治疗二型糖尿病联合用药的实施策略培训课件

1、治疗二型糖尿病联合用药的实施策略治疗二型糖尿病联合用药的实施策略2型糖尿病自然病程Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota肥胖 糖尿病诊断 未控制的高血糖 050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素水平50100150200250300350空腹血糖餐后 血糖微血管并发症大血管并发症治疗二型糖尿病联合用药的实施策略22型糖尿病自然病程Adapted from Internat2型糖尿病药物联合治疗的原则以血糖

2、为中心全面控制代谢异常及多种危险因子治疗二型糖尿病联合用药的实施策略32型糖尿病药物联合治疗的原则以血糖为中心治疗二型糖尿病联合用UKPDS 34, Lancet 1998; 352: 854-65UKPDS:超重糖尿病患者HbA1c的变化年 - 0.259876HbA1c (%)0246810 常规饮食治疗 格列苯脲 二甲双胍 胰岛素 氯磺丙脲 治疗二型糖尿病联合用药的实施策略4UKPDS 34, Lancet 1998; 352: 85UKPDS：2型糖尿病单一药物疗效单用格列本脲、氯磺丙脲(A组)、胰岛素(B组)、二甲双胍(肥胖)(C组)HbA1c控制在7%以下病例 A(%) B(%)

3、C(%)3年5047446年3437349年242813治疗二型糖尿病联合用药的实施策略5UKPDS：2型糖尿病单一药物疗效单用格列本脲、氯磺丙脲(A联合和单独用药在HbA1c达标率的比较3.75/735 mg1796 mg7.6 mg患者百分比平均最终剂量平均HbA1c值8.8%8.5%8.7%Garber AJ, et al.J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(8):3598-604. 治疗二型糖尿病联合用药的实施策略6联合和单独用药在HbA1c达标率的比较3.75/735 mgUKPDS：2型糖尿病治疗的经验UKPDS单一药物长程治疗的效果磺脲类、胰岛素、

4、二甲双胍第1年效果最佳，空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)下降显著以后FPG、HbA1c逐年回升至第6年回复到开始治疗前水平传统的磺脲+双胍联合治疗不能满足达标治疗要求治疗二型糖尿病联合用药的实施策略7UKPDS：2型糖尿病治疗的经验UKPDS单一药物长程治疗血糖升高与大血管/微血管并发症关系密切降低血糖可降低并发症发病率单一药物治疗效差，逐年减退；需要及时采用联合药物治疗UKPDS：UK Prospective Diabetes Study治疗二型糖尿病联合用药的实施策略8血糖升高与大血管/微血管并发症关系密切UKPDS：UK PrUKPDS以后，2型糖尿病降糖治疗的进展血糖控制

5、目标的强化空腹血糖 100 mg/dl, 126 mg/dl餐后血糖 140 mg/dlHbA1c 6.5 %, 7.0 %强调及早联合用药降糖药新品种、新剂型问世各型联合用药经验的积累治疗二型糖尿病联合用药的实施策略9UKPDS以后，2型糖尿病降糖治疗的进展血糖控制目标的强化治1Standerd of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association. Diabetes care 2005; 28(Suppl. 1):S4-S36. 2American Diabetes Association. Diabetes Care 200

6、2; 25:S35S49. 3American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):4082.4European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16:716730.5中国糖尿病防治指南编写组. 中国糖尿病防治指南. 北京大学医学出版社 P72-73.NA110150睡前血糖 140 180餐后血糖 11090130空腹/餐前血糖生化指标 AACE3ADA1,2IDF4 (欧洲)mg/dlmmol/lmg/dlmmol/lmg/d

