教培用超声心动图诊断冠心病课件-2

1、超声心动图诊断冠心病文档超声心动图诊断冠心病文档超声心动图 在冠心病中的 应用诊断急性心梗心梗并发症诊断冠心病负荷超声心动图心肌灌注对比超声心动图心肌存活性心梗的预后收缩与舒张功能应用范围超声心动图 在冠心病中的 应用诊断急性心梗心梗并发症诊断冠心心肌缺血的表现心肌收缩减弱或丧失先于 ST 段改变或临床症状缺血心肌可保持一定程度的活动（受附近正常心肌活动的牵拉）心肌缺血的表现心肌收缩减弱或丧失室壁运动分级正常左室游离壁厚度收缩期增加 40%运动减弱收缩期室壁增厚度 30%无运动收缩期室壁增厚度 40%室壁分段与评分分段16段（ 超声心动图学会，ASE）评分（目测法）正常 = 1 矛盾运动= 4

2、运动减低= 2 室 壁 瘤= 5无 运 动= 3室壁分段与评分分段16段（ 超声心动图学会，ASE）教培用超声心动图诊断冠心病课件_2室壁运动评分指数（WMSI） 室壁运动总分数WMSI= 观察到的节段数正常 WMSI = 1（16/16）与核素心肌显像的相关性前壁心梗者较高，下壁或侧壁心梗范围小者较低室壁运动评分指数（WMSI） 负荷超声心动图负荷超声心动图负 荷潘生丁起搏平板/蹬车腺苷多巴酚丁胺缺血症状体征心绞痛、BPST ECG灌注缺损核素、对比RWMA超声代谢异常PET负荷试验的类型负 荷潘生丁起搏平板/蹬车腺苷多巴酚丁胺缺血症状体征ST 诊断不同部位病变的敏感性（数字化）正常 = 1

3、 矛盾运动= 4先于 ST 段改变或临床症状出现新的局部室壁运动异常（RWMA）不能充分运动者 主动脉狭窄程度新的 WMA 或无高动力性 WM 基础 血压、心率、ECG开始注射多巴酚丁胺：5 g/kg/min基础 血压、心率、ECG正常 = 1 矛盾运动= 4诊断心肌缺血 围术期危险性评估即便无可见的机械收缩，仍有相当数量的心肌可能存活，具有恢复功能的潜力永久起搏引起心尖运动异常出现新的局部室壁运动异常（RWMA）运动 超声心动图方案基础 血压、心率、ECG基础超声图像（静息状态）运动试验，记录运动后超声图像，最好在 1 分钟内完成显示基础和运动后图像回放图像分析判断诊断不同部位病变的敏感性（

4、数字化）运动 超声心动图方案基础 运动超声心动图方案终点严重症状（胸痛、呼吸困难）严重缺血（ST 段压低5 mm）复杂早搏或室速高血压（收缩压 220 mm Hg或舒张压 120 mm Hg）低血压（与前一级比较，降低 20 mm Hg）目标心率运动超声心动图方案终点03691215分钟第1234级 ECG、HR、BP超声图像 运动后即刻流 程 图03691215分钟第1234级 教培用超声心动图诊断冠心病课件_2多巴酚丁胺 超声心动图（DSE）常见适应症不能充分运动者 主动脉狭窄程度诊断心肌缺血 围术期危险性评估判断心肌存活性 其它评估心梗后的预后急诊室胸痛的鉴别多巴酚丁胺 超声心动图（DS

5、E）常见适应症多巴酚丁胺的特点主要兴奋 1 受体大剂量使心率增快、血压增高、心肌收缩力增强，耗氧量增加半衰期短（120秒）、作用起止迅速、负荷易于控制多巴酚丁胺的特点主要兴奋 1 受体正常人在 DSE 中的心率变化正常人在 DSE 中的心率变化正常人在 DSE 中的血压变化正常人在 DSE 中的血压变化正常人在 DSE 中的 RPP 变化正常人在 DSE 中的 RPP 变化正常人在 DSE 中的 CO 变化正常人在 DSE 中的 CO 变化正常人在 DSE 中的SV和EF变化正常人在 DSE 中的SV和EF变化DSE 方案基础血压、心率、ECG基础超声图像（静息状态）开始注射多巴酚丁胺：5 g

