头颈肿瘤治疗培训课件

1、头颈肿瘤治疗头颈肿瘤治疗头颈肿瘤的治疗手段手术治疗放射治疗化学治疗以上三者的综合治疗生物反应调节剂分子靶向治疗中医中药头颈肿瘤治疗2头颈肿瘤的治疗手段手术治疗头颈肿瘤治疗2手术治疗主要手段之一 ， 超过100年历史手术治疗与放射治疗的综合 成为许多病种的标准治疗模式头颈肿瘤治疗3手术治疗主要手段之一 ， 超过100年历史头颈肿瘤治疗3手术治疗缺点 1 根治性手术通常导致外形改变 2 影响重要器官的功能， 如语言、吞咽、咀嚼等 3 晚期疾病局部和远地失败率很高头颈肿瘤治疗4手术治疗缺点 1 根治性手术通常导致外形改变头颈头颈部肿瘤功能保全性治疗头颈肿瘤治疗5头颈部肿瘤功能保全性治疗头颈肿瘤治疗5

2、目 的保留喉的功能气道：无永久性的气管套管语言功能：发音清晰，可以自由交谈保留进食功能：不用鼻饲保留舌的功能： 语言、吞咽、咀嚼头颈肿瘤治疗6目 的保留喉的功能头颈肿瘤治疗6治疗对象局部晚期喉癌、下咽癌和口咽癌（III 或IV期）舌根癌可手术切除患者有保留喉正常功能的愿望头颈肿瘤治疗7治疗对象局部晚期喉癌、下咽癌和口咽癌（III 或IV期）头颈治疗模式单纯放射治疗术前放疗化疗 + 放疗综合治疗诱导化疗 + 放射治疗同步放化疗放疗 + 辅助化疗头颈肿瘤治疗8治疗模式单纯放射治疗头颈肿瘤治疗8Radiotherapy 头颈肿瘤治疗9Radiotherapy 头颈肿瘤治疗9适 应 症局部晚期头颈部鳞

3、状细胞癌（III或IV期）可手术切除或无法手术切除头颈肿瘤治疗10适 应 症局部晚期头颈部鳞状细胞癌（III或IV期）头颈肿瘤治疗方法常规分割放射治疗 每日1次，2 Gy/次，5次/周超分割放射治疗 每日2次，1.2-1.5 Gy/次, 5次/周加速超分割放射治疗 每日3次，1.5 Gy/次, 5次/周头颈肿瘤治疗11治疗方法常规分割放射治疗头颈肿瘤治疗11常规分割的单纯放疗作者 例数 部位 结果 器官保存Harwood 293 glottic 5y-OS T2N0 80% T3N0 69% T4N0 63% 61% N+ 43%Harwood 410 supra- 5y-RF T1-2N0

4、70% T1-2N0 60%(1983) T3-4N0 54% T3-4N0 64% N+ 39%金晶 238 glottic T1N0 5y-OS 84% 91.6% 头颈肿瘤治疗12常规分割的单纯放疗作者 例数 部舌根癌治疗 作者 病例数 治疗 疗效 功能保存 Barrett 20 ER+ B 5yr LC 86% 86%2002 US 5yr OS 30% Lusinchi 108 ER+ B 5yr LC 64.2% 64% 1989 France 5yr OS 26 % Harrison 67 ER+B 5yr LC 89% 89% 1998 US Spiro 120 S LC 30

5、%1974 US Kraus S 18% rate of first failure1996 US Nisi 79 S+R 5yr LC 82%1998 US Thawley 101 R+S 5yr LC 74%1983 US 头颈肿瘤治疗13舌根癌治疗 作者 病例数 超分割放疗的随机分组研究 方法 5-y LC EORTC HFX 52% (1992) Standard RT (70Gy) 18% RTOG 9003 Standard RT better LC for (2000) HFX HFX and boost RT AFX with split course (p = 0.045,

6、0.050) AFX Concomitant Boost RtP = 0.001头颈肿瘤治疗14超分割放疗的随机分组研究 RTOG 90-03, fractionation schedulesConventionalAccelerated with splitHyperfractionated70 Gy - 35 fx - 7 wks67.2 Gy - 42 fx - 6 weeks (including 2-week split)72 Gy - 42 fx - 6 wks81.6 Gy - 68 fx - 7 wksAccelerated withConcomitant boostFu 20

