急性缺血性卒中多模影像学检查培训课件

1、急性缺血性卒中多模影像学检查急性缺血性卒中多模影像学检查急性缺血性脑卒中影像检查的目的（4P）Parenchyma 发现早期征象，排除脑出血 Pies 鉴别颅内外大血管的阻塞与狭窄 Perfusion 评价脑血容量（CBV）、血流量 （CBF）和平均通过时间（MTT） Penumbra 鉴别可逆性 损伤与不可逆的坏 死2急性缺血性卒中多模影像学检查急性缺血性脑卒中影像检查的目的（4P）Parenchyma 脑血流量与脑血流阈研究证实，CBF的减少首先出现脑电功能障碍（电衰竭）；随着CBF 进一步减少并持续一段时间，则出现代谢改变甚至膜结构改变（膜衰竭）。此时便进入了不可逆损伤阶段。膜衰竭阈值脑

2、梗死良性供血不足脑缺血CBF电衰竭阈值3急性缺血性卒中多模影像学检查脑血流量与脑血流阈研究证实，CBF的减少首先出现脑电功能障碍脑梗死的三个阶段根据脑血流量变化过程看，从脑血流的下降到急性脑梗死的发生经历了3个阶段：首先是由于脑灌注压下降引起的脑局部血流动力学异常改变（包括血流速度变化、Bayliss效应）其次是脑局部脑循环储备力失代偿性低灌注所造成的神经元功能改变；最后由于CBF下降超过脑代谢储备力才发生不可逆转的神经元形态学改变，即脑梗死。4急性缺血性卒中多模影像学检查脑梗死的三个阶段根据脑血流量变化过程看，从脑血流的下降到急性缺血半暗带发生脑梗死以后，缺血区由中央梗死区和周围由侧枝循环供

3、血的缺血半暗带构成。后者神经元电活动停止。侧枝供血仅能维持膜稳定，长期的低灌注终将导致梗死。缺血半暗带是不稳定的，是高度动态性的；可以恢复正常，也可以进展为梗死。根据脑血流的状态，我们可以将处于电衰竭和膜衰竭间的脑组织称为缺血半暗带。5急性缺血性卒中多模影像学检查缺血半暗带发生脑梗死以后，缺血区由中央梗死区和周围由侧枝循环缺血半暗带红色缺血半暗带代表可逆性脑损伤黑色代表坏死组织6急性缺血性卒中多模影像学检查缺血半暗带红色缺血半暗带代表可逆性脑损伤6急性缺血性卒中多模CT平扫（NECT） CT早期征象脑组织密度减低豆状核模糊大脑中动脉征岛带征灰白质境界模糊7急性缺血性卒中多模影像学检查CT平扫（

4、NECT） CT早期征象7急性缺血性卒中多模影像脑组织密度降低缺血导致细胞内离子泵衰竭形成细胞毒性水肿，进而造成脑组织密度降低。离子泵衰竭是由于缺血导致ATP的供应不足。脑组织含水量增加1%，CT密度降低2.5HU.8急性缺血性卒中多模影像学检查脑组织密度降低缺血导致细胞内离子泵衰竭形成细胞毒性水肿，进而豆状核模糊豆状核或基底节模糊是梗死的一个重要征象。见于大脑中动脉梗死，是最早最常见的征象之一。在大脑中动脉梗死中基底节经常受累。中风的2个小时之内就能发现9急性缺血性卒中多模影像学检查豆状核模糊豆状核或基底节模糊是梗死的一个重要征象。9急性缺血岛带征岛叶密度减低并肿胀对于大脑中动脉梗死这是一个

5、非常有提示意义但很细微的征象。这个区域对缺血非常敏感，因为缺少侧枝循环。10急性缺血性卒中多模影像学检查岛带征岛叶密度减低并肿胀10急性缺血性卒中多模影像学检查大脑中动脉征大脑中动脉的血栓或栓子所致。鉴别：红细胞容积增加、钙化左侧病例显示一个高密度的大脑中动脉CTA显示大脑中动脉远段闭塞11急性缺血性卒中多模影像学检查大脑中动脉征大脑中动脉的血栓或栓子所致。11急性缺血性卒中多出血性脑梗死15%的大脑中动脉梗死会早期出现脑出血12急性缺血性卒中多模影像学检查出血性脑梗死15%的大脑中动脉梗死会早期出现脑出血12急性缺出血通常CT显示清楚，但MRI梯度回波序列，磁敏感加权像也可以显示。13急性缺