7、lmmol/l 6.05.07.2 10.0 110 6.0NANA6.08.3 7.8NANANAADA, AACE、IDF 及中国血糖控制目标HbA1c(%) 7 6.5 6.5中国5 7.5 %联合应用作用机制不同的药物发挥不同类型药物的优点避免/减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效和安全性一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物治疗二型糖尿病联合用药的实施策略142型糖尿病联合降糖疗法的原则掌握指征：单一药物不能满意控制血联合用药中按血糖状况选药按不同血糖控制要求选药的参考同时改善空腹及餐后高血糖磺脲类、双胍类、格列酮类、每日 2 次预混胰岛素主要改善餐后高血糖-糖苷酶抑制剂，格列奈

8、类快速胰岛素：Lispro，Aspart主要改善空腹血糖睡前NPH、Glargine、Detemir治疗二型糖尿病联合用药的实施策略15联合用药中按血糖状况选药按不同血糖控制要求选药的参考治疗二型不同联合降糖疗法的评价标准，效果及安全性非结局性指标 (临床及实验室)血糖控制良好程度基础及餐后血糖全面控制能否长期维持血糖稳定(HbA1c)对血胰岛素水平的影响明显增加，中度增加，影响不明显使胰岛素下降对HOMA 细胞功能测验长期的影响对血脂谱的影响TC，LDL-C，HDL-C，TG对血游离脂肪酸的影响轻度降低，显著降低治疗二型糖尿病联合用药的实施策略16不同联合降糖疗法的评价标准，效果及安全性非结

9、局性指标 (临床联合降糖疗法的评价标准对体重的影响明显增加，轻度增加不变，稍减低血糖发生率严重程度对器官损害的危险因子的影响尿白蛋白排量，血PAI-1水平等反映炎症因子的指标C-反应性蛋白 (CRP)血基质金属蛋白-9 (MMP-9)等治疗二型糖尿病联合用药的实施策略17联合降糖疗法的评价标准对体重的影响治疗二型糖尿病联合用药的实不同联合疗法在血糖控制相同条件对糖尿病结局发生率的影响糖尿病相关死亡率所有原因死亡率微血管病变发生率肾脏：明显蛋白尿，肾衰视网膜病变神经病变心血管病变(大血管病变)心肌梗死卒中外周血管病变治疗二型糖尿病联合用药的实施策略18不同联合疗法在血糖控制相同条件对糖尿病结局发

10、生率的影响糖尿病药物联合方案的选择近期收益：血糖达标控制患者依从性等治疗成本、不良反应远期收益：致死、致残率下降治疗二型糖尿病联合用药的实施策略19药物联合方案的选择近期收益：血糖达标控制患者依从性等治疗成本IGT阶段心血管危险已经显著增加，冠心病、心肌梗死、高血压患者大多合并高血糖亚洲人群糖尿病尤其表现为餐后血糖升高者众多(DECODA研究、上海社区人群调查等)餐后高血糖是重要的心血管危险因素-基础生物化学研究：高糖毒性与血管并发症之间的关系-流行病学研究：Funagata Diabetes Study/DIS研究/RIAD研究/檀香山研究/临床荟萃分析等-干预研究：STOP-NIDDM研究

11、、MeRIA研究 控制餐后血糖是血糖全面达标控制的重要部分治疗二型糖尿病联合用药的实施策略20IGT阶段心血管危险已经显著增加，冠心病、心肌梗死、高血压患2型糖尿病联合药物治疗策略2型糖尿病的药物治疗要求和原则口服降糖药物解析阿卡波糖在联合用药中的应用案例分析治疗二型糖尿病联合用药的实施策略212型糖尿病联合药物治疗策略2型糖尿病的药物治疗要求和原则治疗降血糖药物按作用机制分类胰岛素及类似物磺脲类、格列奈类二甲双胍-糖苷酶抑制剂格列酮类比较成熟的新型降糖药GLP-1 类似物，DPP-IV抑制剂PPAR双靶点(、)制剂治疗二型糖尿病联合用药的实施策略22降血糖药物按作用机制分类胰岛素及类似物-糖

