泌尿外科后腹腔镜手术并发症-预防策略与技巧课件

1、腹腔镜手术具有术后恢复快、疼痛轻、住院时间短和手术瘢痕小等优点，越来越多的泌尿外科医生选择腹腔镜手术腹腔镜的设备更新和技术进步也推动了其在泌尿外科的应用腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”腹腔镜手术的增多，并发症也随之增加，无论是经腹腔入路还是经腹膜后入路，并发症总体发生率约为4% ，死亡率约为0.03 %0.08%引 言腹腔镜手术具有术后恢复快、疼痛轻、住院时间短和手术瘢痕小等优术中常见并发症1993年-2005年 2775例腹腔镜手术(22.1%)The James Buchanan Brady Urological Institute术中常见并发症1993年-2005年术后常见并发症术

2、后常见并发症我国泌尿外科腹腔镜手术常见并发症特点培训不规范，很多并发症与解剖和操作不熟练有关多采用经腹膜外入路，肠道及腹腔内实质性脏器损伤相对少并发症多集中于上尿路手术，这与前列腺癌发病率相对低及膀胱癌手术难度大等有关 我国泌尿外科腹腔镜手术常见并发症特点培训不规范，很多并发症腹腔镜手术并发症的分类与后腹腔制备相关并发症: 脏器损伤; 腹膜或胸膜损伤; 后腹腔外扩张、充气与气腹相关并发症: 皮下气肿; 高碳酸血症; 气胸; 气体栓塞与腔镜操作相关并发症: 血管损伤; 脏器损伤; 腹膜破裂腹腔镜手术并发症的分类与后腹腔制备相关并发症: 脏器损伤;针对上述并发症我们应对的策略和技巧？针对上述并发症

3、我们应对的策略和技巧？策略与技巧正确地制备后腹腔确定腔镜下的解剖标志腹腔镜手术规范化、标准化 我们强调，解剖是外科手术的基础，腔镜下的解剖有不同于开放手术的特点策略与技巧正确地制备后腹腔第一是有序地进入三个相对无血管层面分离肾上腺与气腹相关并发症: 皮下气肿; 高碳酸血症; 气胸; 气体栓塞腹腔镜的设备更新和技术进步也推动了其在泌尿外科的应用第二是在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位腹腔镜下进行解剖重现和活体研究，界定“三个相对无血管层面、两个血管带”第二是在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位遵循“由易而难、循序渐进”的原则适时把握中

4、转开放手术时机；与气腹相关并发症: 皮下气肿; 高碳酸血症; 气胸; 气体栓塞先将后壁连续缝合，每两针锁边一次，既不会因收线过紧导致吻合口狭窄或过松导致吻合口漏，又可节约时间根据肾上腺解剖特点和镜下解剖标志，腹腔镜下进行解剖重现和活体研究，界定“三个相对无血管层面、两个血管带”遵循“由易而难、循序渐进”的原则90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小后腹腔镜解剖性肾上腺切除术根据肾上腺解剖特点和镜下解剖标志，第一个无血管层面：位于肾周脂肪囊与肾周筋膜前层之间预防出血和尿漏，前者也是导致中转开放的主要原因术中腔内用B超确定肿瘤边界内下方血管带：被脂肪囊包裹，包含肾上腺中动脉、下动脉在腋后线十二肋

5、缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示进入正确间隙手指将腹膜自后往前推开，进一步用气囊扩大空间手指引导下放置其它穿刺套管 以上措施可有效避免误穿、误扩、出血等并发症后腹腔的制备第一是有序地进入三个相对无血管层面分离肾上腺在腋后线十二肋缘后腹膜腔的制备后腹膜腔的制备后腹腔重要解剖标志前腹膜返折膈肌后腹膜返折肾周筋膜腰大肌后腹腔重要解剖标志前腹膜返折膈肌后腹膜返折肾周筋膜腰大肌后腹腔重要解剖标志后腹腔重要解剖标志后腹腔重要解剖标志白色丝网条索肾动脉下腔静脉下腔静脉 肾静脉后腹腔重要解剖标志白色丝网条索肾动脉下腔静脉下腔静脉 后腹腔镜解剖性肾上腺切除术后腹腔镜解剖性肾上腺切除术

