2022卒中后免疫抑制综合征的早期识别和综合管理（全文）

1、2022卒中后免疫抑制综合征的早期识别和综合管理（全文）近年来，卒中的发病率以及全球死亡率和致残率不断上升，严重威胁人民 的生命健康。其中，缺血性卒中是脑卒中最常见的一种类型，占卒中总量 的80%。虽然溶栓和血管内治疗等手段一定程度地改善了缺血性卒中患者 的预后，但是一些重症患者仍会因为并发症而出现不良的结局。卒中后免 疫抑制综合彳IK stroke-induced immunodepression syndrome ,SIDS ） 指卒中急性期（17 d）内出现的全身免疫抑制，是卒中诱发的严重并发 症之一。SIDS削弱了卒中患者机体抵抗力，导致院内感染发生率的增加。 因此，为了防止重症卒中患

2、者出现预后不良的情况，加深对SIDS病理生 理机制的认知，准确地识别高危患者，采取有效的治疗手段都显得至关重 要。本文着重于讨论缺血性卒中后SIDS的病理生理机制方面的研究进展,也 讨论了高风险患者的识别和潜在的治疗手段。一、SIDS的临床特征与机制SIDS是导致卒中感染的重要和直接原因，大约有30%卒中患者在卒中后发生感染，但反流误吸、侵入性操作等因素并缺乏以解释卒中后感染的高 发生率。随着对卒中后免疫监测和进一步研究，SIDS在卒中后感染中的 作用逐渐为人们所认识。Prass等将SIDS概括为一系列的快速而持久的外周免疫功能变化包括淋 巴细胞减少、单核细胞活性下降、Th1细胞向Th2细胞转

3、化和干扰素-Y 产生减少，以及由此引发的感染。人们还观察到SIDS模型和患者中存在 T细胞、B细胞和NK细胞数量减少和功能受损，脾脏、淋巴结和胸腺细 胞的凋亡和器官萎缩等现象。目前，缺血性卒中与免疫系统改变之间的关系和机制尚不完全清楚。通常 认为SIDS的发生依赖于下丘脑-垂体-肾上腺轴、交感神经系统轴和副交 感神经系统轴3条途径。在急性缺血后的24 h内，由于氧化应激、血管 损伤、凝血激活和损伤相关的炎症反响，缺血灶内的细胞迅速活化并引发 神经炎症。损伤组织释放的促炎症因子和趋化因子引发局部和全身性的炎 症反响。抗炎过程也随即启动，表现为机体免疫朝着Th2免疫反响转变, IL-1、IL-6、

4、TNF-o等促炎因子减少和IL-10等抗炎因子增加。抗炎反响 减少了缺血灶的炎症反响，从而减少脑组织损伤，促进神经元和血脑屏障 的修复，但也导致了机体免疫的下降。促炎和抗炎的失衡最终促成SIDS 和卒中相关性感染的发生。二、SIDS的危险因素识别SIDS被认为是影响缺血性卒中预后的关键危险因素，但目前仍缺乏可靠 且被认可的诊断标准。因此，尽早地识别出高危患者可以使更多的患者获 益。.血管危险因素：衰老、高血压、糖尿病等血管危险因素既参与了缺血性 卒中的发生，也增加了具有这些危险因素的患者出现SIDS和卒中后感染 的风险。衰老伴随的炎症相关信号通路的失调，既损伤了先天免疫细胞抗 原呈递、趋化和吞

5、噬的功能，又导致了 T细胞识别功能障碍，是SIDS的 独立危险因素。高血压患者的交感神经系统激活时间延长可能是免疫抑制 的潜在原因，因此对于严重的缺血性卒中患者，入院时的严重高血压是感 染的预测因子。由于高血糖导致的单核细胞功能受损以及中性粒细胞、NK 细胞和T细胞的招募和病原体识别过程受损，使得糖尿病的卒中患者出现 SIDS的风险增加，因此更容易出现肺炎、尿路感染等情况。睡眠呼吸暂 停综合征增加了患脑血管病的风险，患者体内增多的免疫抑制分子的增加 也可造成髓源性免疫抑制，增加SIDS风险。.卒中的严重程度：梗死体积与SIDS的发生有关，在梗死体积较大的患 者中单核细胞功能抑制更加明显，产生的

6、促炎症因子也更少，因此更容易 出现免疫抑制的情况。通常较高的NIHSS评分反映了更大的梗死体积， 也预示着更高的SIDS风险。此外，一些研究发现某些梗死区域与卒中相 关性感染有关，例如上纵束、额枕下束、脑干和基底节，但是否存在与免 疫调节相关的特定区域尚待观察。.免疫细胞计数：在卒中发生早期,外周循环的免疫细胞便发生变化，因 此白细胞计数和分类可作为常见的感染预测指标。最近的研究说明，中性 粒细胞与淋巴细胞之比(neutrophil to lymphocyte ratio , NLR )是卒 中相关性感染的危险因素，与神经功能恶化和较高的死亡率独立相关，可 作为急性缺血性卒中患者功能结局和预后