12、苷酶抑制剂比较成促胰岛素分泌/释放剂皆作用于KATP钾通道应用时只选其中一个品种，必要时可换品种不合用 2 种磺脲、2 种格列奈或磺脲格列奈类如合用并不能提高疗效，反失去每一品种的特点促胰岛素分泌/释放剂磺酰脲类格列奈类治疗二型糖尿病联合用药的实施策略23促胰岛素分泌/释放剂皆作用于KATP钾通道促胰岛素分泌/释磺脲类新品种、新剂型、新认识格列齐特，缓释剂格列吡嗪，控释剂格列美脲磺脲类受体(SUR)结合位点的差别结合及解离速度的差别不同组织SUR结合的选择性SUR1细胞，高血糖时关闭KATP，分泌胰岛素SUR2A心肌细胞，缺血时KATP开放，保护心脏免因动作电势缩短受损SUR2B血管平滑肌细胞

13、，调节血管张力，缺血时KATP开放，血管舒张对心血管潜在不良影响的差别治疗二型糖尿病联合用药的实施策略24磺脲类新品种、新剂型、新认识格列齐特，缓释剂治疗二型糖尿病联磺脲类新品种、新剂型、新认识节省胰岛素效果在相仿降血糖效果条件下，释放的胰岛素较少对体重的中性作用重度低血糖的发生率较少降血糖的“胰外作用”，不依赖于促胰岛素释放的作用降糖以外的效果（抗氧化应激和抗血小板凝集作用）治疗二型糖尿病联合用药的实施策略25磺脲类新品种、新剂型、新认识节省胰岛素效果治疗二型糖尿病联合格列奈类促胰岛素分泌剂：瑞格列奈、那格列奈作用机制：关闭KATP通道与磺脲类差别作用更快，持续时间更短恢复餐后早期胰岛素分泌

14、的作用更显著更符合生理性控制餐后高血糖的效果好食物吸收后低血糖发生率较低细胞选择性较强瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者治疗二型糖尿病联合用药的实施策略26格列奈类促胰岛素分泌剂：瑞格列奈、那格列奈作用机制：关闭K 主要改善胰岛素抵抗的药物胰岛素增敏剂双胍类格列酮类作用机制及重点有别二甲双胍：主要抑制肝糖异生及肝糖输出格列酮类：主要提高胰岛素对肌、脂肪组织的敏感性此二类药联合应用明显强于单用其中一类治疗二型糖尿病联合用药的实施策略27 主要改善胰岛素抵抗的药物胰岛素增敏剂双胍类格列酮类作用二甲双胍以抑制肝糖输出为主降低空腹及餐后血糖作用均有作用对血脂谱也有改善不刺激胰岛素分泌单用甚少引起低血糖降

15、低PAI-1等炎症指标不增加体重，有轻度降体重作用，肥胖患者效果显著治疗二型糖尿病联合用药的实施策略28二甲双胍以抑制肝糖输出为主治疗二型糖尿病联合用药的实施策略2格列酮类：罗格列酮、匹格列酮通过激活核转录因子PPAR调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强或抑制)，而明显提高胰岛素敏感性 (主要肌、脂组织，次要肝脏)降低空腹及餐后血糖，降低血清胰岛素、C肽、胰岛素原水平降糖作用可维持 23 年不减弱HOMA-细胞功能 23 年内不下降，反有上升明显降血游离脂酸作用，可改善脂毒性改善血脂谱多项指标提示有潜在器官保护作用治疗二型糖尿病联合用药的实施策略29格列酮类：罗格列酮、匹格列酮通过激活核转

16、录因子PPAR调控-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖抑制-糖苷酶，延缓单糖吸收减轻餐后高血糖、高甘油三酯血症减少餐后胰岛素分泌；优化胰岛素分泌模式：节省胰岛素/减轻细胞负担单独应用或联合用药可保持降糖作用至少达5年单独应用不引起低血糖不增加体重，反可降低体重治疗二型糖尿病联合用药的实施策略30-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖抑制-糖苷酶，延缓单糖吸收治疗二阿卡波糖特点及进展促进进餐后期(60240分钟)肠道分泌GLP-1，对糖尿病起有益影响：抑制胰高糖素、抑制食欲高胰岛素、正葡萄糖钳夹试验提示胰岛素敏感性提高，尤其对较早期、血糖控制较佳者作用明显阿卡波糖不影响血管KATP钾通道，提示不具有类似磺酰脲类药物对心血

