齐鲁医学溃疡讲义医学院资料

1、消 化 性 溃 疡 汕大医学院第一附属医院 郭光华 教授2021/9/301一、概 述2021/9/302 消化性溃疡（peptic ulcer）是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU），因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。 2021/9/303糜烂溃疡2021/9/304流行病学消化性溃疡是人类的常见病，有10%的人口患过此病。在我国，南方发病高于北方，城市高于农村。临床上DU较GU多见，两者比例约3:1。DU好发于青壮年，GU发病年龄较迟，平均晚1

2、0年。发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见。 2021/9/305二、病因和发病机制2021/9/306消化性溃疡发病机制侵袭因素胃酸、胃蛋白酶、HP感染 胆盐、乙醇、药物等防御因素粘液、粘膜屏障 粘膜血流量 前列腺素和表皮生长因子等 GU 防御因素 DU 侵袭因素2021/9/307 侵袭因素增强常见病因幽门螺杆菌感染胃酸和胃蛋白酶非甾体抗炎药遗传因素胃、十二指肠运动异常应激和心理因素其他因素：吸烟、饮食、病毒感染2021/9/3081.幽门螺杆菌（Hp）感染2021/9/3092胃酸和胃蛋白酶胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。胃蛋白酶原经盐酸激活转变为胃蛋白酶，后者可降解蛋白质分子，对胃

3、粘膜有侵袭作用。 2021/9/30103非甾体抗炎药NSAID主要通过抑制环氧合酶（COX，特别是COX-1）导致前列腺素E合成不足，削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。长期服用NSAID药物者，50患者内镜检查有胃十二指肠粘膜糜烂/出血，10-25患者有消化性溃疡。1-2%发生出血、穿孔等并发症。 2021/9/3011 遗传因素 家庭聚集现象 高胃蛋白酶原血症(PGI) 血 型 孪生同胞 基因标志（HLA-B5、-B12、-BW35） 遗传综合征临床表现的一部分2021/9/3012 胃、十二指肠运动异常GU患者的胃运动功能障碍 幽门括约肌功能异常 胃排空延缓DU患者的胃肠运动功能障碍

4、胃排空过快 消化间期运动时限延长2021/9/3013 应激和心理因素致病机制迷走神经胃酸分泌、胃运动DU 交感神经粘膜血管收缩血流粘膜屏障2021/9/3014 其他因素 吸烟 饮食：酒、浓茶、咖啡、高盐 病毒感染：单纯疱疹病毒（HSV-1） 巨细胞病毒感染2021/9/3015 防御性因素减弱1. 粘液粘膜屏障2.粘膜下丰富血流3. 胃肠激素（EGF，PGE等）2021/9/3016三、病理2021/9/3017 病理特点好发部位 DU- 球部，前壁 GU-胃角、胃窦小弯数 目 单个或多个大小形态 圆形或椭圆形，1cm病变特点 边光、底平、苔净 周围粘膜充血水肿，粘膜集中像转 归 出血、穿

5、孔、幽门梗阻、癌变病 程 4-8周2021/9/3018单个溃疡多发溃疡2021/9/3019胃体巨大溃疡，溃疡直径达2.5cm2021/9/3020十二指肠溃疡2021/9/3021四、临床表现2021/9/3022临床表现特点反复发作，病史可长达几年或数十年；发作呈周期性，与缓解期相互交替；发作有季节性，秋冬和冬春之交多见；发作时上腹痛呈节律性。 2021/9/3023 症状1. 上腹疼痛 部位 剑突下 性质 钝、灼、胀、剧痛或饥饿不适 程度 轻、中度节律性 DU疼痛：进食舒服疼痛再进 食再舒服 GU疼痛：进食疼痛舒服再进 食再疼痛影响因素 加重：精神因素、服NSAID 缓解：进食、服抗酸

6、药2021/9/30242体征 溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解期可无任何体征。剑突下压痛点172021/9/30253特殊类型的消化性溃疡1）无症状性溃疡 约15消化性溃疡可无任何症状，多因其他疾病作内镜或X线检查时被发现，或因出现出血、穿孔等并发症时被确诊。 老年人及NSAID引起者多见。2021/9/30262）老年人消化性溃疡临床表现多不典型，疼痛多无规律，食欲不振、恶心呕吐、体重减轻、贫血等较突出。溃疡多位于胃体上部或胃底部，胃巨大溃疡多见，须注意与胃癌鉴别。2021/9/30273）复合溃疡指胃和十二指肠同时发生的溃疡，复合性溃疡常易并发幽门梗阻。一例患者胃角和十二指

7、肠球部前壁同时发生溃疡2021/9/30284）幽门管溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹痛多见，内科治疗效果差，易并发幽门梗阻、穿孔或出血幽门处括约肌呈环形突向胃腔形成一短的管道，长12cm，称为幽门管。图示发生于该处的溃疡。2021/9/30295）球后溃疡指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多在十二指肠乳头近端，夜间痛和背部放射痛多见，易并发出血，内科治疗反应差。图示十二指肠降段多发溃疡2021/9/3030五、实验室及特殊 器械检查2021/9/3031 幽门螺杆菌检测 快速尿素酶试验 组织学检查 侵入性 粘膜涂片染色镜检 微需氧Hp培养Hp检测 PCR检测 非侵入性 13C-

