急性疼痛全面版课件

1、1急性疼痛第1页/共73页1急性疼痛第1页/共73页主要教学内容 概 述1 蛛网膜下腔出血2 高血压危象3第2页/共73页主要教学内容 概 述1 蛛网允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药型起源于胸部降主动脉空腔脏器穿孔可出现、aVL、V5、V6心肌标志物变化的特点允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药嵌顿性疝小动脉病变持续腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征高血压病、aVL、V5、V6型起源于升主动脉并累脉且未累及升主动脉一、概 述胸痛持续20分钟，不缓解1）脑脊液检查 2）脑血管造影3）头颅脑CT 4）磁共振成像 一、概 述概 述诊断与鉴别诊断常见病因 发病机制 临床表现 治疗原则

2、常见头痛处 理 临床特点 治 疗 第3页/共73页允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药 头痛的常见病因 第4页/共73页头痛的常见病因 第4页/共73页头痛的常见病因 第5页/共73页头痛的常见病因 第5页/共73页发病机制牵引性头痛 血管性头痛 紧张性头痛 神经炎性头痛 脑膜刺激性头痛 头痛牵涉性头痛 第6页/共73页发病机制牵引性头痛 血管性头痛 紧张性头痛 神经炎性头痛 脑临床表现症状 起病方式 诱发和缓解因素 伴随症状 程度与性质 出现与持续时间 部 位 症 状 第7页/共73页临床表现症状 起病方式 诱发和缓解因素 伴随症状 程度临床表现体征头痛体征神 经 系统检查 一般检查

3、 第8页/共73页临床表现体征头痛体征神 经一般检查 第8页/共73页CT检查颅内肿瘤蛛网膜下腔出血第9页/共73页CT检查颅内肿瘤蛛网膜下腔出血第9页/共73页诊断与鉴别诊断第10页/共73页诊断与鉴别诊断第10页/共73页诊断与鉴别诊断第11页/共73页诊断与鉴别诊断第11页/共73页治 疗治疗原则对症处理治疗原发病 常见头痛处理（1）偏头痛（2）丛集性头痛（3）颈性偏头痛（4）肌收缩性头痛（5）神经炎头痛Text头痛诊治流程图 第12页/共73页治 疗治疗原则 常见头痛处理Text头痛诊治流程图 第12页（一） 病 因（二） 病理生理机制（三） 临床表现（四） 诊断与鉴别诊断二、蛛网膜下

4、腔出血（五） 治 疗第13页/共73页（一） 病 因（二） 病理生理机制（三） 临床表现（四）二病 因Text2先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂约占57%高血压脑出血约15%颅内肿瘤卒中血液病、中毒抗凝治疗并发症第14页/共73页病 因Text2先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂高血压脑出血颅内病理生理机制出血的部位、出血量脑内血肿、血管痉挛 脑组织移位或脑疝脑血管痉挛的发生率约为30 病理生理机 制 再出血的发生率约为11%第15页/共73页病理生理机制出血的部位、出血量脑内血肿、血管痉挛 脑组织移位主要临床表现 发性剧烈头痛1 呕 吐2 意识障碍3 脑膜刺激征4 血性脑脊液5第16页/共73页主要临

5、床表现 发性剧烈头痛1 呕 吐2 意识障碍诊 断 蛛网膜下腔出 血发病特点发病诱因辅助检查1）脑脊液检查 2）脑血管造影3）头颅脑CT 4）磁共振成像5）眼底检查 第17页/共73页诊 断 蛛网膜下腔发病特点发病诱因辅助检查1）脑脊液检绝对卧床休息 止血适当降低血压 降低颅内压 外科治疗脑血管痉挛防 治脑积水防治治 疗抢救流程第18页/共73页绝对卧床休息 外科脑血管痉挛脑积水治 疗抢救流程第继发脑出血或脑梗死 脑出血 癫痫性头痛 脑膜炎偏头痛 高血压脑病鉴 别 诊 断 蛛网膜下腔出血 第19页/共73页继发脑出血或脑梗死 脑出血 癫痫性头痛 脑膜炎偏头痛 高血（一）病理生理机制（二）临床表现

