支气管哮喘新编培训课件

1、支气管哮喘新编支气管哮喘新编概 况 哮喘已成为一种全球性的慢性疾患全球有三亿哮喘病患者我国约有二千万哮喘病患者哮喘病的发病率和病死率呈上升趋势据WHO预计, 全球每年因哮喘死亡的人数 达25万, 本病累及所有年龄组人群支气管哮喘新编2概 况 哮喘已成为一种全球性的慢性疾患支气管定义（definition） 是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症（chronic inflammation of the airway）性疾病。 气道炎症导致气道高反应性（airway hyperresponsiveness ，AHR） 支气管哮喘新编3定义

2、（definition） 是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞 广泛多变的可逆性的气流受限，可自行缓解或通过治疗缓解 反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽,常在夜间和（或）清晨发作、加剧 。支气管哮喘新编4 广泛多变的可逆性的气流受限，可自行缓解或通过治疗缓解 支气1997年柯受良-飞越黄河 支气管哮喘新编51997年柯受良-飞越黄河 支气管哮喘新编5(global initiative for asthma，GINA)。GINA目前已成为防治哮喘的重要指南。支气管哮喘新编6(global initiative for 支气管哮喘新编病因学（etiology） 遗传因素（宿主因素） 环境因素

3、 支气管哮喘新编7病因学（etiology） 遗传因素（宿主因素）支气管哮喘病因学 遗传因素哮喘是一种多基因遗传病 哮喘患者的特异性体质（atopy）、气道高反应性和血清总IgE水平与遗传密切相关 不少哮喘患者有哮喘家族史 可能与第11号染色体上的哮喘基因有关支气管哮喘新编8病因学 遗传因素哮喘是一种多基因遗传病 支气管哮喘新编8目 前 资 料 表 明不同基因在不同种族中表达不同,对哮喘基因的研究主要集中于4大领域:抗原特应性IgE抗体、气道高反应性的表达、炎症介质和辅助性T细胞(Th)1/Th2免疫反应。与临床有关的基因研究包括哮喘易感性研究,及寻找一些影响哮喘治疗反应的基因。支气管哮喘新编

4、9目 前 资 料 表 明不同基因在不同种族中表达不同,支气管哮病因学 环境因素支气管哮喘新编10病因学 环境因素支气管哮喘新编10发病机制（pathogenesis） 过敏反应学说气道炎症学说神经受体失衡学说其他机制支气管哮喘新编11发病机制（pathogenesis） 过敏反应学说支气管哮喘发病机制-气道炎症学说 气道炎症学说认为：哮喘是一种涉及多种炎性细胞及炎症介质相互作用的一种慢性气道炎症疾病。气道炎症是各型各期哮喘的共同病理学特征，是哮喘的本质气道炎症是AHR的病理基础支气管哮喘新编12发病机制-气道炎症学说 气道炎症学说认为：哮喘是一种涉气道高反应（AHR） AHR是指气道对各种刺激

5、因素表现出的过强或过早的收缩反应。是哮喘主要的病理生理学特征。支气管哮喘新编13气道高反应（AHR） AHR是指气道对各种刺激因素表现气道高反应（AHR）当存在AHR时，各种对正常人无影响的刺激都可引起气道强烈收缩，引起哮喘发作。哮喘患者气道敏感性为正常人气道的1001000倍。哮喘患者几乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。经支气管组胺激发试验证实受试者气道反应性正常时，基本可以排除哮喘的诊断。支气管哮喘新编14气道高反应（AHR）当存在AHR时，各种对正常人无影响的刺激发病机制-变态反应学说型变态反应被公认为过敏性哮喘的主要发病机理 支气管哮喘新编15发病机制-变态反应学说型变态反应