6、90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小位置深、毗邻关系复杂 疾病特点90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小疾病特点手术难点如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、准确地寻找和游离肾上腺，是本术式的难点，也是减少并发症的关键手术难点如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、准确地寻找和游利用福尔马林浸泡的尸体进行大体解剖和断层解剖腹腔镜下进行解剖重现和活体研究，界定“三个相对无血管层面、两个血管带”策略与技巧利用福尔马林浸泡的尸体进行大体解剖和断层解剖策略与技巧三个相对无血管层面 第一个无血管层面：位于肾周脂肪囊与肾周筋膜前层之间三个相对无血管层面 第一个无血管层面：位于肾周脂肪囊与第二个无血

7、管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间 外上方血管带第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之第二是在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位在裁剪时不完全离断而是保留肾盂输尿管最内侧部分，劈开输尿管外侧壁，越过狭窄部第一个无血管层面：位于肾周脂肪囊与肾周筋膜前层之间内下方血管带：被脂肪囊包裹，包含肾上腺中动脉、下动脉术中腔内用B超确定肿瘤边界后壁连续加锁边缝合，前壁间断缝合国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中输尿管的裁剪及缝合带来不便不完全离断肾盂裁剪：有利于缝合和防止扭转后腹腔镜解剖性肾上腺切除术第二是在手术的

8、最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位与气腹相关并发症: 皮下气肿; 高碳酸血症; 气胸; 气体栓塞术中是否控制肾蒂？手指引导下放置其它穿刺套管遵循“由易而难、循序渐进”的原则严格把握适应症和禁忌症第一个无血管层面：位于肾周脂肪囊与肾周筋膜前层之间腹腔镜手术规范化、标准化总结为“两个技术要点, 三个解剖层面”第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间 内下方血管带第二是在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更1. 外上方血管带：位于肾周筋膜和膈肌筋膜的融合处，穿过脂肪囊，包含肾上腺上动脉2. 内下方血管带：被脂肪囊包裹，包含肾上腺中动脉、下动脉

9、外上方血管带两个血管带内下方血管带1. 外上方血管带：位于肾周筋膜和膈肌筋膜的融合处，穿过脂肪 根据肾上腺解剖特点和镜下解剖标志，我们设计了后腹腔镜解剖性肾上腺切除术，总结为“两个技术要点, 三个解剖层面” 根据肾上腺解剖特点和镜下解剖标志， “两个技术要点”是指： 第一是有序地进入三个相对无血管层面分离肾上腺第二是在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位 “两个技术要点”是指：分离第一解剖层面位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙做为第一解剖分离层面，是为了在手术初始快速找到肾上腺分离第一解剖层面位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层Gero

10、ta分离第二解剖层面位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙，主要是为了分离肾上腺的外侧面和得到更大的操作空间分离第二解剖层面位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层Gerota分离第三解剖层面位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主要是为了分离肾上腺的底部以利于进一步分离肾上腺中央静脉分离第三解剖层面位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主游离处理肾上腺中央静脉游离处理肾上腺中央静脉游离顶部“吊带”游离顶部“吊带”后腹腔镜肾盂离断成型术后腹腔镜肾盂离断成型术用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管多采用经腹膜外入路，肠道及腹腔内实质性脏器损伤相对少国外学者多在麻醉后手术开始

11、前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中输尿管的裁剪及缝合带来不便在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示进入正确间隙根据肾上腺解剖特点和镜下解剖标志，位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主要是为了分离肾上腺的底部以利于进一步分离肾上腺中央静脉多采用经腹膜外入路，肠道及腹腔内实质性脏器损伤相对少手指引导下放置其它穿刺套管位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主要是为了分离肾上腺的底部以利于进一步分离肾上腺中央静脉我们设计了后腹腔镜解剖性肾上腺切除术，我们推荐术中完成后壁缝合后，直接经吻合口放置双J管并发症多集中于上尿路手术，这与前列腺癌发病率相对低及膀胱癌