6、（三）诊断依据（四） 治 疗三、高血压危象第20页/共73页（一）病理生理机制（二）临床表现（三）诊断依据（四） 治 疗病理生理机制 高血压病 小动脉病变 肾损害 微血管内凝血妊娠高血压综合征病 理生 理第21页/共73页病理生理机制 高血压病 小动脉血压突然升高升高幅度较大病程进展急剧交感神经强烈兴奋靶器官急性损害临 床 表 现第22页/共73页血压突然升高交感神经强烈兴奋靶器官临 床 表 现第22页/共概 念高血压急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压130mmHg，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药高血压次急症也称为高血压紧迫状态，指血

7、压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药第23页/共73页概 念高血压指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压130A型未累及腹主动脉2周至2个月内新发心绞痛嵌顿性疝补充血容量，应用抗生素一个危险因素，但非糖尿病V1、V2、V7V9允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药心肌标志物变化的特点1个危险因素、无糖尿病突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛诊 断 依 据病 史高血压病史血 压靶器官损害血压急剧升高心功能不全，高血压脑病肾功能不全视乳头水肿、渗出、出血第24页/共73页A型未累及腹主动脉诊 断 依 据病 史高血压病史血 压靶器治 疗 降 压1 保护心、脑重要器官

8、2 原发病的治疗3 过渡至常规抗高血压治疗4高血压危象抢救流程第25页/共73页治 疗 降 压1 保护心、脑重要器官2 原发病的第二节 急性胸痛第十四章 急性疼痛第26页/共73页第二节 急性胸痛第十四章 急性疼痛第26页/共73（一） 概 述（二） 急性冠脉综合征（三） 主动脉夹层（四） 自发性食道破裂主要教学内容第27页/共73页（一） 概 述（二） 急性冠脉综合征（三） 主动脉夹层一、概 述（一）病因及鉴别诊断（二）快速评估及急诊处理第28页/共73页一、概 述（一）（二）第28页/共73页胸痛的鉴别诊断 器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层

9、心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气第29页/共73页胸痛的鉴别诊断 器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血病理生理机制急诊处理临床特点及危险分层二、急性冠脉综合征第30页/共73页病理生理急诊处理临床特点二、急性冠脉综合征第30页/共73页急性冠脉综合征易致血栓栓塞 血液成分动脉粥样斑块 易损性心肌病理生理机制

10、第31页/共73页急性冠脉综合征易致血栓栓塞动脉粥样斑块 易损性心肌病理临 床 特 点临床表现体征辅助检查1 胸 痛 胸部不适3心电图（ECG）早期心肌标志物超声心动图2神志变化周围灌注状况出汗情况肺部啰音颈静脉怒张心音改变第32页/共73页临 床 特 点临床表现体征辅助检查13心电图（ECG）2神志相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征 梗死部位相关冠状动脉相应导联前壁左冠状动脉前降支V1V4前间隔V1、V2前壁+侧壁左冠状动脉前降支近端V1V6、aVL下壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支、aVF下壁+右室右冠状动脉近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支、aVF、V1、

11、V2、V7V9后壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9侧 壁左冠状动脉前降支V5、V6、aVL前侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支V3V6、aVL下侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支、aVF、aVL、V5、V6后侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9V5、V6、aVL第33页/共73页相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征 梗死部位相关冠状动脉相应心肌标志物变化的特点 心肌标志物开始升高时间达峰值时间持续时间CK-MB312h1824h3648h肌钙蛋白T/I312h1824h1024d第34页/共73页心肌标志物变化的特点 心肌标志物开始升高时间达峰值时间持续时诊

12、断及危险分层STEMINSTEMIUA 心肌标记物不升高或轻微升高 静息心绞痛 初发心绞痛恶化心绞痛WHO诊断标准 胸痛持续20分钟，不缓解 ECG特征性演变；心肌标志物升高 ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大第35页/共73页诊断及危险分层STEMINSTEMIUA 心电图及缺血性胸痛患者危险程度 高危组（1）中危组（=1）低危组（1）有心肌梗死病史，致命性心律失常晕厥，已诊断冠心病青年人心绞痛可疑心绞痛确定为冠心病老年人可能心绞痛1个危险因素、无糖尿病伴有症状的ST改变可能有心绞痛糖尿病和另外3个危险因素T波倒置1mm前壁导联T波明显改变ST段压低1mm，R波直立正常心电图导联T波