17、管系统的潜在不良影响治疗二型糖尿病联合用药的实施策略31阿卡波糖特点及进展促进进餐后期(60240分钟)肠道分泌G阿卡波糖应用于2型糖尿病的全过程并奏效糖耐量低减（IGT）阶段预防2型糖尿病，恢复正常糖耐量/减少心血管并发症糖尿病早期血糖升高较轻，细胞功能尚可，单独用药奏效糖尿病中后期可与各类降糖药联合用药取得效果治疗二型糖尿病联合用药的实施策略32阿卡波糖应用于2型糖尿病的全过程并奏效糖耐量低减（IGT）阶胰岛素用于2型糖尿病对空腹血糖达250270 mg/dl，显示葡萄糖毒性状态，立即用胰岛素控制血糖，以迅速改善胰岛素抵抗及细胞功能，数月以后可能改用或合用口服降糖药重症监护病人呈高血糖者，

18、应激高血糖，原潜隐糖尿病，强化胰岛素治疗控制血糖可降低死亡率速效胰岛素类似物Lispro或Aspart用于餐前，超长效类似物Glargine或detemir作为基础补充可模拟生理性基础胰岛素分泌口服降糖药效果不佳(1种或2种)及时合用睡前NPH，按需调量，必要时全天用胰岛素，有利于改善细胞功能据临床特点考虑LADA，有条件时多测GAD抗体，以合理采用胰岛素治疗治疗二型糖尿病联合用药的实施策略33胰岛素用于2型糖尿病对空腹血糖达250270 mg/dl，不同口服降糖药的总结作用特点降糖不良反应对心血管系统的影响治疗评价磺酰脲类降低空腹血糖为主+低血糖体重增加第一代对心血管无明显收益（甚至有害）；

19、第二代和第三代可能有益非肥胖2型糖尿病一线药物苯甲酸类起效迅速,降低餐后血糖+低血糖体重增加缺乏大型相关研究非肥胖2型糖尿病一线药物二甲双胍降低体重;不引起低血糖+乳酸酸中毒 胃肠道不适UKPDS证实减少心血管死亡肥胖2型糖尿病一线药物噻唑烷二酮类（格列酮类）改善胰岛素抵抗;+肝脏损害;液体瀦留;水肿；体重增加可改善临床指标；但缺乏对临床终点的研究肥胖2型糖尿病一线药物糖苷酶抑制剂降低餐后血糖;改善心血管危险因子+胃肠道不适降低IGT和2型糖尿病的任一心血管事件发病危险糖尿病基础治疗（无论肥胖或非肥胖；不同疾病阶段）治疗二型糖尿病联合用药的实施策略34不同口服降糖药的总结作用特点降糖不良反应对

20、心血管系统的影响治-糖苷酶抑制剂 拜唐苹促胰岛素分泌药物磺脲类 格列奈类 噻唑烷二酮类胰岛素双胍类治疗二型糖尿病联合用药的实施策略35-糖苷酶抑制剂 拜唐苹促胰岛素分泌药物噻唑烷二酮类胰岛2型糖尿病联合药物治疗的现状和趋势OAD combination therapyGlucovanceAvandametAvandarylOAD plus insulinOne shot，one pill糖尿病前期的联合用药NAVIGATOR、DREAM治疗二型糖尿病联合用药的实施策略362型糖尿病联合药物治疗的现状和趋势OAD combinati2型糖尿病联合药物治疗策略2型糖尿病的药物治疗要求和原则降糖药物

