妊娠期高血压疾病第七版课程课件

1、孕产妇四大死因出血感染妊娠合并心脏病 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病(第七版课程1孕产妇四大死因出血妊娠期高血压疾病(第七版课程1 妊娠期高血压疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy) （五年制课程、第七版）广西医科大学 妇产科教研室 主讲： 李慕军妊娠期高血压疾病(第七版课程2 妊娠期高血压疾病(hypertensive disor概 述 妊娠期特有疾病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果系。 是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要因。妊娠期高血压疾病(第七版课程3概 述 妊娠期特有疾病，强调生育年龄妇女发生妊娠特

2、点1、妊娠期特有疾病2、先有体征，后有症状3、重症时，发展迅速，预后不佳妊娠期高血压疾病(第七版课程4特 点1、妊娠期特有疾病妊娠期高血压疾病(第七版课程4高 危 因 素初产妇孕妇年龄过小或35岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史慢性高血压慢性肾炎抗磷脂综合征糖尿病肥胖营养不良低社会经济状况妊娠期高血压疾病(第七版课程5高 危 因 素初产妇抗磷脂综合征妊娠期高血压疾病(第七版课程病 因异常妊娠滋养细胞侵入子宫肌层免疫机制血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗妊娠期高血压疾病(第七版课程6病 因妊娠期高血压疾病(第七版课程6病理生理变化全身小动脉痉挛周围小血管阻力增加小动脉及毛细血管壁损伤肾小

3、动脉血管壁损伤血压增高蛋白尿水 肿通透性增加妊娠期高血压疾病(第七版课程7病理生理变化全身小动脉痉挛周围小血管阻力增加小动脉及毛细血管病理生理变化及对母儿的影响全身小血管痉挛为本病的基本病理生理变化。 全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。脑：脑血管痉挛、脑水肿、局部缺血、血栓及点 状出血。脑灌注压增高。肾脏：肾小球内皮细胞肿胀、蛋白尿、滤过量少肝脏：特征为门静脉周围出血，肝功能异常心血管：低排高阻状态、心肌缺血、间质水肿 血液 ： 血细胞比容上升 微血管病性溶血内分泌及代谢：蛋白尿降低了血浆胶体渗透压、 细胞外液超过正常子宫胎盘血流灌注：胎盘灌流下降、血管内皮 损害、急

4、性动脉粥样硬化妊娠期高血压疾病(第七版课程8病理生理变化及对母儿的影响全身小血管痉挛为本病的基本病理生理分 类妊娠期高血压(gestational hypertension)子痫前期（preeclampsia）： 轻度 重度 子痫（eclampsia）慢性高血压并发子痫前期(preeclampsia superimposed upon chronic hypertension)妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension)妊娠期特有的疾病妊娠期高血压疾病(第七版课程9分 类妊娠期高血压(gestational hyper分类与临床表现 分 类临 床 表 现 妊娠期高血压妊娠期首

5、次出现BP140/90mmHg，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊 子 痫 前 期 轻度妊娠20周以后出现 BP140/90mmHg，；尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。 重度BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100109 /L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。 子 痫子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释。慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白0.3g/24h；高血压孕妇孕

6、20周后突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109 /L妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周以前舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后妊娠期特有的疾病妊娠期高血压疾病(第七版课程10分类与临床表现 分 类临 床 表 现 几点说明通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠 期高血压疾病的水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血 压疾病的诊断标准及分类依据血压较基础血压升高30/15 mmHg，但低于140/90mmHg时， 不作为诊断依据，须严密观察重度子痫前期是妊娠20周后出现高血压、蛋白尿且伴随 以下至少一种临床症

7、状或体征者妊娠期高血压疾病(第七版课程11几点说明通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠妊娠重度子痫前期临床症状和体征收缩压160180mmHg， 或舒张压110mmHg24h尿蛋白5g或随机尿蛋白（）以上中枢神经系统功能障碍精神状态改变和严重头痛（频发、常规镇痛药不缓解）脑血管意外视力模糊、眼底点状出血，及少数患者发生皮质性盲肝细胞功能障碍、肝细胞损伤，血清转氨酶至少升高2倍肺水肿微血管病性溶血上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被膜下出血或肝破裂少尿，24h尿量5mmol/L妊娠期高血压疾病(第七版课程33（二）用 药 方 案：静脉给药结合肌内注射，每日总量为25-（三）硫酸镁