7、00头颈肿瘤治疗15RTOG 90-03, fractionation scheRTOG 90-03, loco-regional controlFu 2000头颈肿瘤治疗16RTOG 90-03, loco-regional contRTOG 90-03, survivalFu 2000头颈肿瘤治疗17RTOG 90-03, survivalFu 2000头颈肿Preoperative RT头颈肿瘤治疗18Preoperative RT头颈肿瘤治疗18RTOG 73-03Purpose: Which one is prefer? Preoperative RT or Postoperativ

8、e RT? Materials Hypopharynx carcinomaResourse: France Gustave Roussy Cancer Institute Results: 4yr OS 38% in postoperative RT 33% in preop-RT Conclusion: Prefer to postoperative RT Cancer 1977 39: 1445-1449头颈肿瘤治疗19RTOG 73-03Purpose: Which one Pre versus post-operative radiotherapy of resectable squa

9、mous cell carcinoma of the head and neck. 11 reports published during 1965-91， evaluating pre- vs. post- operative RT given at comparable dose levels. 2 reports were of prospective, randomised and nine of retrospective comparisons. Wennerberg Acta Otolaryngol 1995，115(4):465-74 头颈肿瘤治疗20 Pre versus p

10、ost-operative ra The eleven studies comprised 1,358 patients (326 in prospective studies). The bulk of the evidence clearly suggests post-operative loco-regional control to be superior to pre-operative RT. However, this seems to be offset by the subsequent development of distant metastases or metach

11、ronous tumours. Wennerberg Acta Otolaryngol 1995，115(4):465-74头颈肿瘤治疗21 The eleven studies compriseChemotherapy头颈肿瘤治疗22Chemotherapy头颈肿瘤治疗22理想的放疗增敏剂 选择性作用于肿瘤，而非正常组织 肿瘤内适宜的药物浓度 使肿瘤放射剂量更为有效增加放射损伤抑制放射损伤修复增加细胞毒性途径（Apoptosis)改变细胞周期分布至放射敏感期 非细胞毒性，如有则仅表达抗肿瘤效果 最佳给药途径和时间头颈肿瘤治疗23理想的放疗增敏剂 选择性作用于肿瘤，而非正常组织头颈肿瘤治疗化疗

12、增敏的理论基础 优点 控制潜在或亚临床转移灶化疗药物起放射增敏作用提高局部控制率改善远期生存率 缺点 正常组织毒性限制了放化疗同时应用头颈肿瘤治疗24化疗增敏的理论基础 优点 头颈肿瘤治疗24放疗合并化疗常用的药物核苷酸类似物: 5-FU 拓扑异构酶I抑制剂: 喜树碱类泰素铂类: 顺铂头颈肿瘤治疗25放疗合并化疗常用的药物核苷酸类似物: 5-FU 头颈肿瘤治疗化疗与放射治疗的结合方式诱导化疗同步放化疗辅助化疗头颈肿瘤治疗26化疗与放射治疗的结合方式诱导化疗头颈肿瘤治疗26诱导化疗+放疗头颈肿瘤治疗27诱导化疗+放疗头颈肿瘤治疗27治疗模式诱导化疗1-3周期（CF方案） PR + CRNR根治性

13、放疗手术 + 术后放疗CF: DDP 100mg/m2 d1, 5FU 1000mg/m2 d1-5RT:66-70Gy头颈肿瘤治疗28治疗模式诱导化疗1-3周期（CF方案） PR + CRNR诱导化疗+放射治疗的II期研究 1991 Pfister Oro-, hypo- DDP based 43%(CR) - 69% (n = 40) laryneal ca x 3 cycles 84%(OP) 1994 Susan Oro-,Hypo- DDP based 37.5%(CR) 2-OS 58% 85% (n = 42) Laryneal ca x 3 cycles 65.0%(OP) 2