21、解析阿卡波糖在联合用药中的应用案例分析治疗二型糖尿病联合用药的实施策略372型糖尿病联合药物治疗策略2型糖尿病的药物治疗要求和原则治疗阿卡波糖（拜唐苹 ）可与任何其他降糖药联合应用奏效治疗二型糖尿病联合用药的实施策略38阿卡波糖（拜唐苹 ）可与任何其他降糖药联合应用奏效治疗二型阿卡波糖加其他口服药或胰岛素阿卡波糖具有独特的作用机制，可与任何其它降糖药联合应用奏效联合用药方式阿卡波糖磺脲类阿卡波糖二甲双胍阿卡波糖胰岛素（包括不同的类似物） 阿卡波糖噻唑烷二酮类阿卡波糖格列奈类治疗二型糖尿病联合用药的实施策略39阿卡波糖加其他口服药或胰岛素阿卡波糖具有独特的作用机制，可与4:0025507516:

22、0020:00 24:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素（U/ml) 理想的胰岛素分泌、吸收模式8:0012:008:00时间基础胰岛素治疗二型糖尿病联合用药的实施策略404:0025507516:0020:00 24:004:0胰岛素作用时间示意图0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 1/2 2 4 8 1 4 10 1/2 2 12短效胰岛素 起效1/2h，高峰1-3h持续6-8h中效胰岛素 起效2h，高峰4-12h 持续18-24h 预混胰岛素 起效1/2h，高峰2-8h 持续24h治疗二型糖尿病联合用药的实施策略41胰岛素作用时间示意图0 2 4 阿卡波糖

23、与胰岛素联合使用的优势优化胰岛素分泌模式，优化降糖疗效餐后高血糖、餐前低血糖夜间低血糖、清晨高血糖发挥胰岛素降糖以外的保护作用和阿卡波糖降低心血管事件发病危险的双重收益起到“节约胰岛素分泌”的作用对体重影响不明显治疗二型糖尿病联合用药的实施策略42阿卡波糖与胰岛素联合使用的优势优化胰岛素分泌模式，优化降糖疗阿卡波糖与胰岛素联合使用阿卡波糖疗效 0.7% 1.1% 0.7% 0.4%安慰剂组治疗后HbA1c值研究Holman11999 (UKPDS)3年,n = 84, 双盲, 安慰剂对照,阿卡波糖日剂量300 mg8.6%Rybka21990, 6 月n = 65, 双盲, 安慰剂对照,阿卡波

24、糖日剂量150-600 mg8.7%Kelley31998,6月,n = 145, 双盲, 安慰剂对照,阿卡波糖日剂量300 mg8.8%Chiasson41994,1 年,n = 91, 双盲, 安慰剂对照,阿卡波糖日剂量3 x 100-200 mg7.7%(治疗前)1: Diab Care 22 (6): 960-64, 2: Drug Invest 2 (4): 264-67, 3: Diab Care 21 (12): 2056-61, 4: Ann Intern Med 121 (12): 929-35治疗二型糖尿病联合用药的实施策略43阿卡波糖与胰岛素联合使用阿卡波糖疗效 0.7%

25、 1.1%治疗二型糖尿病联合用药的实施策略培训课件饮食控制+胰岛素治疗的基础上加用阿卡波糖Kelley DE et al., Diab Care 1998; 21: 2056-61n = 195, 2型糖尿病, BMI 31 kg/m2, 饮食控制+胰岛素治疗的基础上加用阿卡波糖(阿卡波糖组胰岛素剂量: 62.0 U; 安慰剂组: 60.2 U)两组基线值 A PlHbA1c 8.8 8.7 %2h血糖 305.7 305.3 mg/dL时间: 6 月剂量:阿卡波糖 12 周剂量滴定至 3x50-100mg; 保持胰岛素剂量不变HbA1c变化(%)2小时血糖变化 (mg/dL)饮食+胰岛素+

