外科抗生素的使用原则培训课件

1、外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则各类抗菌药物分类青霉素类头孢菌素类 -内酰胺类其他内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类四环素氯霉素利福霉素其他抗菌药物 2外科抗生素的使用原则各类抗菌药物分类青霉素类2外科抗生素的使用原则按作用机制分类干扰细菌的细胞壁合成： -内酰胺类，万古霉素损伤细菌的细胞膜：多肽类阻碍细菌的蛋白质合成：氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类影响细菌脱氧核糖核酸的合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类3外科抗生素的使用原则按作用机制分类干扰细菌的细胞壁合成： -内酰胺类，万古霉素时间依赖型抗生素：PK/PD-内酰胺类抗生素决定抗生素疗效的主要参数血药浓

2、度高于MIC的时间即TMIC，要求达到2次给药间隙时间的40-60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔TMIC达到40%-50%时，细菌清除率可达85%以上4外科抗生素的使用原则时间依赖型抗生素：PK/PD决定抗生素疗效的主要参数血药浓度时间依赖型抗生素-内酰胺类大环内酯类克林霉素万古霉素5外科抗生素的使用原则时间依赖型抗生素-内酰胺类5外科抗生素的使用原则浓度依赖型抗生素：-氨基糖苷类、喹诺酮类决定疗效的主要参数为峰值浓度(Cmax/MIC)和药时曲线下面积(AUC24/MIC)目前主张每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性实验和临床资料显

3、示： Cmax/MIC8-10， AUC24/MIC100-125可获得良好疗效，并可防止在疗程中产生耐药突变株6外科抗生素的使用原则浓度依赖型抗生素：决定疗效的主要参数为峰值浓度(Cmax/M浓度依赖型抗生素/抗菌药氨基糖苷类喹诺酮类甲硝唑7外科抗生素的使用原则浓度依赖型抗生素/抗菌药氨基糖苷类7外科抗生素的使用原则浓度依赖性抗生素特点低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次8外科抗生素的使用原则浓度依赖性抗生素特点低浓度易诱导适应性耐药8外科抗生素的使用-内酰胺类抗生素9外科抗生素的使用原则-内酰胺

4、类抗生素9外科抗生素的使用原则青霉素类 青霉素由发酵液提取。目前有口服的青霉素V钾片青霉素 由发酵液提取，应用其不同的盐，如钠盐、钾盐、普鲁卡因和苄星青霉素。目前青霉素的耐药率已达10%，加上中敏20%，故青霉素的敏感性只有70%左右，仍然可作为院外感染的第一线用药10外科抗生素的使用原则青霉素类 也称新青霉素，由半合成制取,具有抵抗金葡菌-内酰胺酶的能力。 1、甲氧苯青霉素（新青 Methicillin） 2、苯唑青霉素（新青 Oxacillin ） 3、乙氧萘青霉素（新青 Nafcillin） 4、氟氯青霉素（Flucloxacillin）耐酶青霉素11外科抗生素的使用原则也称新青霉素，由

5、半合成制取,具有抵抗金葡菌-内酰胺酶的能力 1、氨苄西林（Ampiciliin）：耐药严重 2、羟氨苄青霉素（ Amoxicillin）广谱青霉素半合成制取，具有抑制某些革兰氏阴性杆菌的作用，对假单胞菌无效，并可被金葡菌产生的-内酰胺酶分解12外科抗生素的使用原则广谱青霉素半合成制取，具有抑制某些革兰氏阴性杆菌的作用，对假青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨苄+哌拉+13外科抗生素的使用原则青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 头孢类抗生素(Cephalosporins)一代头孢菌素头孢噻吩 cefalotin头孢噻啶 cefal

6、oridine头孢硫咪 cefathiamidine 头孢氨苄 cefalexin头孢唑啉 cefazolin头孢拉啶 cefradine14外科抗生素的使用原则头孢类抗生素(Cephalosporins)一代头孢菌素头孢代头孢菌素的特点1、对革兰氏阳性球菌作用强；2、对-内酰胺酶稳定性差；3、有肾毒性，与氨基糖苷类合用时要注意；4、与青霉素有交叉过敏，使用时需作皮试；15外科抗生素的使用原则代头孢菌素的特点1、对革兰氏阳性球菌作用强；2、对-内酰二代头孢菌素（IV）头孢孟多 cefamandole头孢美他醇 cefmetazole头孢呋辛 cefuroxime头孢替安 cefotiam16外