12、手术难度大等有关腹腔镜手术规范化、标准化遵循“由易而难、循序渐进”的原则在裁剪时不完全离断而是保留肾盂输尿管最内侧部分，劈开输尿管外侧壁，越过狭窄部预防出血和尿漏，前者也是导致中转开放的主要原因根据肾上腺解剖特点和镜下解剖标志，根据肾上腺解剖特点和镜下解剖标志，肾静脉腹腔镜下进行解剖重现和活体研究，界定“三个相对无血管层面、两个血管带”如何放置双“J” 管？与气腹相关并发症: 皮下气肿; 高碳酸血症; 气胸; 气体栓塞腹腔镜下进行解剖重现和活体研究，界定“三个相对无血管层面、两个血管带”遵循“由易而难、循序渐进”的原则“两个技术要点”是指：“两个技术要点”是指：在裁剪时不完全离断而是保留肾盂输

13、尿管最内侧部分，劈开输尿管外侧壁，越过狭窄部The James Buchanan Brady Urological Institute与气腹相关并发症: 皮下气肿; 高碳酸血症; 气胸; 气体栓塞腹腔镜手术规范化、标准化针对上述并发症我们应对的策略和技巧？90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小利用福尔马林浸泡的尸体进行大体解剖和断层解剖腹腔镜手术规范化、标准化如何放置双“J” 管？内下方血管带：被脂肪囊包裹，包含肾上腺中动脉、下动脉1993年-2005年国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中输尿管的裁剪及缝合带来不便后腹腔镜解剖性肾上腺切除术内下方血管带：被脂肪囊包裹

14、，包含肾上腺中动脉、下动脉预防吻合口漏和狭窄 提高吻合质量是防止此类并发症的关键手术要点用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管与气腹相关并发症: 皮下气肿 腹腔镜手术视野是二维平面，缺乏立体感，易发生输尿管扭曲、旋转，肾盂输尿管吻合难度大如何防止肾盂输尿管离断后，在腔镜下吻合过程中可能出现的扭曲、旋转？如何高质快速地完成吻合口的缝合？如何放置双“J” 管？手术难点 腹腔镜手术视野是二维平面，缺乏立体感，易发生输尿策略与技巧 不完全离断肾盂裁剪后壁连续加锁边缝合，前壁间断缝合顺行放置双”J”管策略与技巧 不完全离断肾盂裁剪在裁剪时不完全离断而是保留肾盂输尿管最内侧部分，劈开输尿管外侧壁，越过狭窄部然后将

15、肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定不完全离断肾盂裁剪：有利于缝合和防止扭转在裁剪时不完全离断而是保留肾盂输尿管最内侧部分，劈开输尿管外先将后壁连续缝合，每两针锁边一次，既不会因收线过紧导致吻合口狭窄或过松导致吻合口漏，又可节约时间前壁采用间断缝合 后壁连续、前壁间断缝合先将后壁连续缝合，每两针锁边一次，既不会因收线过紧导致吻合口国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中输尿管的裁剪及缝合带来不便我们推荐术中完成后壁缝合后，直接经吻合口放置双J管顺行置管国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中后腹腔镜保留肾单位手术后腹腔镜保留肾单位手术预