26、安慰剂饮食+胰岛素+ 阿卡波糖饮食+胰岛素+ 安慰剂饮食+胰岛素+ 阿卡波糖p 0.0001+ 0.1 0.6p 0.000100,50,51,0+ 6.5 55.310100203040205060治疗二型糖尿病联合用药的实施策略45饮食控制+胰岛素治疗的基础上加用阿卡波糖Kelley DE 阿卡波糖与赖脯胰岛素的联合使用血糖AUC0-240分(mmol.min/L)胰岛素AUC0-240分(U.min/ml)Hermanns N, , et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2004 Jun;112(6):310-4 P=0.002P=0.001治疗二型糖

27、尿病联合用药的实施策略46阿卡波糖与赖脯胰岛素的联合使用血糖AUC0-240分(mmo阿卡波糖与瑞格列奈联合使用血糖(mg/dl)胰岛素分泌AUC(小时 x pmol/L)Rosak C, et al.Diabetes Nutr Metab. 2004 Jun;17(3):137-42.P0.001P7%二甲双胍 2-3 x 850 mg01.00.50.51.0+ 0.2 0.7020101020+ 19.8 25.23030p 0.01p 0.0001二甲双胍+ 安慰剂二甲双胍+ 阿卡波糖二甲双胍+ 安慰剂二甲双胍+ 阿卡波糖治疗二型糖尿病联合用药的实施策略49阿卡波糖与二甲双胍联合用于超

28、重的2型糖尿病患者Halimi 阿卡波糖与二甲双胍联合用于超重的2型糖尿病患者Phillips P, et al., Diabetes Care. 2003 Feb;26(2):269-73. HbA1c 变化(%)空腹血糖值 (mmol/L)n = 83采用二甲双胍治疗不满意的超重2型糖尿病患者基线值:A+M P+MHbA1c 8.05% 7.82%空腹血糖 9.97 9.41(mmol/L)治疗时间: 24周阿卡波糖日剂量:3 x 100 mg二甲双胍 2 x 850 mg01.00.50.51.0+ 0.7 0.3204224+ 1.36+ 0.0866p 0.0001p = 0.039

29、5二甲双胍+ 安慰剂二甲双胍+ 阿卡波糖二甲双胍+ 安慰剂二甲双胍+ 阿卡波糖治疗二型糖尿病联合用药的实施策略50阿卡波糖与二甲双胍联合用于超重的2型糖尿病患者PhillipWillms B, Ruge D, Diab Med 1999; 16 (9): 755-61阿卡波糖与二甲双胍联合用于此前使用SU+饮食控制不满意的患者n = 622型糖尿病; 采用SU+饮食控制不满意的患者基线值:HbA1c 10.6 %时间: 12 周剂量:阿卡波糖 3 x 100 mg二甲双胍 2 x 850 mgHbA1c变化:A 比 M: p = 0.65A + M 比 P: p 0.01 1.01.00 2.

30、0HbA1c 变化(%) 1.3强化饮食控制 2.3 2.5+SU+ 安慰剂+SU+ 阿卡波糖+SU+ 二甲 双胍强化饮食控制 3.5 1.0体重变化 (kg)+SU+ 阿卡波糖+SU+ 二甲双胍 1.00 3.0 4.0 2.0 3.02.01.0治疗二型糖尿病联合用药的实施策略51Willms B, Ruge D, Diab Med 199阿卡波糖用于此前采用二甲双胍+饮食控制不满意的患者Rosenstock J et al., Diab Care 1998; 21 (12): 2050-55n = 148 2型糖尿病; 此前二甲双胍+饮食控制不满意基线值: A 安慰剂组HbA1c 8.5 8.2 %2小时血糖 283273 mg/dL时间: 6 月剂量:阿卡波糖9周内剂量滴定至 3 x 50-100 mg二甲双胍 2000 or 2500 mgHbA1c变化 (%)2小时血糖变化 (mg/dL)10100203040p 0.0001+ 0.08 0.57p 0.0001饮食+二甲双胍+ 安慰剂饮食+二甲双胍+ 阿卡波糖00.50.51.0+ 5.9 36.520饮食+二甲双胍+ 安慰剂饮食+二甲双胍+ 阿卡波糖治疗二型糖尿病联