7、科抗生素的使用原则二代头孢菌素（IV）头孢孟多 二代头孢菌素（PO）头孢丙烯 Cefprozil 施复捷头孢克洛 Cefaclor 希克劳17外科抗生素的使用原则二代头孢菌素（PO）头孢丙烯 Cefprozi二代头孢菌素提高了对阴性杆菌内酰胺酶稳定性抗阴性杆菌活性增强，比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留较好的活性，相当于或略逊于第一代头孢菌素，较三代强对厌氧菌有一定作用，个别品种较强对绿脓杆菌无效肾毒性比一代低。18外科抗生素的使用原则二代头孢菌素提高了对阴性杆菌内酰胺酶稳定性18外科抗生素三代头孢菌素(IV) 头孢噻肟 cefotaxime Clafo

8、ran头孢三嗪 ceftriaxone Rocephin头孢他啶 ceftazidime Fortum头孢哌酮 cefoperazone Cefobid头孢咪诺 cefminox Meicelin头孢唑肟 ceftizoxime Ceftizox头孢甲肟 cefmenoxime Bestcall头孢西丁 cefxitin 19外科抗生素的使用原则三代头孢菌素(IV) 头孢噻肟 代头孢菌素（PO）头孢地尼 Cefdinir Cefzon头孢布坦 Ceftibuten Ceftem头孢泊肟酯 Cefpodoxime proxetill Banan头孢他美酯 Cefetamet pivoxil Gl

9、obocef头孢妥仑酯 Cefditoren pivoxil Meiact20外科抗生素的使用原则代头孢菌素（PO）头孢地尼 Cefdini代头孢菌素的特点抗菌谱扩大，对革兰氏阴性杆菌的活性增强耐-内酰胺酶性能强头孢三嗪半衰期长，每日仅用一次，使用方便头孢他啶对重症感染效果好，而且耐药出现慢头孢哌酮/舒巴坦大部分由肝胆排泄，主要用于肝胆系统的感染21外科抗生素的使用原则代头孢菌素的特点抗菌谱扩大，对革兰氏阴性杆菌的活性增强耐代头孢菌素的特点抗菌谱广，对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度的抗菌作用对G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代体内分布较广，多数品种组织通透性较好，各种体液、组织、滑膜腔或浆膜腔及脑

10、膜炎症时脑脊液内均能达到有效药物浓度，也能通过胎盘抵达胎儿血液循环22外科抗生素的使用原则代头孢菌素的特点抗菌谱广，对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度的抗代头孢菌素头孢吡肟 Cefepime Maxipime 马斯平头孢匹罗 Cefpirom cefrom头孢唑兰 Cefozopran Firstcin头孢噻利 Cefoselis Wincef23外科抗生素的使用原则代头孢菌素头孢吡肟 Cefepime 代头孢菌素的特点对青霉素结合蛋白有高亲和力可通过革兰氏阴性菌外膜孔道迅速扩散到细菌周质并维持高浓度对染色体介导的和部分质粒介导的-内酰胺酶稳定对革兰氏阳性球菌的活力明显强于代头孢菌素24外科抗生素的

11、使用原则代头孢菌素的特点对青霉素结合蛋白有高亲和力可通过革兰氏阴性革兰阳性球菌革兰阴性杆菌厌氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代一代二代三代G-： 一代二代三代四代25外科抗生素的使用原则革兰阳性球菌革兰阴性杆菌厌氧菌第一代+3+1-第二代+2+2棒酸（Clavularic Acid) 舒巴坦（Sulbactam 青霉烷砜他唑巴坦（Tazobactam)目前上市的复合制剂有 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安灭菌 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星 -内酰胺酶抑制剂26外科抗生素的使用原

12、则棒酸（Clavularic Acid)目前上市的复合制剂有 内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴坦+克拉维酸+舒巴坦+27外科抗生素的使用原则 内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生 优力新 安灭菌 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科 + + + + +绿脓、沙雷 + + + +不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 + +中枢感染 + + 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦28外科抗生素的使用原则 优力新 碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单