7、的新预测指标。应激引起的皮质 醇增多可导致淋巴细胞减少和NLR升高，NLR5的卒中患者的肺炎或败 血症风险明显增加，而且卒中后90 d的预后差。也有研究说明，单核细 胞和高密度脂蛋白比值可以作为卒中后免疫抑制的预测指标。.炎症免疫相关分子:细胞因子是重要的免疫介质，可以较直接地反映机 体的免疫状况。IL-1Ra、IL-6、IL-10、IL-13、INF-的口 HLA-DR 等免疫 分子可作为卒中后感染的独立预测因子，其动态变化对预测SIDS具有客 观的价值。一些急性期蛋白，如C反响蛋白和血清淀粉样蛋白A ,与卒中 后感染存在关联，也可作为SIDS的独立预测因子。.营养学指标：血清蛋白和血清前蛋

8、白水平反映患者的全身营养状况，发 生卒中后感染的患者中血清蛋白和血清前蛋白水平降低，但其具体机制尚 不明确，因此需要进一步研究以探索血清蛋白在预测SIDS中的价值。此 外，维生素D缺乏患者发生卒中相关性肺炎得到风险增加，因此，患者的 维生素D水平也具有预测SIDS的潜在价值。.其他：有研究发现，心率变异性可以在患者表现出感染病症之前预测感 染的发生，可能与SIDS的交感神经激活有关。也有研究发现，血清超氧 化物歧化酶的水平是卒中后感染的危险因素,是SIDS和卒中后感染的可 能预测因子。三、SIDS的管理与治疗SIDS的治疗缺乏明确的靶标，主要是经验性治疗和对症治疗，其中抗感 染和免疫调节治疗尤

9、为重要。.危险因素的管理：针对缺血性卒中患者，需要根据患者情况予以抗血小 板或抗凝、调控血脂治疗。虽然急性期高血压是SIDS的危险因素，但是 仍缺乏足够的研究指导如何调控血压。而对于糖尿病患者以及卒中急性期 高血糖患者进行血糖的调控可以有效提高T细胞的功能,减少SIDS和卒 中后感染的发生。.抗感染治疗：抗生素的应用仍然是治疗卒中后感染的主要方法，由于感 染会严重影响预后和病死率，因此必须予以治疗。然而，抗生素在预防感 染或改善预后方面的作用仍存在争议。有研究发现，预防性抗生素可减少 整体感染率，但不能改善90 d的预后，也没有降低病死率。抗生素可以 减少尿路感染的发生，但在预防肺炎中效果较差

10、。抗生素在治疗SIDS中 的作用仍存在争议，针对性应用抗生素的效果是未来的一个研究方向。.免疫调节治疗：靶向免疫器官和细胞的免疫调节是治疗SIDS的一个潜 在方向，目前正处于探索阶段。在动物实验中，抑制下丘脑-垂体-肾上腺 轴可降低卒中相关性感染发生率，但临床试验得出的结果不完全相同。一 项非随机比拟发现，,受体拮抗剂降低了肺炎的发生率和病死率。但是其 他研究说明，B-受体拮抗剂可降低尿路感染的发生率，但不会降低肺炎的 发生率。因此，需要进一步的研究来确定受体拮抗剂对卒中相关性感染 的作用。止匕外，使用免疫增强剂来增强免疫功能是可行的。胸腺素cd可通 过TLR途径激活树突状细胞、Th细胞和NK

11、细胞，从而在免疫抑制性疾 病中发挥作用。也有实验说明，睥切除术可以改善卒中小鼠的预后，但是 如何应用于临床还需要进一步研究。干细胞移植被认为是治疗卒中的未来 工具，其对缺血性卒中具有神经营养和免疫调节作用。在动物实验中，间 充质基质细胞的应用已被证明是防止脾脏细胞死亡、减轻卒中后感染的有 效方法。.肠道菌群干预：研究说明，肠道菌群和黏膜的调节会影响肠道和全身免 疫，促进免疫细胞的发育和功能成熟。肠道菌群的异位加剧了卒中患者的 炎病症态和感染。添加益生菌、益生元和粪菌移植等可以一定程度上改善 患者的免疫情况，但肠道菌群调控免疫的机制和有效性还需要进一步的研 究。.营养支持：前面提到卒中后SIDS患者的血清蛋白和血清前蛋白水平下 降，导致营养不良发生。营养不良导致的免疫炎症紊乱又会进一步引起营 养消耗的恶性循环，导致不良的预后。营养支持可以改善患者的免疫功能, 从而减少感染风险。Omega-3不饱和脂肪酸、亮氨酸和支链氨基酸的添 加还可以