16、防出血和尿漏，前者也是导致中转开放的主要原因保持切缘阴性，是衡量手术成功与否的关键 手术要点预防出血和尿漏，前者也是导致中转开放的主要原因手术要点术中是否控制肾蒂？如何控制肾蒂？如何保持切缘阴性？如何防止出血和尿漏？手术难点术中是否控制肾蒂？手术难点 术中是否控制肾蒂？切除较大的、侵入肾实质比较深的肿瘤时需要阻断减少出血保持创面视野清晰，有助于精确切除肿瘤和保持切缘阴性，同时也有助于术中及时发现和修补集合系统破损策略与技巧 术中是否控制肾蒂？策略与技巧只阻断动脉,还是动静脉都阻断？只阻断动脉时，是完全阻断还是部分阻断？如何控制肾蒂？用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管用“哈巴狗” 分别夹闭肾动静脉只

17、阻断动脉,还是动静脉都阻断？如何控制肾蒂？用无损伤血管钳整我们设计了一种不完全阻断肾动脉的技术：用止血带绕过肾动脉，末端穿入橡胶管，从穿刺套管引出体外，将橡胶管经套管推进至肾动脉附近，根据术中出血情况灵活决定是否需要收紧止血带我们设计了一种不完全阻断肾动脉的技术：用止血带绕过肾动脉，末现一般只用“哈巴狗”夹闭肾动脉，控制阻断时间30分钟以内现一般只用“哈巴狗”夹闭肾动脉，控制阻断时间30分钟以内如何保持切缘阴性？术中腔内用B超确定肿瘤边界距肿瘤边缘0.5-1cm切除肿瘤如何保持切缘阴性？术中腔内用B超确定肿瘤边界距肿瘤边缘0.5修补集合系统缝合肾实质如何防止出血和尿漏？修补集合系统缝合肾实质如

18、何防止出血和尿漏？第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间游离处理肾上腺中央静脉我们推荐术中完成后壁缝合后，直接经吻合口放置双J管如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、准确地寻找和游离肾上腺，是本术式的难点，也是减少并发症的关键我们设计了后腹腔镜解剖性肾上腺切除术，内下方血管带：被脂肪囊包裹，包含肾上腺中动脉、下动脉在裁剪时不完全离断而是保留肾盂输尿管最内侧部分，劈开输尿管外侧壁，越过狭窄部2775例腹腔镜手术(22.遵循“由易而难、循序渐进”的原则我们推荐术中完成后壁缝合后，直接经吻合口放置双J管总结为“两个技术要点, 三个解剖层面”与气腹相关并发症: 皮下气肿; 高碳

19、酸血症; 气胸; 气体栓塞遵循“由易而难、循序渐进”的原则位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主要是为了分离肾上腺的底部以利于进一步分离肾上腺中央静脉预防出血和尿漏，前者也是导致中转开放的主要原因The James Buchanan Brady Urological InstituteThe James Buchanan Brady Urological Institute减少出血保持创面视野清晰，有助于精确切除肿瘤和保持切缘阴性，同时也有助于术中及时发现和修补集合系统破损内下方血管带：被脂肪囊包裹，包含肾上腺中动脉、下动脉与气腹相关并发症: 皮下气肿; 高碳酸血症; 气胸; 气体栓塞然

20、后将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定利用福尔马林浸泡的尸体进行大体解剖和断层解剖结 论并发症与手术难度相关系统、正规的体外和体内模拟训练以及手术观摩可有效地缩短学习曲线遵循“由易而难、循序渐进”的原则严格把握适应症和禁忌症适时把握中转开放手术时机；中转开放不是手术失败良好的心理素质扎实的腹腔镜理论、掌握腹腔镜相关器械的工作原理并熟练运用第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之新年好！新年好！针对上述并发症我们应对的策略和技巧？针对上述并发症我们应对的策略和技巧？在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示进入正确间隙手指将

21、腹膜自后往前推开，进一步用气囊扩大空间手指引导下放置其它穿刺套管 以上措施可有效避免误穿、误扩、出血等并发症后腹腔的制备在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋后腹膜腔的制备后腹膜腔的制备90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小位置深、毗邻关系复杂 疾病特点90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小疾病特点第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间 外上方血管带第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间 内下方血管带第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间内国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中输尿管的裁剪及缝合带来不便我们推荐术中完成后壁缝合后，直接经吻