及化学学性废物物不能混混合收集集。少量量的药物物性废物物可以混混入感染染性废物物，但应应当在标标签上注注明。三、包装物物或者容容器的外外表面被被感染性性废物污污染时，应应当对被被污染处处进行消消毒处理理或者增增加一层层包装。四、隔离的的传染病病病人或或者疑似似传染病病病人产产生的医医疗废物物应当使使用双层层包装物物，并及及时密封封。五、盛装的的医疗废废物达到到包装物物或者容容器的33/4时时，应当当使用有有效的封封口方式式，使包包装物或或者容器器的封口口紧实、严严密。六、产生部部门须做做到定位位收集、存存放使用用后的医医疗废物物。禁止止在非收

55、收集、非非暂时贮贮存地点点倾倒堆堆放医疗疗废物。 七、医疗废废物贮存存间加锁，专专人管理理，医疗疗废物贮贮存不得得超过22日。八、做好医医疗废物物的院内内交接管管理。产产生部门门指定专人人每日与与医疗废废物运送送人员进进行交接接，并做做好记录录。登记记资料至至少保存存3年。九、运送人人员在运运送医疗疗废物前前，应当当检查包包装物或或者容器器的标识识、标签签及封口口是否符符合要求求，不应应将不符符合要求求的医疗疗废物运运送至暂暂时贮存存地点。十、运送医医疗废物物人员每每天从医医疗废物物产生地地点，将将分类包包装的医医疗废物物按照规规定的时时间和路路线送到到医院指指定的暂暂时贮存存地点。十一、发生

56、生医疗废废物流失失、泄漏漏、扩散散和意外外事故时时，工作作人员应应遵照相相关应急急预案采采取紧急急处理措措施，并并按规定定的时限限上报主主管部门门。十二、严禁禁任何个个人或单单位私自自转卖医医疗废物物。如有有发生或或有人举举报，一一经查实实将予严严厉的处处罚。医疗废物处处理规范范一、感染性性医疗废废物、损损伤性医医疗废物物等医疗疗废物应应交海拉拉尔区宝宝洁垃圾圾处理有有限公司司集中处处置。 二、废弃的的麻醉、精精神、放放射性、毒毒性等药药品及相相关的废废物管理理，应依照有有关法律律、行政政法规和和国家有有关规定定标准执执行。 三、化学性性废物中中批量的的废化学学试剂、废废消毒剂剂应交海海拉尔区

57、区宝洁垃垃圾医疗疗废物处处置有限限公司集集中处置置。 四、过期、淘淘汰、变变质或者者被污染染的废弃弃的药品品如细胞胞毒药物物，应由科主主任批准准，返回回供应商商公司集集中处置置。 五、禁止任任何科室室及其个个人转让让、买卖卖医疗废废物、违违者罚550000元。因因科室管管理不当当造成医医疗废物物流失罚罚20000元。 六、病理性性医疗废废物应交殡仪仪馆焚烧烧处理。文件名医疗废物监监督管理理流程总务科、护理部、感控科总务科、护理部、感控科、保洁部医疗废物分类处理医疗废物放入黄色废物袋损伤性废物放入锐器盒保洁员负责收集医疗废物，收集时扎紧封口贴标记，注明科室和日期医疗废物交接记录由科室送交人、收集

58、人双签字保洁员运送医疗废物时，必须使用周转箱，专人负责，指定路线医疗废物暂存处执行部门感染控制科科责任人感染控制科科科长医务人员职职业防护护制度一、制定医医务人员员职业防防护工作作的具体体措施，提提供必要要的防护护用品。二、感染控控制科对对医务人人员有关关预防医医院感染染的职业业防护工工作提供供指导及及培训。三、医务人人员应掌掌握与本本职工作作相关的的职业防防护知识识，落实实医院职职业防护护工作的的具体措措施，提高自自我防护护能力。四、感染控控制科、护护理部、医医务科负负责对医医务人员员的职业业防护工工作的指指导和监监督，纳纳入绩效效考核。五、预防保保健科负负责医务务人员职职业暴露露后的评评估

59、、预预防和随随访工作作。医护人员职职业防护护与生物物安全SSOP甲类传染病病、按甲甲类管理理的乙类类传染病病、不明明原因发发热一、标准预预防（一）认为为病人的的血液、体体液、分分泌物、排排泄物均均具有传传染性，须须进行隔隔离，凡凡接触上上述物质质者均应应采取防防护措施施，不论论是否有有明显的的血迹污污染或是是否接触触非完整整的皮肤肤与黏膜膜。其基基本特点点为：（二）既要要防止血血源性疾疾病的传传播，也也要防止止非血源源性疾病病的传播播。（三）强调调双向防防护，既既防止疾疾病从病病人传至至医务人人员，又又防止疾疾病从医医务人员员传至病病人，因因此，既既保护了了医务人人员，又又保护了了病人。（四）

60、根据据各种疾疾病的主主要传播播途径，采采取相应应的隔离离措施，包包括接触触隔离、空空气隔离离和微粒粒隔离（飞飞沫隔离离）。二、标准预预防的措措施（一）洗手手接触病病人的血血液、体体液、分分泌物、排排泄物及及污染的的物品时时，不论论是否戴戴手套，都都应洗手；遇有下下属情况况应立即洗洗手：（1）摘出出手套后后；（2）接触触病人前前后；（3）可能能污染环环境或传传染其他他人时。（二）戴手手套接触触病人的的上述物物质及其其污染物物品时，接接触病人人黏膜和和非完整整皮肤前前均应戴戴手套；对同一一病人既既接触清清洁部位位，又接接触污染染部位时时，应更更换手套套。（三）上述述物质可可能发生生喷溅时时，应戴戴