6、血性卒中多模影像学检查出血通常CT显示清楚，但MRI梯度回波序列，磁敏感加权像也可调整CT窗宽窗位调整窗宽窗位可以提高水肿组织和正常组织的对比Width 80 center 35 width 10 center 2814急性缺血性卒中多模影像学检查调整CT窗宽窗位调整窗宽窗位可以提高水肿组织和正常组织的对比脑梗死NECT的定量评分The Alberta Stroke Program Early CT Score(ASPECTS)15急性缺血性卒中多模影像学检查脑梗死NECT的定量评分The Alberta StrokeCTA一旦诊断脑梗死，CTA可以进一步明确受累的血管16急性缺血性卒中多模影

7、像学检查CTA一旦诊断脑梗死，CTA可以进一步明确受累的血管16急性看一看发现什么？CTA17急性缺血性卒中多模影像学检查看一看CTA17急性缺血性卒中多模影像学检查CTACTA提示右侧大脑中动脉梗死18急性缺血性卒中多模影像学检查CTACTA提示右侧大脑中动脉梗死18急性缺血性卒中多模影像CT perfusion（CTP）用CT或DWI可以对梗死有一个直观的印象，但是不能排除更大范围的缺血半暗带。使用灌注成像，可以观察碘剂通过血管系统的首过情况。灌注会告诉我们那些区域是半暗带，获得恰当的诊断。19急性缺血性卒中多模影像学检查CT perfusion（CTP）用CT或DWI可以对梗死有病人首先

8、做了平扫CT，未见异常如有出血，就不需要下面的检查灌注成像提示一个灌注缺损区。随后的CTA检查提示左侧颈内动脉的夹层。20急性缺血性卒中多模影像学检查病人首先做了平扫CT，未见异常20急性缺血性卒中多模影像学检CTP观察指标脑血容量CBV (cerebral blood volume , the volume of blood per unit of brain tissue; normal range, 4 5 mL/100 g)脑血流量CBF(cerebral blood flow, the volume of blood flow per unit of brain tissue per

9、 minute; normal range in gray matter, 50 60 mL/100 g/min)平均通过时间MTT(mean transit time, defined as the time difference between the arterial inflow and venous outflow)达峰时间TTP(time to peak enhancement)21急性缺血性卒中多模影像学检查CTP观察指标脑血容量CBV (cerebral blood4种伪彩图，反映了4种血液动力学的参数 CBF脑血流量 CBV脑血容量 MTT平均通过时间 TTP达峰时间灌注成像

10、，是看脑组织微循环的灌注图，更是看参数！22急性缺血性卒中多模影像学检查4种伪彩图，反映了4种血液动力学的参数 CBF CTP中IP判断CBV和CBF不一致的区域，即CBF明显下降而CBV保持正常或轻度上升的区域即被认为是缺血半暗带区（下面CBF、CBV图）。23急性缺血性卒中多模影像学检查CTP中IP判断CBV和CBF不一致的区域，即CBF明显下降白椭圆血容量降低代表梗死核心区，黑椭圆代表血流量降低，包括坏死组织和周围的可逆性组织CBVCBF24急性缺血性卒中多模影像学检查白椭圆血容量降低代表梗死核心区，CBVCBF24急性缺血性卒CBVCBFMTT25急性缺血性卒中多模影像学检查CBVCB

11、FMTT25急性缺血性卒中多模影像学检查MRI在T2和FLAIR上梗死表现为高信号。可以显示24小时内80%的梗死但是在2-4小时内也可表现为阴性左图大脑中动脉供血区高信号。注意岛叶和豆状核的异常26急性缺血性卒中多模影像学检查MRI在T2和FLAIR上梗死表现为高信号。26急性缺血性卒DWIDWI是诊断脑梗死最敏感的序列。DWI高信号代表着水分子的弥散受限。27急性缺血性卒中多模影像学检查DWIDWI是诊断脑梗死最敏感的序列。27急性缺血性卒中多模非常细微的差别，左额叶肿胀，密度稍低，脑沟变浅。28急性缺血性卒中多模影像学检查非常细微的差别，左额叶肿胀，密度稍低，脑沟变浅。28急性缺血DWI

12、非常清楚的显示了梗死的部位所以DWI又称为中风序列29急性缺血性卒中多模影像学检查DWI非常清楚的显示了梗死的部位29急性缺血性卒中多模影像学对T2WI和DWI序列进行比较，可以发现：在急性期，T2WI可能是正常的，之后会变成高信号。T2WI高信号在7-30天达到高峰，之后开始减低。DWI在急性期为高信号，30min开始，7天左右的信号最亮。DWI在3周之内都可表现为高信号30急性缺血性卒中多模影像学检查对T2WI和DWI序列进行比较，可以发现：在急性期，T2WI信号随时间的变化规律31急性缺血性卒中多模影像学检查信号随时间的变化规律31急性缺血性卒中多模影像学检查急性缺血性卒中多模影像学检查

