围手术期液体治疗培训课件

1、围手术期液体治疗围手术期液体治疗Goals(目标)Less edema；较少的组织水肿Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation。较快的恢复全身循环和微循环并伴有尽可能好的组织氧合围手术期液体治疗2Goals(目标)围手术期液体治疗2Goals(目标)围手术期液体治疗的目的保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)容量替代治疗.液体治疗维持组织的充足灌注氧供、心脏指数、动脉血氧含量正常： DO2 330mlO2/min/m2危重： DO2 600mlO2

2、/min/m2围手术期液体治疗3Goals(目标)围手术期液体治疗的目的液体治疗维持组织液体治疗需解决的两个问题量质量质围手术期液体治疗4液体治疗需解决的两个问题量质量质围手术期液体治疗4液体分类一、维持性液体治疗Maintenance fluid therapy定义：对不能正常进食的病人给予维持基本能量代谢所需的水、电解质及糖二、补偿性液体治疗Repair fluid therapy (resuscitation)定义：对失水病人补给水、电解质围手术期液体治疗5液体分类一、维持性液体治疗围手术期液体治疗5RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid

3、1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc)1. Replace normal loss 2. Nutrition supportELECTROLYTESFLUID THERAPYColloid 围手术期液体治疗6Crystalloid1. Replace acute l隐性失水能量消耗尿液失水氧化内生水维持性液体治疗围手术期液体治疗7隐性失水维持性液体治疗围手术期液体治疗7举例：50公斤的病人维持性液体治疗的需要量能量消耗：1500kcal+20kcal(50-20kg) =2100kcal 隐性失水：50ml/100k

4、cal2100kcal =1050ml尿液失水：65ml/100kcal2100kcal =1365ml氧化内生水：15ml/100kcal2100kcal =315ml维持性液体治疗量105013653152100ml围手术期液体治疗8举例：50公斤的病人维持性液体治疗的需要量能量消耗：1500 根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少，补多少？需多少，补多少！失多少，补多少需多少，补多少补偿性液体治疗围手术期液体治疗9 根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少补偿性液体治疗需多少？ 根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断围手术期液体治疗10补偿性液体治疗需多少？根据组织

5、灌注的情况及中心静脉压或PCFrank-Starling 曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率充足灌注的临床表现围手术期液体治疗11Frank-Starling 曲线尿量充足灌注的临床表现围手术前液体损失量(禁食禁饮)术中液体输注量额外丢失量需多少？补偿性液体治疗围手术期液体治疗12术前液体损失量(禁食禁饮)需多少？补偿性液体治疗围手术期液体液体量的估计术前液体损失量(禁食禁饮) 110kg：4ml/kg/hr 1120kg：2ml/kg/hr 21+kg：1ml/kg/hr轻度脱水围手术期液体治疗13液体量的估计术前液体损失量(禁食禁饮)轻度脱

6、水围手术期液体治液体量的估计术中液体输注量(麻醉和手术) 小手术：4ml/kg/hr 中手术：6ml/kg/hr 大手术： 8ml/kg/hr麻醉：麻醉药、机械通气手术：手术创伤、开放伤口、渗出、体温等围手术期液体治疗14液体量的估计术中液体输注量(麻醉和手术)麻醉：麻醉药、机械通液体量的估计额外丢失量 出血失血性休克围手术期液体治疗15液体量的估计额外丢失量失血性休克围手术期液体治疗15围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr

7、中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1 kcal能量消耗需散失1ml水分围手术期液体治疗16围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体液体的选择 等渗晶体溶液 生理盐水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液围手术期液体治疗17液体的选择 等渗晶体溶液围手术期液体治疗17液体的选择 胶体 白蛋白 血浆蛋白成分 明胶(琥珀明胶、聚明胶肽) 羟乙基淀粉 低分子右旋糖苷 全血围手术期液体治疗18液体的选择 胶体围手术期液体治疗18 液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？围手术期液体治疗19 液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分液体进入血管后是否一定为有效循