13、倒置1mm第36页/共73页心电图及缺血性胸痛患者危险程度 高危组（1）中危组（=1）可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危险性 高危组中危组低危组胸痛20分钟，休息不缓解与缺血有关的肺水肿ST或R波降低合并高血压静息心绞痛伴晕厥ST段1mm肌钙蛋白T、I胸痛20分钟，已缓解中度可能的冠心病静息心绞痛20分钟一个危险因素，但非糖尿病年龄65岁心绞痛和T波动态改变病理性Q波或多个导联ST段压低1mm胸痛的频率、时间程度增加活动耐量降低2周至2个月内新发心绞痛心电图无改变第37页/共73页可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危险性 高危组急 诊 处 理再灌注治疗早期一般治疗院前处理

14、挽救心肌溶栓治疗介入治疗外科手术急性冠脉综合征救治流程第38页/共73页急 诊 处 理再灌注早期一院前挽救心肌溶栓治疗急性冠脉综合征溶栓禁忌证溶 栓明确3个月内 颅内出血史活动性出血或有出血因素严重头面 创 伤未控制高血压或脑卒中第39页/共73页溶栓禁忌证溶 栓明确3个月内活动性出血严重头面未控制高血压或（一） 病因及病理分型（二） 临床特点及诊断（三） 急诊处理三、主动脉夹层第40页/共73页（一） 病因及病理分型（二） 临床特点及诊断（三） 急病 理 分 型Debakey分型1 型起源于升主动脉并累 及腹主动脉 型局限于升主动脉 型起源于胸部降主动脉 A型未累及腹主动脉 B型累及腹主动脉

15、Stanford分型2A型：无论夹层起源于哪一 部位累及升主动脉B型：夹层起源于胸降主动 脉且未累及升主动脉第41页/共73页病 理 分 型Debakey分型1 型起源于升主动脉并累 主动脉壁炎症反应高血压动脉粥样硬化创 伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉中层退性变病 因主动脉 夹 层第42页/共73页主动脉壁炎症反应高血压创 伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性体 征2 20 %的患者可有周围动脉搏动消失 根据夹层位置及变化会出现不同体征临床表现1多见于中老年患者突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛90%有高血压病史辅助检查3 ECG胸部X 线平片胸部CT扫描主动脉Doppler主动脉MRA主动脉

16、 DSA临床特点及诊断第43页/共73页体 征2 20 %的患者可有周围动脉搏动消失 临床表现1多见急救处置内科治疗外科治疗急 诊 处 理第44页/共73页急救处置内科治疗外科治疗急 诊 处 理第44页/共73页四、自发性食道破裂（一） 病 因（二） 临床特点及诊断（三） 急诊处理第45页/共73页四、自发性食道破裂（一）（二）（三） 急诊处理第45页/共病 因 自发性食道破裂颅内疾病或颅脑手术后腹内压骤 升 食管病变第46页/共73页病 因 自发性颅内疾病或腹内压食管病变第46页/共73页临床特点及诊断早期症状伴随症状并发症 X光胸片胸腔穿刺临床特征及诊断鉴别诊断第47页/共73页临床特点及

17、诊断早期症状伴随症状并发症 X光胸片胸腔穿刺临床特第三节 急性腹痛第十四章 急性疼痛第48页/共73页第三节 急性腹痛第十四章 急性疼痛第48页/共73页（1） 概 述（2） 重症急性腹痛的临床特点（3） 急性腹痛的分类及诊治主要教学内容第49页/共73页（1） 概 述（2） 重症急性腹痛的临床特点（3） 急一、概 述 （一） 发病机制 （二） 临床特点 （三） 诊断思路 （四） 急诊处理第50页/共73页一、概 述 （一） 发病机制发病机制体性痛内脏痛牵涉痛发 病 机 制第51页/共73页发病机制体性痛内脏痛牵涉痛发 病 机 制第51页/共73页腹痛性质腹痛的程度转移和放射痛腹痛的部位临床特