13、胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定。但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。常用药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆 。29外科抗生素的使用原则碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴碳青酶烯类1、伊米配能（Imipenem)：和cilastatin以1：1组成（泰能），减少对肾毒性，对G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用，用量1-1.5g/d.2、美罗培南（Meropenem)作用基本同泰能，对肾脱氢肽酶稳定，不良反应少。不需加西司他丁。剂量.g/d，脑膜通透性良好。3、帕尼培南(Panipenem)

14、和倍他米隆（betamipron)以1：1配制的合剂，对G+、G-、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性。4 、厄他培南：除了铜绿假单胞菌外，抗菌譜同伊米配能，可一天一次给药。30外科抗生素的使用原则碳青酶烯类1、伊米配能（Imipenem)：和cilasta氨曲南（Aztreonam）对G-菌作用强，对BLA稳定 。抗菌谱较窄目前仅用于治疗铜绿假单胞菌感染等治疗单环类-内酰胺类31外科抗生素的使用原则氨曲南（Aztreonam）对G-菌作用强，对BLA稳定 。头霉素是由头相霉素（Cephamycin C)经半合成而得的一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。1、头孢西丁(cefoxotin)2、头

15、孢美唑（Cefmetazon)3、头孢米诺(Cefminoxine)4、头孢拉他（Moxilactam)相当于二代头孢相当于三代头孢32外科抗生素的使用原则头霉素是由头相霉素（Cephamycin C)经半合成而得的大环内酯类抗生素(Macrolides)33外科抗生素的使用原则大环内酯类抗生素(Macrolides)33外科抗生素的使用大环内酯类抗生素14元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素15 元环：阿齐霉素16 元环：白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素34外科抗生素的使用原则大环内酯类抗生素14元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素15 元大环内酯类抗生素特点作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻

16、碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂抗菌谱：与PG相似而较广，对G+，G-，支原体、衣原体、军团菌、螺旋体等敏感血药分布广，组织体液浓度高，不易通过血脑屏障，可形成肝肠循环。35外科抗生素的使用原则大环内酯类抗生素特点作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细大环内酯类药物不良反应肝毒性：胆汁淤积、肝酶升高；胃肠道反应；过敏：药物热、药疹和荨麻疹；局部刺激，可引起静脉炎；本类药物可抑制茶碱的正常代谢，两者联用可引起茶碱血浓度的升高；36外科抗生素的使用原则大环内酯类药物不良反应肝毒性：胆汁淤积、肝酶升高；胃肠道反应氨基糖苷类抗生素(Aminoglycosides)37外科抗生素的使用原则氨基糖苷

17、类抗生素(Aminoglycosides)37外科抗由链霉菌属的培养液中获得者：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素由小单孢菌属的滤液中获得：庆大霉素、西索米星半合成氨基糖苷类：如阿米卡星为卡那霉素的半合成衍生物、柰替米星为西索米星的半合成衍生物、爱大霉素为庆大霉素C1a半合成衍生物氨基糖苷类抗生素在其分子结构中都有一个氨基环醇和一个或多个氨基糖，由配糖链相连。属于这一类的抗菌素有：38外科抗生素的使用原则由链霉菌属的培养液中获得者：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉氨基糖苷类口服后不吸收或很少吸收肌注后迅速吸收，0.51小时达到高峰，静脉给药后立即达到高峰氨基糖苷类与血清蛋白结合很少，

18、大多低于10注射给药后，氨基糖苷类在大多数组织中的浓度低于血浓度，肺组织的浓度一般不到同时期血浓度的一半氨基糖苷类抗生素特点（一）39外科抗生素的使用原则氨基糖苷类口服后不吸收或很少吸收氨基糖苷类抗生素特点（一）3约90以上的药物以原形由肾小球滤过排除，多次给药后可在肾皮质内蓄积血浆半衰期为23小时在体内分布容积为15升水溶性好、性质稳定细菌对不同品种之间有部分或完全交叉耐药氨基糖甙类抗生素特点（二）40外科抗生素的使用原则氨基糖甙类抗生素特点（二）40外科抗生素的使用原则喹诺酮类抗菌药（Quinolones）41外科抗生素的使用原则喹诺酮类抗菌药（Quinolones）41外科抗生素的使用原

