急性心肌梗死培训课件

1、 病因及分类 1 诊断2 治疗 3福建省急救中心内科 病因及分类 诊断 AMI冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、出血并血栓形成，致血管腔完全闭塞1病因及发病机制1福建省急救中心内科AMI冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、出血并血栓形成，致ST段抬高病理性Q波心肌缺血心肌损伤心肌坏死T波倒置AMI1分类2福建省急救中心内科ST段抬高病理性Q波心肌缺血心肌损伤心肌坏死T波倒置AMI1冠状动脉完全闭塞心电图ST段抬高病理性Q波AMI1分类2ST段抬高心肌梗死等同Q波心肌梗死。未予干预福建省急救中心内科AMI1分类2ST段抬高心肌梗死等同Q波心肌梗死。未予干预福1UA白血栓3STEMI红血栓2NS

2、TEMI 白血栓AMI1分类2冠状动脉内不稳定斑块破裂、继发血小板活化与血栓形成。福建省急救中心内科1UA3STEMI2NSTEMIAMI1分类2冠状动脉内不稳 心电图病理性Q波形成 心电图ST段改变提示心肌缺血 心肌缺血症状 冠状动脉介入治疗,如血管成形术 AMI生化标志物典型的升高和降低 福建省急救中心内科 心电图病理性心电图ST段改变心肌缺血症状 冠状动脉1CTNI、CTNT特异性最高3CKMB高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功2肌红蛋白 出现最早AMI1诊断3主要心肌酶学指标特点福建省急救中心内科1CTNI、CTNT3CKMB2肌红蛋白AMI1诊断3主要心AMI1诊断3福建省急救中心内

3、科AMI1诊断3福建省急救中心内科AMI1诊断3福建省急救中心内科AMI1诊断3福建省急救中心内科AMI前壁心梗 超急性期1诊断3福建省急救中心内科AMI前壁心梗 超急性期1诊断3福建省急救中心内科AMI广泛前壁 急性期1诊断3福建省急救中心内科AMI广泛前壁 急性期1诊断3福建省急救中心内科AMI下壁 早期1诊断3福建省急救中心内科AMI下壁 早期1诊断3福建省急救中心内科AMI下壁、右室心梗 急性期1诊断3福建省急救中心内科AMI下壁、右室心梗 急性期1诊断3福建省急救中心内科治疗原则尽量缩小缺血范围，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，保护、维持心脏功能。AMI

4、1治疗4福建省急救中心内科治疗原则尽量缩小缺血范围，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌福建省急救中心内科福建省急救中心内科福建省急救中心内科福建省急救中心内科10天日程表，血流动力学稳定卧床休息3天（前24小时绝对卧床）。高危患者卧床时间适当延长。10天后监护下随意自理活动。卧床休息 12小时绝对卧床后逐渐增加活动-减少长期卧床的静脉血栓并发症。国内国外AMI1治疗 一般治疗4福建省急救中心内科10天日程表，血流动力学稳定卧床休息3天（前24小时绝对卧床吸氧 纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致缺氧。泵衰竭，氧流量5L、SaO2 90%时需面罩给氧或机械通气。常用模式：无创通气（NPPV）、持续气

5、道正压通气（CPAP）。 AMI1治疗 一般治疗4福建省急救中心内科吸氧 纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致缺氧。AMI1禁食至疼痛消失，此后少量饮水，逐步过渡到对心脏有益的饮食。以低热量、低脂肪、高维生素、纤维素食物为主。尽量避免饱和脂肪酸的摄入。AMI1治疗 一般治疗4福建省急救中心内科禁食至疼痛消失，此后少量饮水，逐步过渡到对心脏有益的饮食。A保持大便通畅药物：开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力灌肠。AMI1治疗 一般治疗4福建省急救中心内科保持大便通畅AMI1治疗 一般治疗4福建省急救中心内科解除或减轻交感神经兴奋导致的血管收缩、血压升高、心肌收缩增强的反应。减少心肌耗氧量减少快速室性

6、心律失常。AMI1治疗 镇痛镇静4福建省急救中心内科解除或减轻交感神经兴奋导致的血管收缩、血压升高、心肌收缩增强阿片类药物： 1）吗啡48mg，静脉注射，每隔5分钟允许增加2mg，最大量可达2530mg，直至疼痛缓解。循环良好者，或紧急情况下也可以皮下注射。 不良反应：恶心、呕吐、心动过缓、低血压及呼吸抑制等。意识不清、COPD（慢性阻塞性肺疾患）、肺心病、呼衰者禁用。AMI1治疗 镇痛镇静4福建省急救中心内科阿片类药物：AMI1治疗 镇痛镇静4福建省急救中心内科与制吐剂同用(胃复安)阿托品对抗心动过缓和低血压呼吸抑制-纳洛酮，0.4mg，每隔3分钟静推一次，如3次不缓解，呼吸机辅助呼吸。AM