8、毒性反应表现： 膝反射减弱或消失全身肌张力减退 呼吸困难、复视、语言不清 严重者呼吸肌麻痹呼吸、心跳停止妊娠期高血压疾病(第七版课程34（三）硫酸镁毒性反应表现： 膝反射减弱或消失全身肌张力减（四）应用硫酸镁注意事项：定时检查膝腱反射是否减弱或消失呼吸不少于16次/分尿量不少于25ml/h或不少于 600ml/24h备钙剂：出现中毒反应静注10%葡萄糖酸钙10ml肾功能不全时应该减量或停用有条件医院，应监测血清镁离子浓度产后2448小时停药妊娠期高血压疾病(第七版课程35（四）应用硫酸镁注意事项：定时检查膝腱反射是否减弱或消失妊娠降 压目的： 为了延长孕周或改变围生期结局。指征： 血压160/

9、110mmHg，或舒张压110mmHg 或平均动脉压140mmHg者，以及原发性高 血压，妊娠前高血压已用降压药者。妊娠期高血压疾病(第七版课程36降 压目的：妊娠期高血压疾病(第七版课程36降压药的选择原则：对胎儿无毒副作用不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量理想降压效果：收缩压140-155mmHg；舒张压90-105mmHg 如：肼屈嗪、拉贝洛尔、硝本地平、尼莫地平、 甲基多巴、硝普钠等。妊娠期高血压疾病(第七版课程37降压药的选择原则：对胎儿无毒副作用妊娠期高血压疾病(第七扩 容一般不主张应用扩容剂，仅用于严重低蛋白血症和贫 血时血浆扩容液的种类 ： 人血白蛋白、血浆、全血、 右

10、旋糖酐等妊娠期高血压疾病(第七版课程38扩 容一般不主张应用扩容剂，仅用于严重低蛋白血症和贫妊娠利 尿一般不主张用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用：呋噻米、甘露醇妊娠期高血压疾病(第七版课程39利 尿一般不主张用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺适时终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施妊娠期高血压疾病(第七版课程40适时终止妊娠妊娠期高血压疾病(第七版课程40一、终止妊娠指征：（1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者。（2）子痫前期患者孕周已超过34周。（3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已 成熟者。（4）子痫

11、前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿 尚未成熟，促胎肺成熟后。（5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。妊娠期高血压疾病(第七版课程41一、终止妊娠指征：（1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时二、终止妊娠的方式引产 适用于病情控制后，宫颈条件成熟破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。剖宫产 适用于有产科指征者；宫颈条件不成熟、不能在短期内经阴分娩者；引产失败者；胎盘功能减退或有胎儿窘迫者妊娠期高血压疾病(第七版课程42二、终止妊娠的方式引产 剖宫产妊娠期高

12、血压疾病(第七版三、延长妊娠的指征孕龄不足32周: 经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化孕龄32-34周: 24小时尿蛋白定量5g； 轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好； 羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张 期脐动脉血返流； 重度子痫前期经治疗后血压下降； 无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者妊娠期高血压疾病(第七版课程43三、延长妊娠的指征孕龄不足32周: 经治疗症状好转，无分娩后注意事项：产后子痫的预防产后24小时直至10天妊娠期高血压疾病(第七版课程44分娩后注意事项：产后子痫的预防产后24小时直至10天妊娠子痫处理原则：控制抽搐（硫酸镁、镇静药、降颅内压）纠

13、正缺氧和酸中毒（面罩和气囊吸氧、纠酸）控制血压抽搐控制后终止妊娠（控制后2小时、延长？）妊娠期高血压疾病(第七版课程45子痫处理原则：控制抽搐（硫酸镁、镇静药、降颅内压）妊娠期高血保持环境安静，避光、声吸氧防止口舌咬伤防止窒息防止坠地受伤密切观察生命体征留置导尿管，记出入量关注神志子痫病人护理妊娠期高血压疾病(第七版课程46子痫病人护理妊娠期高血压疾病(第七版课程46病情观察， 及早发现：心力衰竭脑出血肺水肿HELLP综合征肾功能衰竭DIC一旦发现，积极处理妊娠期高血压疾病(第七版课程47病情观察， 及早发现：心力衰竭妊娠期高血压疾病(第七版课程4定义病理生理变化及对母儿的影响分类与临床表现

14、诊断与鉴别诊断预测预防治疗措施病因（了解）今天你应该掌握及了解.掌握熟悉妊娠期高血压疾病(第七版课程48定义今天你应该掌握及了解.掌握熟悉妊娠期高血压疾病(第七假如你遇到 刘，26岁，住院号86274，10/20/99入院 主诉：停经8个月，胎动3个半月，下肢水肿一个 月，头晕眼花3天。 病史：平时月经准，LMP20/2，于停经40余天出现 恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天， 自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并 活跃至今。近一个月下肢水肿至大腿，近3 天头晕眼花。 孕1产0 ，既往无高血压及肾病史 妊娠期高血压疾病(第七版课程49假如你遇到 刘，26岁，住院号86274， 查体：Bp