19、Andriole (CID2005):喹诺酮分代分代 代表性药物I萘啶酸, 西诺沙星II诺氟沙星, 环丙沙星, 洛美沙星,氧氟沙星, 左氧氟沙星III司帕沙星, 加替沙星, 格帕沙星IV曲伐沙星, 莫西沙星, 吉米沙星Andriole VT. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:S4253142外科抗生素的使用原则Andriole (CID2005):喹诺酮分代分代 喹诺酮类药物抗菌作用特点抑制细菌DNA回旋酶，阻碍DNA复制口服吸收好、生物利用度高。抗菌谱广，组织穿透力强，应用于全身各系统感染。细胞内活性高于细胞外，对细胞内繁殖的军团菌、支原体、衣原体

20、有理想的杀灭效果抗厌氧菌活性43外科抗生素的使用原则喹诺酮类药物抗菌作用特点抑制细菌DNA回旋酶，阻碍DNA复制喹诺酮类抗菌药物的不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐肝毒性光敏反应中枢神经系统毒性：有癫痫史不宜用。Q-T间期延长、室内传导阻滞、尖端扭转型室速未成年人关节病变及软骨损害44外科抗生素的使用原则喹诺酮类抗菌药物的不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐44外科抗生林可霉素和克林霉素抗G+菌、抗厌氧菌使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。克林优于林可 * 抗菌作用强 * 血、骨、骨髓、关节中浓度高 * 伪膜性肠炎发生率

21、低 * 潜在致畸作用45外科抗生素的使用原则林可霉素和克林霉素抗G+菌、抗厌氧菌45外科抗生素的使用原则甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。 本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。 用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。 46外科抗生素的使用原则甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染46外科抗生素的使用原则糖肽类抗生素对革兰氏阳性菌的作用较好包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁组织分布好，能

22、透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等）对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌47外科抗生素的使用原则糖肽类抗生素对革兰氏阳性菌的作用较好47外科抗生素的使用原则磺胺类复方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD) 四环素类四环素土霉素强力霉素（多西环素）美满霉素（米诺环素）48外科抗生素的使用原则磺胺类复方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP)48外科抗生素的使用其他氯霉素：可用于伤寒及其他沙门菌属利福霉素磷霉素夫西地酸 49外科抗生素的使用原则其他氯霉素：可用于伤寒及其他沙门菌属49外科抗生素的使用原则外科应用抗菌药物的原

23、则50外科抗生素的使用原则外科应用抗菌药物的原则50外科抗生素的使用原则抗菌药物并不能代替外科治疗中的基本原则。抗菌药物的种类很多.应用抗菌药物来防治外科感染时，要尽早明确病原菌、严格抗生素使用的适应证、选用合适的抗生素、药物剂量、给药方案及个体化、联合用药、减少药物副作用等。51外科抗生素的使用原则抗菌药物并不能代替外科治疗中的基本原则。51外科抗生素的使用适应证1.较严重的感染，无局限化倾向的感染，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性骨髓炎、急性腹膜炎、脓毒症、手部感染等。2.配合手术治疗外科感染。凡一些轻微而局限的感染如毛囊炎、疖或表浅伤口化脓等，则不需应用抗菌药物。52外科抗生素的使用原则适应证

24、1.较严重的感染，无局限化倾向的感染，如急性蜂窝织炎、3.预防性应用抗菌药物,主要适应证是：严重创伤:开放性骨折、火器伤、腹内空腔脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤等。大面积烧伤。结肠手术前肠道准备。急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染。53外科抗生素的使用原则3.预防性应用抗菌药物,主要适应证是：53外科抗生素的使用原有高危因素如营养不良、糖尿病、免疫功能低下的病人需作手术治疗时。进行人造物留置手术。有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者，因病需作手术时 清洁大手术，手术时间长，创伤较大，一旦感染后果严重者。54外科抗生素的使用原则有高危因素如营养不良、糖尿病、免疫功能低下的病人需作手术治

25、抗菌药物的选择一般应根据临床诊断、致病菌种类和药物的抗菌谱来选择有效的抗菌药物。但还应该考虑到抗菌药物的吸收、体内分布和排泄的特点，副作用、药源和费用和病人的全身情况。55外科抗生素的使用原则抗菌药物的选择一般应根据临床诊断、致病菌种类和药物的抗菌谱来先根据各种感染的一般规律估计致病菌种类，选择合适的抗菌药物。如23日后疗效仍不明显，则应更换药物种类。如有条件，根据脓液或血液细菌培养和药物敏感试验结果换用有效药物。对广谱抗生素治疗过程中的真菌感染的治疗，除尽可能停用广谱抗生素或换用窄谱抗生素外，对消化道真菌感染，一般可选用制霉菌素、咪康唑或克霉唑。对真菌性败血症，可选用氟胞嘧啶、二性霉素B、酮

