复杂性肾盂肾炎课件

1、病例讨论急性肾损伤复杂性尿路感染11女性，68岁，已婚，农民。主因右侧腰痛、发热3天于2015-12-07入院。 病历摘要2女性，68岁，已婚，农民。病历摘要2 既往史 2年前因左肾结石行左肾切除术，否认高血压、糖尿病史，否认冠心病、肝炎及结核病史。3 既往史 2年前因左肾结石行左肾切除术，否认高血压、 3天前无明显诱因出现右侧腰痛、发热，最高体温38.5，伴发冷、寒战，恶心呕吐，无尿频、尿急、尿痛，自觉尿量正常，无肉眼血尿，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，无皮疹关节痛。在当地查尿常规：潜血2+，白细胞2+，血常规：WBC 2.02*109/L，中性粒细胞百分比81.2%，血红蛋白130g/L，PLT

2、 66*109/L，泌尿系超声：右肾积水，右肾结石，左肾切除术后，膀胱未见异常。当地静点左氧氟沙星1次后，就诊于我院急诊。现病史4 3天前无明显诱因出现右侧腰痛、发热，最高体温3 我院急诊 查体：血压：86/54mmHg，右肾区叩击痛。 检查：现病史血常规日期（2015）白细胞中性粒细胞百分率%血红蛋白血小板12-064.091.611249凝血常规PT（s）PA（%）INRAPTT（s）FIB（g/L）12-0619.3471.7432.63.855 我院急诊现病史血常规白细胞中性粒细胞百分率血红蛋白血小 我院急诊 检查：血肌酐143mmol/L 腹部CT平扫：右肾结石，大小约1.1*0.5

3、6cm，右肾盂稍扩张积水，右肾周围少量渗出。 治疗：给予多巴胺升压 头孢哌酮舒巴坦抗感染 地塞米松控制体温 血浆200ml支持治疗现病史6 我院急诊现病史6 家族史：无特殊。个人史：无特殊。病史摘要7 病史摘要7病史摘要查体：T 36.2 P 80次/分 R 20次/分 BP 107/70mmHg 神清，心肺查体未见异常。腹平坦，软，无压痛、反跳痛及肌紧张，右侧输尿管点无压痛，右肾区叩击痛。双下肢无水肿。 8病史摘要查体：T 36.2 P 80次/分 R 20次血常规日期（2015）白细胞中性粒细胞百分率%血红蛋白血小板12-064.091.61124912-0825.893.91161912

4、-0922.190.91174412-1015.1587.41104412-1112.78211035辅助检查9血常规白细胞中性粒细胞百分率血红蛋白血小板12-064.09日期2015尿素肌酐尿量ml/24h12-0612.8143150012-0811.6189.650012-1026539.310012-1128.63673.5辅助检查10肌酐尿量ml/24h12-0612.8143150012-0凝血常规PT（s）PA（%）INRAPTT（s）FIB（g/L）FDP(mg/L)D-Dimer(ug/ml)12-0619.3471.7432.63.8512-0815.5651.434.65

5、.8614.51.0112-0912.1951.0929.95.639.40.7312-1112.5901.1328.84.3817.72.52辅助检查11凝血常规PTPAINRAPTTFIBFDPD-Dimer12心肌酶升高，BNP 624 pg/ml心脏彩超：二、三尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低，肺动脉压力增高（约42mmHg）血气分析：PH 7.439， PCO2 28.9mmHg， PO2 62mmHg自身抗体、ANCA、肝炎筛查、HIV、梅毒均阴性降钙素原：50 ng/ml血沉：53 mm/hCRP：176 mg/L免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及C3均降低糖化血红蛋白：6.0

6、% 餐后血糖不高便常规：阴性 辅助检查12心肌酶升高，BNP 624 pg/ml辅助检查12心电图：窦性心动过速（104次/分）肺CT：两肺多发炎性条索。 腹部超声：1.右肾体积大（13.06.76.2cm，实质1.8cm） 右肾轻度积水，右侧输尿管上段充盈 2.左肾切除术后 3.盆腹腔积液。 影像学检查13影像学检查131.急性肾盂肾炎 感染中毒性休克2.急性肾损伤3.右肾积水4.右肾结石5.左肾切除术后初步诊断141.急性肾盂肾炎初步诊断14头孢曲松钠他唑巴坦钠3.0 1/日抗感染。泮托拉唑抑酸、多巴胺升压及补液治疗。人血白蛋白及丙种球蛋白静点支持治疗12-8及12-11静点血小板。并给予