18、点轻、中、重三种起始和最明显处往往是病变所在部位持续性阵发性持续性伴有阵发性加重某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛临 床 特 点第52页/共73页腹痛性质腹痛的程度转移和放射痛腹痛的部位临床特点轻、中、重三诊 断 思 路原发病变性 质确定急性腹膜炎鉴别腹痛第53页/共73页诊 断 思 路原发病变确定急性鉴别腹痛第53页/共73页急 诊 处 理 检查生命体征1 对症支持治疗2 慎用止痛剂、泻药及灌肠3 有指征及时剖腹探查4急性腹痛的处理流程第54页/共73页急 诊 处 理 检查生命体征1 对症支持治疗2 二、 重症急性腹痛的临床特点临床特点精神紧张、脉速、面色苍白、冷汗、肢端湿冷末梢循环障碍；

19、少尿脉搏细速、血压下降；中心静脉压和心排出量降低；血红蛋白降低治疗原则积极抗休克紧急剖腹手术 控制出血 急性腹痛伴失血性休克第55页/共73页二、 重症急性腹痛的临床特点临床特点精神紧张、脉速、面色苍白二、 重症急性腹痛的临床特点 临床特点中毒表现面色苍白，血压下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障碍等白细胞明显升高或降低，出现异形核细胞 治疗原则静脉补液抗生素经验性初始治疗物理降温清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克第56页/共73页二、 重症急性腹痛的临床特点 临床特点 治疗原则Te二、 重症急性腹痛的临床特点继发性急性腹膜炎临床特点治疗原则腹痛 恶心、呕吐、食欲不振等 腹膜刺激征 体

20、温升高，甚至出现中毒 性休克 空腔脏器穿孔可出现 气腹征腹部穿刺，常可以判断出病因动态监测病情变化，胃肠减 压，留置导尿管 补充血容量，应用抗生素 积极处理原发病灶， 及时手术处理第57页/共73页二、 重症急性腹痛的临床特点继发性急性腹膜炎临床特点治疗原则急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛 损伤性腹痛急性腹痛的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛第58页/共73页急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛 炎症性腹痛急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎 腹痛 发热 压痛或腹肌紧张第59页/共73页炎症性腹痛急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰

21、腺炎急性盆腔炎急性坏死性临床基本特点突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹脏器穿孔性腹痛病种及诊治胃十二指肠 溃疡穿孔伤寒肠穿孔脏器穿孔性腹痛第60页/共73页临床基本特点脏器穿孔性腹痛病种及诊治脏器穿孔性腹痛第60页/急性腹痛的分类及诊治梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭 胆绞痛胆道蛔虫病 肠梗阻 嵌顿性疝 肾、输尿管结石肝内、外胆管结石 肠套叠第61页/共73页急性腹痛的分类及诊治梗阻性腹痛 胆绞痛出血性腹痛腹痛隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）失血性休克（1）胆道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主动脉瘤破裂出血（4）异位妊娠破裂临床特点常见病种第62页/共73页出血性腹痛腹痛隐性出血或显性出血（呕血、便血

22、或血尿）失血临床基本特点 持续腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征缺血性腹痛常见病及诊治（1）肠系膜动脉 栓塞症（2）缺血性肠病（3）卵巢囊肿蒂扭转缺血性腹痛第63页/共73页临床基本特点 缺血性腹痛常见病及诊治缺血性腹痛第63页/共困难诊断临床基本特点 ： 外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群处理原则多脏器受损多发性损伤判断内脏损伤损伤性腹痛损伤性 腹 痛第64页/共73页困难诊断临床基本特点 ： 外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群处功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛腹痛无明确定位全身性疾病史精神因素第65页/共73页功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其腹痛无全身性精神因谢 谢第66页/共73页谢 谢第66页/共73页诊断与鉴别诊断第67页/共73页诊断与鉴别诊断第67页/共73页诊 断 蛛网膜下腔出 血发病特点发病诱因辅助检查1）脑脊液检查 2）脑血管造影3）头颅脑CT 4）磁共振成像5）眼底检查 第68页/共73页诊 断 蛛网膜下腔发病特点发病诱因辅助检查1）脑脊液检绝对卧床休息 止血适当降低血压 降低颅内压 外科治疗脑血管痉挛防 治脑积水防治治 疗抢救流程第69页/共73页绝对卧床休息 外科脑血管痉挛脑积水治 疗抢救流程第概 念高血压急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压130mmH