8、环血容量的一部分？围手术期液体治疗20液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？围手术期液体 Hauser et al. 1000 ml infusion of RL in critically ill postoperative patients, slightly less than 20% remained in plasma volume, while 80% had gone into the interstitial by the end of the infusion.围手术期液体治疗21 Hauser et al.围手术期液体治疗21有效循环血容量（effective c

9、irculating volume） Effective circulating volume is defined as that part of the extracellular fluid (ECF) that is in the vascular space and effectively perfusing tissues. -Wayne E.-围手术期液体治疗22有效循环血容量（effective circulating The blood volume is 60-65 ml/kg and is distributed 15% in the arterial and 85% i

10、n the venous system.围手术期液体治疗23 The blood volume is 60-65 ml人体内水分的分布比例 新生儿 1岁 210岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分围手术期液体治疗24人体内水分的分布比例功能性细胞外液围手术期液体治疗24Water as a Percentage of Body Weight45506077Total-body water25354548Intracellular15101125 I

11、nterstitial5544 IntravascularExtracellularElderlyPerson %AdultWoman %AdultMan %Infant %WaterCompartmentSource: Taylor, Lillis & LeMone, page 1273.围手术期液体治疗25Water as a Percentage of Body 举例：50公斤体重的成年人体液总量(60%)：30L细胞内液(40%)：20L组织间液(15%)：7.5L血管内容量(5%)：2.5L围手术期液体治疗26举例：50公斤体重的成年人体液总量(60%)：30L围手术期人体水分的分布

12、比例围手术期液体治疗27人体水分的分布比例围手术期液体治疗27影响血管内外水分布的因素静水压渗透压(280mOsm/kg)晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg) (25mmHg)胶体渗透压占血浆总渗透压的0.5%左右围手术期液体治疗28影响血管内外水分布的因素静水压晶体渗透压(278.39mOs晶体渗透压(Crystalloid Osmotic Pressure)胶体渗透压(Colloid oncotic pressure, COP)围手术期液体治疗29晶体渗透压(Crystalloid Osmotic PresStarling Hypothesis体液在

13、血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果围手术期液体治疗30Starling Hypothesis体液在血管内外的移动是Hydrostatic pressure (mmHg)The Starling hypothesisCapillaryInterstitial spaceDrainage by the lymphatic systemP1= hydrostatic pressure at the proximal end of the capillaryP2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillaryArteri

14、oleVenuleP1P2352515围手术期液体治疗31Hydrostatic pressure (mmHg)The围手术期液体治疗32围手术期液体治疗32晶体的输入量一般为缺失量的34倍围手术期液体治疗33晶体的输入量一般为缺失量的34倍围手术期液体治疗33大量晶体液易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿围手术期液体治疗34大量晶体液易导致水肿，围手术期液体治疗34Postoperative Fluid Overload in Cardiac Surgery:An Indicator of MortalityLowell, Crit Care Med 18:728, 1990Mortal

15、ity %GainOfBodyWater围手术期液体治疗35Postoperative Fluid Overload iRational for Use for Colloids Less volume infusedLess edema Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation围手术期液体治疗36Rational for Use for Colloids 50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2100ml/24hr4

16、hr=350ml1ml50kg10hr=500ml6ml50kg4hr=1200ml?=2050ml+?50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2100ml/24hr4hr=350ml1ml50kg10hr=500ml6ml50kg4hr=1200ml2050ml+?？围手术期液体治疗3750公斤成年男性病人，中等大小手术，2100ml/24hr 术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有20的液体滞留在血管内，而80进入组织间隙。2050ml输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250ml LR方能满足需要围手术期液体治疗38 术后

17、危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有2050公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2050ml+?胶体晶体1 2或1 1胶体晶体失水或失血程度50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类胶体晶体1 2或1 12050ml+?晶体胶体1 11025 LR +1025ml 胶体围手术期液体治疗3950公斤成年男性病人，中等大小手术，2050ml+?胶体晶50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2050ml+？失血性休克的液体治疗2050ml+失血性休克的液体治疗围手术期液体治疗4050公斤成年男性病人，中等