6、/kg/min每 3 min 逐步增加剂量到10、20、30、40 g/kg/min 或患者出现症状、不良反应或新的室壁运动异常（WMA）DSE 方案基础血压、心率、ECGDSE 方案在用 阻滞剂者，心率反应不满意。当用 40 g/kg/min 多巴酚丁胺心率低于目标心率的 10% 时，用阿托品（0.2-1.0 mg i.v.）以增快心率记录基础状态、低剂量 (5-10 g/kg/min)、最大剂量（或给阿托品后）及终止后的超声图像，比较室壁运动变化DSE 方案在用 阻滞剂者，心率反应不满意。当用 40 DSE 方案如患者在停止用药后出现不适症状或持续心动过速，用艾司莫尔（esmolol）通常

7、有效（0.5-1.0 mg/kg i.v.）DSE 方案如患者在停止用药后出现不适症状或持续心动过速，用 观察到的节段数正常人在 DSE 中的血压变化正常人在 DSE 中的心率变化三支病变80%、100%基础 血压、心率、ECG无运动的室壁节段不一定为瘢痕或不可逆心肌功能异常正常 WMSI = 1（16/16）先于 ST 段改变或临床症状新的 WMA 或无高动力性 WM91三支病变80%、100%大剂量使心率增快、血压增高、心肌收缩力增强，耗氧量增加再灌注可为自发性、溶栓治疗后或冠脉成形术后跨壁厚度20%缺血或梗死即使心肌收缩丧失如患者在停止用药后出现不适症状或持续心动过速，用艾司莫尔（esm

8、olol）通常有效（0.与核素心肌显像的相关性前壁心梗者较高，下壁或侧壁心梗范围小者较低室壁运动评分指数（WMSI）诊断不同部位病变的敏感性（数字化）DSE 方案终点目标心率出现新的局部室壁运动异常（RWMA）最大剂量室速或持续的室上速严重高血压（收缩压 220 mm Hg 或 舒张压 120 mm Hg） DSE 方案终点收缩压持续降低（较前一级降低 20 mm Hg）不能耐受的症状DSE 方案终点03691215分钟5102030 ECG、HR、BP超声图像 118234如HR目标加用阿托品4050 g/kg/min 流 程 图03691215分钟5102030 局部室壁运动分析静息负荷判

9、断正常WM高动力状态正常正常WM新的 WMA 或无高动力性 WM缺血WMA加重（低无或无矛盾 ）缺血WMA无变化梗死无运动运动减低或正常，双相反应存活心肌局部室壁运动分析静息负荷判断正常WM高动力状态正常正常WM教培用超声心动图诊断冠心病课件_2严重冠心病的缺血表现运动多巴酚丁胺WMA多部位多部位左室腔扩张一般不扩张LVEF减低可无减低ST段压低常见不常见低血压特异性非特异性严重冠心病的缺血表现运动多巴酚丁胺WMA多部位多部位左室腔扩假阳性与假阴性假阳性LBBB导致间隔运动异常永久起搏引起心尖运动异常高血压反应可引起 LV 扩张和收缩功能异常心律失常假阴性运动后图象采集延迟负荷低或心率反应小假

10、阳性与假阴性假阳性诊断可靠性作者敏感性（%）特异性（%）Anthopoulas, 19968784Marwick, 1993 8582Sawada, 19918985Marwick, 19938486协和医院91 87诊断可靠性作者敏感性（%）特异性（%）Anthopoulas诊断可靠性诊断病变范围的敏感性（目测、数字化）三支病变80%、100%二支病变80%、90%一支病变79%、90%诊断不同部位病变的敏感性（数字化）左前降支病变100%左回旋支病变92%右冠脉病变80%诊断可靠性诊断病变范围的敏感性（目测、数字化）评估心肌存活性评估心肌存活性基本概念无运动的室壁节段不一定为瘢痕或不可逆心肌功能异常跨壁厚度20%缺血或梗死即使心肌收缩丧失即便无可见的机械收缩，仍有相当数量的心肌可能存活，具有恢复功能的潜力基本概念无运动的室壁节段不一定为瘢痕或不可逆心肌功能异常