14、-FFS 42% 1995 Pfister Oro- DDP based 42%(CR) 5-OS 41% 94% (n = 33) x 3 cycles 64%(OP) 5-FFS 42 RTRTRT作者病种治疗反应率疗效 保喉率头颈肿瘤治疗29诱导化疗+放射治疗的II期研究RTRTRT作者病种治疗反应率诱导化疗的III期随机分组研究 例数 部位 分期 化疗 分组 结果 保喉率 VA 332 喉癌 III,IV 2-3 CF 放疗 2y-OS 68% 66% (1991) (98% CR/PR) 手术+放疗 68% GETTEC 68 喉癌 T3 2-3 CF 放疗 2y-OS 69% 20

15、% (1998) (42% CR/PR) 手术+放疗 84%EORTC 202 下咽/喉 II-IV 2-3 CF 放疗 3y-OS 57% 42%(1996) (原发灶54%CR) 手术+放疗 43% Italy 237 下咽鼻旁窦 III-IV 4 CF 局部治疗 3y-OS37%(1994) 口腔口咽 (不能手术者44%CR) 诱导化疗+局部治疗3yOS33%头颈肿瘤治疗30诱导化疗的III期随机分组研究 例数 结 论 (1)诱导化疗+放疗并未提高生存率，治疗结果与手术+术后放疗相似，但化放疗可以明显降低远处转移率局部复发多发生于化放疗组。2/3患者可通过化放疗保留喉的正常功能。VA l

16、aryngeal cancer study NEJM 1991 324(24) 1685-90头颈肿瘤治疗31结 论 (1)诱导化疗+放疗并未提高生存率，治疗结果与手术诱导化疗加放疗无严重的副作用。临床或病理CR，无病生存率显著高于未达到CR者。VA laryngeal cancer study JCO 1994;12(8):1592-99结 论 (2)头颈肿瘤治疗32诱导化疗加放疗无严重的副作用。VA laryngeal ca诱导化疗组的缺点病例选择部分患者行单纯放疗即可治愈。部分患者不必行全喉切除。无单纯放疗组做对照，无法显示化疗的优势。头颈肿瘤治疗33诱导化疗组的缺点病例选择头颈肿瘤治疗

17、33术后化疗+放疗或同步化放疗预后不良的病理特点： 1 多个淋巴结阳性 2 淋巴结包膜外受侵 3 切缘近或阳性 4 切缘原位癌 头颈肿瘤治疗34术后化疗+放疗或同步化放疗预后不良的病理特点：头颈肿瘤治疗3术后序贯化疗研究头颈肿瘤治疗35术后序贯化疗研究头颈肿瘤治疗35RTOG 81-16 非随机试验比较 化疗+手术 +放疗（1） VS 手术+化疗+放疗（2） 1yr OS and 2yr OS 后者比前者稍好。 5yr OS: 27% in (1) and 23% in (2) 由于首先接受化疗的病人中，20-25%拒绝手术 随后的随机试验选择（2）作为实验组头颈肿瘤治疗36RTOG 81-1

18、6 非随机试验比较 化疗+手术 RTOG83-22 and IG0034可手术头颈鳞癌手术分层部位 口 腔、口咽、 下咽、喉分期切缘随机分组化疗+放疗放疗化疗方案：DDP 100mg/m2 d1 5FU 1g/m2/24h d1-5 Q3w x 3 cycle放疗方案：低危组50Gy 高危组60Gyn=222n=224头颈肿瘤治疗37RTOG83-22 and IG0034可手术头颈鳞癌手术分结 果 LC 4yr OS 4yrDFS DMS+C+R 74% 46% 46% 15%S+R 71% 44% 38% 23%P NS NS NS 0.03头颈肿瘤治疗38结 果 LC 结 论 手术后序贯

19、化放疗与单纯放疗比较，未能提高局部控制率、总生存率和无瘤生存率 手术后增加化疗降低远地转移率头颈肿瘤治疗39结 论 手术后序贯化放疗与单纯放疗比较，未能提高局部控制术后同步放化疗法国III期随机分组试验可手术III期或IV期口腔、口咽、下咽、喉、原发不明颈转移癌 手术（原发灶和颈清扫）颈淋巴结病理特点 ECE?无 出组是，随机分组单纯放疗 n=44同步放化疗n=39 DDP 50mg weekly 头颈肿瘤治疗40术后同步放化疗法国III期随机分组试验可手术III期或I结 果 LF OS DFS LF-free OS DMfree OSS S+R 43%S+CHR 21%P 0.08 .01