18、大小手术，2050ml+？失血性休理想血浆代用品的标准分子量应该肾阈(70,000D)消除半衰期t1/2()6小时，最好达到12小时最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用无抗原性对各系统无损害围手术期液体治疗41理想血浆代用品的标准分子量应该肾阈(70,000D)围手术大量输注晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短，时效短难以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的水肿围手术期液体治疗42大量输注晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短，时效短围手术期胶体溶液的特点扩容效果好血管内滞留时间长可维持有效循环血容量组织和细胞水肿少过敏、凝血障碍、肾功能影响等价位较高围手术期液体治疗4

19、3胶体溶液的特点扩容效果好围手术期液体治疗43 increases ECFICF ISF PlasmaReplace acute/abnormallossIsotonic infusion800 ml 200 ml Ringers acetate Ringers lactate Normal saline围手术期液体治疗44 increases E increases ICF ECFICF ISF PlasmaReplace Normal loss (IWL + urine)Hypotonic infusion 5% dextrose85 ml255 ml660 ml围手术期液体治疗45 in

20、creases I increases Plasma EVFICF ISF PlasmaHypertonic infusion 7.5% Natrium Chlorid围手术期液体治疗46 increases P increases Plasma EVFICF ISF PlasmaColloid infusion AlbuminHydroxyethyl starchDextran围手术期液体治疗47 increases P理想的血浆代用品无毒性，无抗原性，无热源，无致癌性， 无致疯牛病及老年痴呆；与血浆有相似渗透压、粘稠度与pH值；半衰期较长，能扩容，对主要脏器无损害；改善微循环，改善休克，促

21、进利尿；对凝血系统无明显干扰，不影响血型及交叉试验；理化性能稳定，可长期保存；围手术期液体治疗48理想的血浆代用品无毒性，无抗原性，无热源，无致癌性，围手术期血浆代用品是血液保护的支柱我们需要绿色的血浆代用品，防止疯牛病及老年性痴呆。羟乙基淀粉是最佳选择之一。 706代血浆（20/0.9） 6%、10%贺斯（200/0.5）围手术期液体治疗49血浆代用品是血液保护的支柱我们需要绿色的血浆代用品，防止疯牛提取干燥贺斯生产流程图天然支链淀粉分子量更小的支链淀粉羟乙基的支链淀粉贺斯酸水解羟乙基化降解过滤酶降解羟乙基化706围手术期液体治疗50提取干燥贺斯生产流程图天然支链淀粉分子量更小的支链淀粉羟乙

22、基结构取代级=0.5（贺斯）/0.9（706代血浆）每10个葡萄糖单位 5/9个羟乙基基团围手术期液体治疗51结构取代级=0.5（贺斯）/0.9（706代血浆）围手术期液贺斯分子量分布多分散性胶体溶液, 含有大小不同的混合分子平均分子量:200,000 dalton分布范围(80%) :13,000-780,000D围手术期液体治疗52贺斯分子量分布多分散性胶体溶液, 围手术期液体治疗52高分子量成分不断降解补充低分子量成分快速排出中分子量成分发挥渗透活性HES分子的降解及转归贺斯贺斯贺斯706围手术期液体治疗53高分子量成分不断降解补充低分子量成分快速排出中分子量成分发挥羟乙基淀粉的四大理化

23、特性浓度分子量取代级C2/C6的比值围手术期液体治疗54羟乙基淀粉的四大理化特性浓度围手术期液体治疗54浓度与扩容强度 浓度分子量 取代级C2/C6容量效力贺斯 3%200，0.55/162%/2-3h贺斯6%200，0.55/1100%/4-8h贺斯10%200，0.55/1145%/4-8h 同种溶液，单位容积内颗粒数目越多，浓度越高，则扩容强度越高。围手术期液体治疗55浓度与扩容强度 浓度分子量 取代级C2HES的经典分类-High MW450kDPlasmasteril(HES 450/0.7) 高分子量Hetastarch(HES 450/0.7)Hextend-Medium MW2