7、I1治疗 镇痛镇静4福建省急救中心内科与制吐剂同用(胃复安)AMI1治疗 镇痛镇静4福建省急救中心2）罂粟碱：3060mg，稀释后缓慢静推，继之以60mg加入GIK液静滴。3）杜冷丁：有明显低血压副作用不首选，唯有下壁MI及心率较慢者可选用，50mg静注。AMI1治疗 镇痛镇静4福建省急救中心内科2）罂粟碱：3060mg，稀释后缓慢静推，继之以60mg加心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法：1治疗 镇痛镇静4福建省急救中心内科心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法：1治疗 镇痛镇静4福增加有关知识，帮助病人缓解情绪激动。包括AMI后注意事项、危险因素，应对缺血引起的不适的方法。安定、舒乐安定

8、，适用于对心理安慰无效的烦躁病人。AMI1治疗 镇痛镇静4福建省急救中心内科增加有关知识，帮助病人缓解情绪激动。包括AMI后注意事项、危硝酸酯类：松弛静脉、动脉和小动脉血管平滑肌。在体内代谢转化成NO，是其扩血管作用的细胞学基础。NO是重要的内源性血管张力调节剂。AMI1治疗 硝酸酯类4福建省急救中心内科硝酸酯类：松弛静脉、动脉和小动脉血管平滑肌。AMI1治疗 硝AMI伴CHF、前壁心梗或高血压患者发病24-48小时后。复发性心绞痛或持续性肺淤血，48小时以上。允许血压正常者平均动脉压下降10，或高血压者平均动脉压下降30%。 AMI1治疗 硝酸酯类4福建省急救中心内科AMI伴CHF、前壁心梗

9、或高血压患者发病24-48小时后。A假性耐药短期连续应用SNS及RAAS的反向调节 耐药性 血管性耐药长期连续使用血管结构功能改变、内皮损害AMI1治疗 硝酸酯类4间断用药，每日10-12小时空白期。福建省急救中心内科假性耐药 耐药性 血管性耐药AMI1治疗 硝酸酯类4间收缩压90mmHg。HR 110 次分或50次分。下壁心梗伴右心室梗塞。AMI1治疗 硝酸酯类4福建省急救中心内科收缩压180mmHg）晚期肝脏疾病感染性心内膜炎消化性溃疡活动期AMI1治疗 溶栓4福建省急救中心内科最近6个月内有一过性缺血发作AMI1治疗 溶栓4福建省急救中第一代：尿激酶 链激酶或重组链激酶第二代：组织型纤溶

10、酶原激活剂(tPA)第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)AMI1治疗 溶栓4福建省急救中心内科第一代：尿激酶AMI1治疗 溶栓4福建省急救中心内科 溶栓药物 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白原纤维蛋白降解产物AMI1治疗 溶栓4福建省急救中心内科 溶栓药物AMI1治疗 溶栓4福建省急间接指标 胸痛缓解（2h内基本消失） ST段下降（2h内下降50%） 酶学峰值前移（CK-MB峰值14h） 再灌注心律失常（非阵发性室速）直接指标 冠脉造影证实:TIMI血流IIIII级AMI1治疗 溶栓4福建省急救中心内科间接指标AMI1治疗 溶栓4福建省急救中心内科梗死相关血管(IRA)再通率高再闭塞率低缺血

11、复发少且出血风险小1治疗 直接PTCA4AMI福建省急救中心内科梗死相关血管(IRA)再通率高1治疗 直接PTCA4AMI福在ST段抬高和新发左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA取代溶栓治疗。AMI并发心原性休克患者 年龄75岁 AMI发病在12h内 应首选直接PTCA治疗。AMI1治疗 直接PTCA4福建省急救中心内科在ST段抬高和新发左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA取AMI患者适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段。非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI血流2级)，如可在发病12h内完成可考虑进行PTCA。AMI1治疗 直接P

12、TCA4福建省急救中心内科AMI患者适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接PTCA可在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA;发病12h以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。避免时间延误，由有经验的术者进行，治疗的重点仍应放在早期溶拴。AMI1治疗 直接PTCA4福建省急救中心内科在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA;AMI1对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。1治疗 补救PTCA4AMI福建省急救中心内科对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PT建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠状动脉造影，若TIMI血流0-2级应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12h内