26、康唑或氟康唑。56外科抗生素的使用原则先根据各种感染的一般规律估计致病菌种类，选择合适的抗菌药物。表12-2 抗菌药物的选用57外科抗生素的使用原则表12-2 抗菌药物的选用57外科抗生素的使用原则表12-2 抗菌药物的选用58外科抗生素的使用原则表12-2 抗菌药物的选用58外科抗生素的使用原则表12-2 抗菌药物的选用59外科抗生素的使用原则表12-2 抗菌药物的选用59外科抗生素的使用原则1.可以应用单用抗生素的感染，即不联合应用抗生素，可用窄谱抗生素治疗感染时，即不用广谱的。2.有数种同样有效的抗菌药物可供选用时，应选用药源充足，价格较廉和副作用较小的。3.在全身情况不良的病人中，应尽

27、量使用杀菌性抗生素来治疗感染，以达到较快地控制感染的目的。60外科抗生素的使用原则1.可以应用单用抗生素的感染，即不联合应用抗生素，可用窄谱抗给药方法对较轻和较局限的感染，一般可用口服或肌肉注射法给药。但对严重的感染，能静脉应用的抗菌药物应从静脉途径给药。一般来说，除个别的抗菌物外，分次静脉注射给药的方法较好，与静脉滴注相比，它产生的血清内和组织液内的药物浓度较高。61外科抗生素的使用原则给药方法对较轻和较局限的感染，一般可用口服或肌肉注射法给药。外科抗生素的使用原则培训课件关于停药时间，一般认为在体温恢复正常，全身情况和局部感染灶好转后34日，即可停药。但严重感染如脓血症等，停药不能过早，而

28、应在12周后停药，以免感染复发。至于某些特殊感染，如急性骨髓炎，则需在感染控制后34周才能停药。63外科抗生素的使用原则关于停药时间，一般认为在体温恢复正常，全身情况和局部感染灶好应注意防止严重过敏和毒性反应的发生。预防手术后感染时，一般应在术前和术中给抗菌药物各一次，术后继续用12日。64外科抗生素的使用原则应注意防止严重过敏和毒性反应的发生。64外科抗生素的使用原则联合应用抗菌药物目的：获得协同作用，提高抗菌效能 。防止细菌产生耐药性。降低个别药物的剂量，减少毒性反应。65外科抗生素的使用原则联合应用抗菌药物目的：65外科抗生素的使用原则主要用于：严重感染，单用一种抗生素不能控制者。混合感

29、染。尚未确定致病菌的严重感染。较长期用药中，防止耐药菌株的产生。二重感染。药物不易渗入感染部位。66外科抗生素的使用原则主要用于：66外科抗生素的使用原则细菌耐药细菌的耐药是随着青霉素问世而逐步出现，它随着抗感染药物的应用越来越严重，越来越引起人们的关注，目前细菌耐药已经成为全球医疗领域中的重要问题。美国美国感染病学会（IDSA）号召全社会共同采取措施，包括国家制订控制细菌耐药研究计划，建立由传染病学专家、各级医师、有关专业研究人员和卫生管理部门组成公共卫生抗生素咨询专家委员会，制订行动计划，开展抗生素耐药性临床研究，及时检测和追踪耐药菌的出现及其防治等67外科抗生素的使用原则细菌耐药细菌的耐

30、药是随着青霉素问世而逐步出现，它随着抗感染药细菌耐药问题 60年代前出现了链球菌和以后的葡萄球菌耐药。 70年代革兰阴性菌，尤其是绿脓杆菌，成为院内最难对付的细菌。 80年代革兰阳性菌耐药问题再次出现，头孢菌素的应用似乎诱发了耐甲氧西林金葡萄和肠球菌的增加。68外科抗生素的使用原则细菌耐药问题 60年代前出现了链球菌和以后的葡萄球90年代后面临的三大问题 革兰阴性菌中的内酰胺酶，特别是ESBLs（Extended Spectrum Beta-Lactamases）问题。 先是肠球菌后是葡萄球菌发生了耐万古霉素的问题。 其他细菌的耐药问题69外科抗生素的使用原则90年代后面临的三大问题69外科抗