7、补液、纠正电解质紊乱等综合治疗。治疗15治疗15日期2015尿素肌酐尿量ml/24h12-0612.8143150012-0811.6189.650012-1026539.310012-1128.63673.5辅助检查16肌酐尿量ml/24h12-0612.8143150012-0问题1肾功能衰竭是急性还是慢性？17问题1肾功能衰竭是急性还是慢性？17急性肾损伤AKI既往也称为急性肾衰竭，指数小时至数日内发生的肾脏功能异常，包括血、尿、组织学检查或影像学检查的异常，持续时间不超过3个月。慢性肾脏病持续时间超过3个月，则考虑慢性肾衰竭。18急性肾损伤AKI既往也称为急性肾衰竭，18急性肾损伤AK

8、IKDIGO指南定义AKI标准是：48 h内血肌酐(Scr)增高26.5 molL；或Scr增高至基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7 d 之内；或持续6 h 尿量0.5 mL(kgh)19急性肾损伤AKIKDIGO指南定义AKI标准是：19急性肾损伤AKIKDIGO指南定义AKI分期标准：分期血肌酐尿量1期基线值的1.51.9倍或增加26.5mol/L0.5ml/(kg.h)持续612h2期基线值的22.9倍0.5ml/(kg.h)12h3期基线值的3倍；或血肌酐值增至353.6mol/L；或开始肾脏替代治疗；或18岁的患者，估算肾小球滤过率下降至35ml/（min.1.73m2）

9、0.5ml/(kg.h)24h；或无尿12h20急性肾损伤AKIKDIGO指南定义AKI分期标准：分期血肌酐问题2急性肾损伤的原因？21问题2急性肾损伤的原因？21AKI的病因肾前性：肾血流灌注不足肾性：各种原因（如药物、毒物、细菌及病毒感染、自身免疫性疾病等）导致肾小管、肾间质、肾血管、肾小球损伤，其中急性肾小管坏死最常见。肾后性：急性尿路梗阻，梗阻可发生在肾盂到尿道的任一水平。22AKI的病因肾前性：肾血流灌注不足22AKI的病因详细的询问病史和体格检查。用药史应该包括非处方药、中药或毒品。个人史应该包括疫水接触史以及寄生虫接触史。体格检查包括液体状态评估、急性和慢性心衰症状、感染和脓毒血

10、症的体征。23AKI的病因详细的询问病史和体格检查。23AKI的病因检查： 尿红细胞形态、尿渗透压、24小时尿蛋白定量 血常规、iPTH、电解质自身抗体、ANCA、免疫球蛋白补体等泌尿系超声尿红细胞形态：RBC 38个/l，变形率-， WBC 41个/l，尿蛋白-，白细胞+-，管型0。24AKI的病因检查：24问题3是否需要肾穿刺活检？25问题3是否需要肾穿刺活检？25AKI肾活检指征合并严重蛋白尿或持续的肾小球性血尿合并全身疾病的症状、体征或肾外疾病证据少尿期超过3周，与慢性肾衰竭不能鉴别伴有无容量扩张的严重高血压，并且血压得到控制者非梗阻性肾病的无尿怀疑肾小球、肾间质或肾小血管病变时鉴别移

11、植肾急性肾功能丧失的病因26AKI肾活检指征合并严重蛋白尿或持续的肾小球性血尿26问题4是否需要透析治疗？27问题4是否需要透析治疗？27AKI透析干预的时机 目前没有随机对照研究明确肾脏替代治疗（RRT）开始的时机 已达成共识的观点是：伴有严重高钾血症、严重酸中毒、肺水肿和尿毒症并发症的患者应该行急诊透析治疗。但是，KDIGO指南同时指出不要仅用尿素氮和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景，如是否存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势。28AKI透析干预的时机 目前没有随机对照研究明确肾脏替代治AKI诊断及治疗思路明确诊断（急性or慢性）明确AKI的

12、病因是否需行肾穿刺活检确定治疗方案，评估预后29AKI诊断及治疗思路明确诊断（急性or慢性）明确AKI的病因监测频率：高危患者应该至少每天监测肾功能。危重症患者应该监测尿量，可以使用导尿管来监测，但需要考虑感染的可能性。AKI缓解、新发或既往CKD恶化者，3个月后都需要再次评估。风险评估易感因素包括：脱水或容量不足、老年人、女性、黑人、CKD、慢性疾病(心、肺、肝)、糖尿病、癌症、贫血等。30监测频率：高危患者应该至少每天监测肾功能。危重症患者应该监测2015-12-11患者静点血小板1人份后，行右侧双J管置入术，同时留置尿管24h开放，后可见大量脓液流出，尿量明显增多。312015-12-11患者静点血小板1人份后，行右侧双J管置入日期2015尿素肌酐尿量ml/24h12-0612.8143150012-0811.6189.650012-1026539.310012-1128.63673.5570012-1218.3261515012-143.957.14700辅助检查32肌酐尿量ml/24h12-0612.8143150012-0血常规日期（2015）白细胞中性粒细胞百分率%血红蛋白血小板12-064.091.61124912-0825.893.91161912-0922.190.91174412-1015.1587.41104412-1112.7821103512