13、培训课件最初，人们认为DWI的高信号是坏死组织现在认为高信号区可存在可恢复的脑组织假如你对比急性期DWI和慢性期T2WI，会发现DWI异常范围超过了最终的梗死区域。33急性缺血性卒中多模影像学检查最初，人们认为DWI的高信号是坏死组织33急性缺血性卒中多模34急性缺血性卒中多模影像学检查34急性缺血性卒中多模影像学检查PWIMR灌注和CT灌注是类似的静脉高压团注Gd-DTPA35急性缺血性卒中多模影像学检查PWIMR灌注和CT灌注是类似的35急性缺血性卒中多模影像学PWI临床应用MTT非常敏感，显示大范围的异常，夸大真正梗死的大小CBV低估真正梗死的大小CBF和DWI的不匹配比CBV和DWI的

14、不匹配更能提示进一步梗死的发生CBV异常更接近梗死核心区36急性缺血性卒中多模影像学检查PWI临床应用MTT非常敏感，显示大范围的异常，夸大真正梗死DWI和PWI比较DWI和PWI都异常的部位代表不可逆的梗死区，DWI异常、PWI正常的部位代表可逆的半暗带DWI和PWI异常的范围相同，说明没有可逆的脑组织无半暗带DWI异常范围大于PWI异常范围或只有DWI异常，代表早期缺血组织的再灌注，异常的范围不会再扩大37急性缺血性卒中多模影像学检查DWI和PWI比较DWI和PWI都异常的部位代表不可逆的梗死DWI与PWI的不匹配模型DWIMTTCBV38急性缺血性卒中多模影像学检查DWI与PWI的不匹配

15、模型DWIMTTCBV38急性缺血性卒灌注异常区域可以是坏死组织或存在坏死风险的组织结合弥散和灌注成像可以帮助我们确定存在坏死风险的组织，即缺血半暗带。39急性缺血性卒中多模影像学检查灌注异常区域可以是坏死组织或存在坏死风险的组织39急性缺血性DWI显示一个不可逆的坏死，中间灌注异常的范围更大右侧是弥散和灌注的结合图像蓝色区域显示缺血半暗带40急性缺血性卒中多模影像学检查DWI显示一个不可逆的坏死，中间灌注异常的范围更大40急性缺发病后1小时，MRI平扫41急性缺血性卒中多模影像学检查发病后1小时，MRI平扫41急性缺血性卒中多模影像学检查DWI显示右侧大脑中动脉供血区的广泛弥散受限，基底节受

16、累灌注成像显示的范围与弥散一致，说明属于坏死组织。42急性缺血性卒中多模影像学检查DWI显示右侧大脑中动脉供血区的广泛弥散受限，基底节受累42另外一个病人的顶叶梗死，DWI和ADC图43急性缺血性卒中多模影像学检查另外一个病人的顶叶梗死，DWI和ADC图43急性缺血性卒中多灌注显示范围与DWI不匹配，整个左侧大脑半球灌注不足，有坏死风险，需要积极的治疗44急性缺血性卒中多模影像学检查灌注显示范围与DWI不匹配，整个左侧大脑半球灌注44急性缺血大IP，小核心完全梗死，无或很少IP45急性缺血性卒中多模影像学检查大IP，小核心完全梗死，无或很少IP45急性缺血性卒中多模影CT or MRI？超急性

17、期脑梗死时选择CT还是MR关键要看哪 一种设备更可用和易用 如果没有急诊 MRI，选“NECT+CTA+CTP” 从MRI获得的绝大多数信息，从CT上也可获得46急性缺血性卒中多模影像学检查CT or MRI？超急性期脑梗死时选择CT还是MR关键要看CT or MRI？NECT：除外出血和其他非缺血性疾病 CTA：明确闭塞血管，CTA-SI观察梗死区 CTP：明确缺血半暗带47急性缺血性卒中多模影像学检查CT or MRI？NECT：除外出血和其他非缺血性疾病47总 结注重CT早期征象，发现急性期脑梗死NECT+CTA+CTP可以评估缺血半暗带溶栓治疗可能不再局限于时间窗，变成以是否有缺血半暗带为标准，观念从“Time is brai