20、.02 .05 NS2yr 46%5yr 13%2yr 72%5yr 36%2yr 59%5yr 55%2yr 84%5yr 70%2yr 44%5yr 23%2yr 68%5yr 45%2yr 81%5yr 49%2yr 73%5yr 58%LF:local failureInt J Radiat Oncol Biol Phys 1996头颈肿瘤治疗41结 果 LF 结 论术后同步放化疗提高局部控制率和生存率不增加放射并发症头颈肿瘤治疗42结 论术后同步放化疗提高局部控制率和生存率头颈肿Concurrent chemoradiotherapy头颈肿瘤治疗43Concurrent chemor

21、adiotherapy头颈头颈部肿瘤同步放化疗随机研究结果Study Pt Group Experimental ArmOutcomeMerlano Unresectable CF 24% v 10% (p = 0.01) (1996)Brizel “Advanced” HFRT + CF 3 yr: LC 70 v 44%(1998) N=56 CF x 2 OS 55 v 34% (p=.07)Wendt Unresectable RT + PFL 3 yr Survival improved (1998) N=130 48 v 24% (p0.0003)Calais Unresectab

22、le RT/DDP 3 yr Survival improved (1999) OPX N=109 + 5FU 51 v 31% (p=0.02)Adelstein unresectable DDP /5FU 3yr os37%VS23% P=.014 (2003) 295 3yr DFS 51%v 33% P=.01Budach “advanced” HFRT + 2yr Survival improved(2001) OPX,HPX N=384 5FU/MMC 49 v 39% (p=0.05)头颈肿瘤治疗44头颈部肿瘤同步放化疗随机研究结果头颈肿瘤治疗44 Final Results o

23、f the 94-01 French Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group Randomized Trial Comparing Radiotherapy Alone With Concomitant Radiochemotherapy in Advanced-Stage Oropharynx carcinomaDenis F JCO 2004 头颈肿瘤治疗45 Final Results of the 94-01Materials and methods头颈肿瘤治疗46Materials and methods头颈肿瘤治疗46Result

24、sTreatment 5yr- OS 5yr-SDFS 5yr- LR Arm A 16% 15% 25% Arm B 22% 27% 48% P 0.05 0.01 0.002头颈肿瘤治疗47ResultsTreatment 5yr- OS Results头颈肿瘤治疗48Results头颈肿瘤治疗48头颈肿瘤治疗49头颈肿瘤治疗49Prognostic factorsStage IV Hemoglobin 125 g/LStandard treatment头颈肿瘤治疗50Prognostic factorsStage IV 头颈肿ConclusionConcomitant radiochem

25、otherapy improved OS and LRDoes not statistically increase severe late morbidity. Anemia was the most important prognostic factor for survival in both arms.头颈肿瘤治疗51ConclusionConcomitant radiochePignon JP Lancet 2000Meta-Analysis of Chemotherapy on H&N Cancer头颈肿瘤治疗52Pignon JP Lancet 2000Meta63临床随机研究1

26、0741例病人67%的病人死亡所有III期NPC在MDACC接受 同步化放疗Lancet, 2000头颈肿瘤治疗5363临床随机研究Lancet, 2000头颈肿瘤治疗53 Treatment 5yr surNeoadjuvant 2% Concurent 8% Adjuvant 1% P0.0001 Lancet, 2000 Results头颈肿瘤治疗54 Treatment 5yr 5-FU和DDP增加4% 的5年总生存率Lancet, 2000头颈肿瘤治疗555-FU和DDP增加4% 的5年总生存率Lancet, 2诱导化疗和辅助化疗对生存率无影响。诱导化疗在器官保存为目的的治疗中，对生

27、存率无显著的作用。同步放化疗可显著提高局部控制率和生存率。Lancet, 2000头颈肿瘤治疗56诱导化疗和辅助化疗对生存率无影响。Lancet, 2000头Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy for Organ Preservation in Advanced Laryngeal Cancer RTOG 91-11 Forastiere AA N Engl J Med 2003;349:2091-8.头颈肿瘤治疗57Concurrent Chemotherapy and Purpose Optimzing the timing of chemot