15、 164/104mmHg,下肢水（+）， 心肺正常，先露未入盆。 B超：BpD：8.8cm,股骨：6.8cm,羊水深度：4.0cm, 胎盘II级 化验：HCT 0.35,Hb 121g/L,PLT 212G/L，尿蛋白（+ +）， BUN5.7mmol/L,Cr 78mmol/L, 诊断：请问? 处理：如何? 妊娠期高血压疾病(第七版课程50 查体：Bp 164/104mmHg,下肢水（+），妊娠期胎儿窘迫(fetal distress) （五年制课程、第七版） 广西医科大学 妇产科教研室 主讲： 李慕军妊娠期高血压疾病(第七版课程51胎儿窘迫(fetal distress) （五年制课定 义

16、 (definition) 胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。发生率： 2.7%38.5% 妊娠期高血压疾病(第七版课程52定 义 (definition) 胎儿在子宫内因缺分 类(classification) 急性胎儿窘迫：多发生于分娩期慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期， 可延续至分娩期并加重妊娠期高血压疾病(第七版课程53分 类(classification) 急性胎儿窘迫：多病 因母体血液含氧量不足母胎间血氧运输及交换障碍胎儿自身因素妊娠期高血压疾病(第七版课程54病 因母体血液含氧量不足妊娠期高血压疾病(第七版课程5胎儿急性缺氧原因 胎盘疾患：前置胎盘、胎盘早剥 脐

17、带异常：脱垂、打结、缠绕、过短等 母体严重血循环障碍: 休克 缩宫素使用不当：过强/不协调 孕妇应用止痛剂及麻醉剂过量，抑制呼吸妊娠期高血压疾病(第七版课程55胎儿急性缺氧原因 胎盘疾患：前置胎盘、胎盘早剥妊娠期高血压疾胎儿慢性缺氧原因母体血氧含量不足：母亲患各种合并症子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死胎儿病变：严重心血管、呼吸系统疾病、畸形、母 儿血型不合、宫内感染、颅内出血/损伤妊娠期高血压疾病(第七版课程56胎儿慢性缺氧原因母体血氧含量不足：母亲患各种合并症妊娠期高血病理生理（Pathophysiology)CO2呼吸性酸中毒交感N兴奋初期肾上腺儿茶酚胺 皮质醇分泌 BP、心率 迷走N 心率O

18、2血O2再次交感N兴奋心率变O2晚期无氧糖哮解丙酮酸、乳酸代谢性酸中毒羊水混有胎便妊娠期高血压疾病(第七版课程57病理生理（Pathophysiology)CO2呼吸性酸中妊娠期慢性缺氧可能的结局慢性宫内缺氧 胎儿生长受限 分娩期急性缺氧 缺氧缺血性脑病/脑瘫妊娠期高血压疾病(第七版课程58妊娠期慢性缺氧可能的结局慢性宫内缺氧 胎儿生长受限 急性胎儿窘迫表现及诊断 (Clinical manifestation and diagnosis) 主要发生于分娩期 胎心率异常：胎心率变化 胎心监护仪图像变化（主要征象） 羊水胎粪污染： 羊水度、度、度污染 胎 动： 频繁转弱及减少消失 酸中毒： 胎儿

19、头皮血PH小于7.20 P0210mmHg PCO260mmHg妊娠期高血压疾病(第七版课程59 急性胎儿窘迫表现及诊断 (Clin胎心监护 晚期减速 变异减速妊娠期高血压疾病(第七版课程60胎心监护 妊娠期高血压疾病(第七版课程60胎动减少或消失胎儿电子监护异常胎儿生物物理评分低胎盘功能低下羊水胎粪污染慢性胎儿窘迫表现及诊断(Clinical manifestation and diagnosis)妊娠期高血压疾病(第七版课程61胎动减少或消失慢性胎儿窘迫表现及诊断妊娠期高血压疾病(第七版急性胎儿窘迫处理（management) 一般处理： 左侧卧位、面罩或鼻导管给氧、纠酸 病因治疗 尽快终

20、止妊娠：（1）宫口未开全：剖宫产 （2）宫口开全：尽快阴道助娩,(S3)妊娠期高血压疾病(第七版课程62急性胎儿窘迫处理（management)妊娠期高血压疾病(第 应针对病因、视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度综合分析决定处理。慢性胎儿窘迫处理原则妊娠期高血压疾病(第七版课程63 应针对病因、视孕周、胎儿成熟度及慢性胎儿窘迫处慢性胎儿窘迫处理（management)一般处理：左侧卧位、吸氧，积极治疗合并症及并发症。期待疗法: 促胎儿成熟终止妊娠: 妊娠近足月，胎动减少，OCT出现频繁的晚 期减速或重度变异减速，胎儿生物物理评分 4分者，应剖宫产终止妊娠。妊娠期高血压疾病(第七版课程64慢性胎儿窘迫处理