24、00-250kDHAES-steril(HES 200/0.5) 中分子量 Elohes(HES 200/0.6)HemoHes(HES 200/0.5)-Low MW70kDRheoHes(HES 70/0.5) 低分子量 706 hetastarch(HES 200/0.9) Plasmasteril, EloHAES, HAES-steril为Fresenius的第一、二和三代HES。HemoHes为B.Braun生产的贺斯仿制品。围手术期液体治疗56HES的经典分类-High MW450kDPlasma分子量与扩容时间平均分子量小于70,000D时,大多数HES颗粒将很快从肾脏排除。故

25、低分子量HES扩容时间短。中分子量/高分子量羟乙基淀粉(Mw70,000D), 一方面，部分HES小颗粒不断排除；另一方面，HES大颗粒不断降解后补充中分子颗粒。在一定时段内(只要Mw70,000D), 中分子HES颗粒数目可保持相对恒定。这就保证了扩容时间上, 中分子HES优于低分子羟乙基淀粉或其它种类的代血浆。围手术期液体治疗57分子量与扩容时间平均分子量小于70,000D时,大多数HES扩容效力的主要影响因素扩容效力：扩容强度、时间和平稳性分子量、浓度对扩容效力影响最大中分子量、高分子量HES的扩容效果优于低分子量HES扩容效力，10%HES6%HES3%HES围手术期液体治疗58扩容效

26、力的主要影响因素扩容效力：扩容强度、时间和平稳性围手HES降解的影响因素降解速度取决于：1. 取代级(高：降解延迟）2. 取代方式：C2/C6（高：降解延迟）通过血清-1，4-淀粉酶围手术期液体治疗59HES降解的影响因素降解速度取决于：通过血清-克分子取代级和取代方式克分子取代级(Molar Substitution)反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度。羟乙基基团在C2位置的取代对血清淀粉酶的抵抗力最强。 分子量相同时, Ms越高(0.6)或C2/C6值越大，则血管内停留时间越长，其副作用发生率也越高，尤其对凝血机制的影响。低取代级HES远优于高取代级HES，低C2/C6比HES远优于高

27、C2/C6比HES，因其副作用大大减少。围手术期液体治疗60克分子取代级和取代方式克分子取代级(Molar SubstiHES的取代级和分布的相关性? 18-300.918-300.76120.6350.51.520.3 18-300.918-3降解速度的影响因素HES颗粒降解速度主要决定于克分子取代级Ms，其次是C2/C6比值。 Ms和C2/C6值越高，降解速度越慢。反之，越快。当HES分子量大于肾阈值时， Ms和C2/C6值越高，通过肾脏清除的时间越长，对凝血功能影响越大。 当HES分子量小于肾阈值时，Ms和C2/C6值主要影响少数被组织细胞吞噬的HES颗粒的清除时间。其值越高，在组织中越

28、容易引起蓄积。围手术期液体治疗62降解速度的影响因素HES颗粒降解速度主要决定于克分子取代级M扩容时间和血浆半衰期的关系胶体溶液某一时点的扩容效力最终取决于当时溶液中的颗粒数目多少。扩容时间取决于维持一定颗粒数目的时间长短 输入后4h内胶体胶体颗粒数目 颗粒数目变化与血浆半衰期Dextran减少成正相关关系Gelatin明显减少成正相关关系HES200/0.5稳定无必然关系围手术期液体治疗63扩容时间和血浆半衰期的关系胶体溶液某一时点的扩容效力最终取决羟乙基淀粉的理化特性分类8:1低8:1高C2/C6比值0.6低0.6高克分子取代级70/20kD低200kD中450-480kD高初始分子量3%