28、herapy combined with radiotherapy for organ preservation in patients with locally advanced head and neck carcinoma头颈肿瘤治疗58Purpose Optimzing the timinRTOG 91-11 顺铂/5FU x 2 n=173 同步放化疗（顺铂） n=172 单纯放射治疗 n-173 顺铂/5-FU RT x 1 全喉切除 RTCR, PRNR or 1cm 无远地转移N Engl J Med 2003;349:2091-8头颈肿瘤治疗60RTOG 91-11入组条件声

29、门或声门上喉鳞状细胞癌（n =Laryngeal preservation N Engl J Med 2003;349:2091-842% 8%0%Late Toxicity Grade 3 4 559%19%2%43% 5%0%InductionConcurrentRT alone70%75%88%71%85%64%Concurrent vs induction P= 0.005Concurrent vs RT alone P= 0.001Induction vs RT alone P=0.27头颈肿瘤治疗61Laryngeal preservation N EnglLocal-region

30、al controlConcurrent vs induction P= 0.003Concurrent vs RT alone P65Gy). 3. fewer than 20% of patients could have nasopharynx cancer头颈肿瘤治疗72Trial Eligibility 头颈肿瘤治疗72Results Totally 20 comparisons was found, 3,192 cases OR 95% CI P valueconcomitant CT plus RT vs RT 0.62 0.52-0.74 0.00001 RT is same

31、in both arm 0.62 0.52-0.75 0.73)Weber et al, 2003RTOG 91-11头颈肿瘤治疗82挽救性全喉切除术后疗效RT + Induction C 挽救性全喉切除术后并发症并发症RT + Induction C (n=48)RT + Concomitant CT (n=27) RT Alone (n=54)全身性： 心血管 322 脑血管意外10 0 围手术期死亡 10 0局部： 感染5610 皮肤裂开446 咽瘘12（25%）8（30%）8（15%）（p 0.05） 出血 00 2 呛咳7412 吞咽困难 754 颅神经受损01 1 其它 8 1 6

32、总计58%59%52% （p = 0.86）Weber et al, 2003头颈肿瘤治疗83挽救性全喉切除术后并发症并发症RT + Induction 头颈肿瘤治疗培训课件颈部淋巴结的处理头颈肿瘤治疗85颈部淋巴结的处理头颈肿瘤治疗85非随机研究Ann Arbor 58例N2和N3 ， CR 者行颈清扫结果与CR而观察的病人无差别。Italian CR 25 2yr LC 85% CR 18 2yr LC 17%N3 病人颈部无2年DFSMSKCC 68例 舌根癌 外照射+ 近距离 在近距离治疗时行颈清扫 LC 100%, 70% 标本无癌Australian 52例 N2-3， 28 例

33、pCR 6 复发24 例CR 19例死亡 头颈肿瘤治疗86非随机研究Ann Arbor 58例N2和N3 ， CR结 果N1-2病人，淋巴结对非手术治疗的反应可以指导处理， CR 者观察， CR者颈清扫N3 病人， 行计划性颈清扫 头颈肿瘤治疗87结 果N1-2病人，淋巴结对非手术治疗的反应可以指导处理随 机 研 究 Phase III clinical trail in resectable stage III and IV head and neck cancer Lavertu P et al. Head&neck 1997 头颈肿瘤治疗88随 机 研 究 Phase III clini

34、ca材料和方法合格病人随机分组RT alone50-55GyConcurrent chemo+ RT无效或进展3-6 周后手术所有疗前N2-3病人治疗结束后颈清扫NON-CR 残存部位手术5-Fu 1g/m2/d d1-4 continuousDDP 20mg/m2/d1-4 in Week1 and 4CR or PR继续放疗到65-72Gy4-6周评价CR 观察头颈肿瘤治疗89材料和方法合RT aloneConcurrent chemo CR PR ND P 局部效果 放疗 50 33 10 2 5 同步 50 45 4 1 0区域效果 放疗 N1 10 6 2 2 0 N2-3 27 13 10 1 3 同步 N1 8 8 0 0 0 N2-3 26 17 7 1 1 结 果头颈肿瘤治疗90 结 果6CR06dissection41 no 38 CR 3 CRN0-1n=47 4 3 progress5CR1CRPatho