8、或14C-UBT 血清抗Hp 抗体2021/9/3032Hp的组织学检查2021/9/3033 胃液分析 临床意义-胃泌素的辅助诊断消化性溃疡：DU，GU正常或 胃 癌：明显或缺酸胃泌素瘤：BAO15mmol/L MAO60mmol/L BAO/MAO60%2021/9/3034 血清胃泌素测定消化性溃疡：稍 ，无诊断意义胃泌素瘤：明显， 500pg/ml2021/9/3035 X线钡餐检查 直接征象 确诊 龛影 间接征象 提示 压 痛 痉挛性切迹 球部激惹、畸形 消化道出血急性期或怀疑有胃肠穿孔时为禁忌证2021/9/3036胃体小弯可见溃疡龛影，大弯处可见手指征胃体小弯粘膜向龛影集中，粘膜

9、皱襞呈辐射状，无中断。2021/9/3037 胃镜检查和活检1 . 临床意义 有确诊价值 检测Hp 鉴别良恶性溃疡2 .胃镜下特点 规则、小、边光、底平、苔净 周围粘膜充血水肿，粘膜集中像2021/9/3038胃角上方溃疡（A2期）十二指肠后壁近小弯处溃疡（H1期）2021/9/3039六、诊断与鉴别诊断2021/9/3040 诊断依据 病史 临床表现：慢性、周期性、节律性 体征确诊： X线钡餐或内镜检查2021/9/3041 鉴别诊断 功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症 胃 癌 胃泌素瘤2021/9/3042 功能性消化不良 定义 有消化不良的症状而无溃疡 或其他器质性疾病者 临床特点 多见

10、于年轻女性 有消化不良症状 X线、内镜检查无器质性病变2021/9/3043 2 . 慢性胆囊炎和胆石症临床表现 疼痛、发热、黄疸确 诊 B超、ERCP检查2021/9/30443.胃泌素瘤临床特点 高促胃液素血症 高胃酸分泌 多发性、不典型部位、难治性溃疡实验室检查 BAO15mmol/h 胃液分析 MAO60mmol/h BAO / MAO60% 血清胃泌素 500pg/ml2021/9/3045 胃癌 胃溃疡 胃癌 年 龄 青壮年 中老年 病 史 较长，周期性 较短，进行性 临床表现 节律性腹痛 无节律性腹痛 全身情况好 全身情况差 内科疗效好 内科疗效差 粪便隐血 暂时阳性 持续阳性

11、胃液分析 正常或稍低 缺 酸 X线钡透 腔外龛影 腔内龛影 胃镜检查 小、平、净、光 大、不平、污垢、结节2021/9/3046八、并发症complications2021/9/3047 出血 上消化道出血最常见原 因（50%）临床表现 黑便、呕血；周围循环衰竭 出血后疼痛缓解诊断依据 病史 临床表现 急诊胃镜治疗原则 一般治疗 补充血容量 止血治疗（药物、内镜、手术）2021/9/3048 穿孔急性穿孔 前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎 治疗：急诊手术慢性穿透 后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰） 治疗：择期手术瘘管 GU十二指肠、横结肠DU胆总管治疗：择期手术2021/9/3049 幽门梗阻

12、 主要见于DU、幽门管溃疡临床类型 暂时性梗阻（功能性）- 内科治疗 持久性梗阻（器质性）- 外科治疗临床表现 症状：上腹胀满，呕吐宿食 体征：胃型、蠕动波、震水音 确诊依据 X线或胃镜 检查2021/9/3050 癌变下列情况应警惕GU癌变（1%） 病史 45岁以上，有慢性GU史 临床表现 症状顽固、内科治疗无效 腹痛节律性消失、食欲、体重、贫血 粪便隐血试验 持续阳性 确诊 胃镜+活检2021/9/3051九、治疗2021/9/3052 一般治疗 生活规律，劳逸结合，避免精神紧张和劳累 饮食规律，避免刺激性食物 戒 除 烟 酒，避免服损害胃粘膜药物2021/9/3053 药物治疗 抑制胃酸

13、分泌 antisecretory drugs 保护胃粘膜 topically active agents 根 除 Hp antimicrobial therapy2021/9/3054 抑制胃酸分泌药物碱性抗酸药抗胆碱能药胃泌素受体拮抗剂H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂2021/9/3055 抗酸药药理作用 快速中和胃酸，缓解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合 促进内源性前列腺素合成常用药物 可 溶 性：碳酸氢钠 不可溶性：氢氧化铝 复 合 性：胃舒平等服用方法 4次/d，餐后及睡前服2021/9/3056 抗胆碱能药药理作用 阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌药物 哌吡氮平 选择性拮抗胃粘膜M1受体不良

14、反应 多见 可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡2021/9/3057 H2受体拮抗剂(H2RA) 药 物 抑酸强度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid， 800mg hs （cimetidine） 雷尼替丁 4 - 10 150mg bid ，300mg hs（ranitidine） 法莫替丁 20 - 50 20mg bid ， 40mg hs （famotidine） 尼扎替丁 4 -10 150mg bid， 300mg hs （nizatidine） 疗程：DU 4-6周，GU 6-8周2021/9/3058 质子泵抑制剂（PPI） 药 物 用 法奥美拉唑 （omeprazole） 2

15、0 mg qd兰索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd雷贝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 疗程：DU 4-6周，GU 6-8周2021/9/3059保护胃粘膜药物 硫糖铝 sucralfate ulcemin 机理：覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌 用法：1g qid 餐前和睡前服，疗程4-8周 副作用：便秘2021/9/3060 枸橼酸铋钾（CBS）机 理：覆盖于溃疡表面 促进PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生长因子 杀灭Hp用法：120mg qid 餐前和睡前服，疗程4-8周副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒2021/9/3061 前列腺素 PGE：米索前列醇机 理： 抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞DNA合成 增加粘膜血流 用 法： 200mg qid 疗程4-8周 副作用：腹痛