29、低6%中10%高浓度围手术期液体治疗64羟乙基淀粉的理化特性分类8:1低8:1高C2/C6比值体内分子量的决定因素贺斯体内分子量约80,000D, 最接近白蛋白分子量60,000D初始分子量C2/C6比值克分子取代级体内分子量80,000D围手术期液体治疗65体内分子量的决定因素贺斯体内分子量约80,000D, 最接近围手术期液体治疗66围手术期液体治疗66围手术期液体治疗67围手术期液体治疗67706代血浆与贺斯的比较有作用无作用减少毛细血管漏33ml/Kg/日，急救时可无限制30小时分布半衰期48小时2小时扩容时间0.50.91取代级200,00020,000分子量贺斯706代血浆围手术期

30、液体治疗68706代血浆与贺斯的比较有作用无作用减少毛细血管漏33ml中分子量低取代级HES-理想的HES高效性安全性扩容强度迅速清除中分子量低取代级羟乙基淀粉分子量与白蛋白相近！围手术期液体治疗69中分子量低取代级HES-理想的HES高效性安全性扩容强度迅速羟乙基淀粉发展走向*高取代级*低取代级（0.91/0.7 0.5/0.4）*低/高分子量*中分子量（20,000D 200.000D）*不减少毛细血管漏*减少毛细血管漏*高过敏*低过敏*长分布半衰期*短分布半衰期*影响凝血机制*大量输入不影响 凝血机制围手术期液体治疗70羟乙基淀粉发展走向*高取代级*低取代级（0.91/1. 明胶的化学特

31、点 由胶原蛋白（牛骨、肠系膜、肌肉） 提取的多肽 平均分子量Mw= 30.000 - 35.000 Dalton 浓度 = 3.0% - 5.5%产品化学特性的相关风险 牛源性 (BSE)牛海绵状脑病 低稳定性 (低温时有沉淀现象)围手术期液体治疗711. 明胶的化学特点 产品化学特性的相关风险围手术期液 2.药理学2.1不同血浆代用品输入 4 小时后的体内分布胶体浓度 %血清尿液(Khler et al., 1982)43,735,04,6- 43,4- 32,5- 33,1围手术期液体治疗72 2.药理学胶体浓度 %血清尿液(Khler et a 010020030040050060070

32、080090010006% HES 450/0.75% 白蛋白海脉素盐水输入1000ml后1.5小时血容量的增加量710490240180(Lampke et al., 1976)2. 药理学2.2不同血浆代用品的扩容效力围手术期液体治疗73 010020030040050060070080090 血浆 容量ml输入 500 ml (Krll et al., 1993)不同血浆代用品的扩容效力围手术期液体治疗74 血浆 输入(Krll et al., 199围手术期液体治疗培训课件胶体渗透压 (COP)定义水结合能力决定于胶体活性颗粒 存在 浓度 COP 越高，从间质中抽吸的液体更多, 扩充血

33、容量越大围手术期液体治疗76胶体渗透压 (COP)定义围手术期液体治疗76不同液体的胶体渗透压 COP(Tonnessen, 1993) Fluids COP (mmHg)血清 (男/女)27,3-27,64 %/ 20 % 白蛋白13,6/200,0供者血浆18,1右旋糖苷 70/ 4058,8/-*林格液0,0海脉素 - *贺斯 6 %/10 %34,0/ 80,0* 无值可测:HES 对毛细血管漏患者 是首选围手术期液体治疗77围手术期液体治疗77规格贺斯 10% 贺斯 6% 明胶(10% HES 200/0.5) (6% HES 200/0.5) 容量效力* 145% 100% 70%临床有效容量稳定时间* 6h 6 h 1 h * 500 ml/15 分钟 2. 药理学2.5总结围手术期液体治疗78规格贺斯 10% 贺斯 6% 明胶2. 药理学患者资料髋关节置换术中的胶体液需要量Famann et al. (1994)3253 ml2704 ml围手术期液体治疗79患者资料Famann et al. (1994)3253 肝移植 术中的胶体液需要量11375 ml7562 mlKaidomar et al. (1996)围手术期液体治疗8011375 ml7562 mlKaidomar