6、被公认为过敏性发病机制-神经受体失衡学说2肾上腺素受体(2AR)功能低下肾上腺素能受体(AR)功能亢进M胆碱能受体功能失调非肾上腺素能非胆碱能神经功能失调支气管哮喘新编16发病机制-神经受体失衡学说2肾上腺素受体(2AR其他机制感染药物运动胃-食管反流心理因素(举例)支气管哮喘新编17其他机制感染支气管哮喘新编17哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道Barnes PJ平滑肌痉挛支气管哮喘新编18哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌上皮肺泡隔健康人的气临床表现病史(Medical History)症状(Symptoms

7、)体征(Physical Sign)支气管哮喘新编19临床表现病史(Medical History)支气管哮喘新编病 史长期性、发作性（周期性）、反复性、自限性、和可逆性发病多与季节、环境、过敏原接触、饮食、运动、职业和精神心理因素的有关过敏史和哮喘家族史有重要参考意义支气管哮喘新编20病 史长期性、发作性（周期性）、反复性、自限性、和可逆性支症状(Symptoms) 咳嗽（Cough） 喘息（Wheezing） 呼吸困难（Shortness of Breath） 胸闷（Chest Tightness） 痰液产生（Sputum Production）支气管哮喘新编21症状(Symptoms)

8、咳嗽（Cough）支气管哮喘新编2症状的表现形式 周期表现形式：常年性哮喘、季节性哮喘、常年性哮喘季节性加重 发作频率表现形式：持续性哮喘、间断性哮喘、持续性哮喘间断性加重 哮喘昼夜变化的形式：哮喘病人出现夜间症状或晨起哮喘支气管哮喘新编22症状的表现形式 周期表现形式：常年性哮喘、季节性哮喘、常年性体征(Physical Sign)呼气延长、双肺以呼气相为主的哮鸣音心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀而哮鸣音反而减弱或消失往往是严重哮喘病情危笃表现，应积极抢救支气管哮喘新编23体征(Physical Sign)呼气延长、双肺以呼气相为主实验室检查血液常规检查 呼吸功能检查胸部X线检查 动脉血气

9、 过敏原检测 痰细菌学及细胞学检查支气管哮喘新编24实验室检查血液常规检查 支气管哮喘新编24呼吸功能检查有助于哮喘的诊断结合临床症状评估哮喘患者病情的严重程度客观评价药物的临床疗效FEV1、FEV1/FVC%、PEF、是主要观察指标气道激发试验检测气道对某种外加刺激因素引起收缩反应的敏感性，判断是否存在气道高反应性支气管舒张试验检测气道阻塞的可逆性支气管哮喘新编25呼吸功能检查有助于哮喘的诊断支气管哮喘新编25PEF测定支气管哮喘新编26PEF测定支气管哮喘新编26胸部X线检查缺乏特异性改变哮喘发作早期可见两肺透亮度增加, 呈过度充气状态；要注意气胸或纵隔气肿等并发症存在。 支气管哮喘新编2

10、7胸部X线检查缺乏特异性改变支气管哮喘新编27实验室检查动脉血气分析：PaO2、PCO2 正常或、PaO260mmHg, PCO245mmHg时，提示病情危重过敏原检查：变应原的体内诊断、体外诊断支气管哮喘新编28实验室检查动脉血气分析：PaO2、PCO2 正常或、Pa诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染，运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。支气管哮喘新编29诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳

11、嗽，多与接触变应原、诊断标准症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下1项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性(2)支气管扩张试验阳性(FEVl增加15以上,且大于200ml)。(3)PEF日内变异率或昼夜波动率20。除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。支气管哮喘新编30诊断标准症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下1项诊断咳嗽变异性哮喘咳嗽持续或反复发作大于一月，多于夜间发作或运动后加重没有发热等感染表现或经抗感染治疗无效支气管舒张剂可缓解咳嗽症状呼吸功能确认有气道高反应性个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断支气管哮喘新编31诊断咳嗽变异性哮喘咳嗽持续或反复发作大于一月，

12、多于夜间发作诊断哮喘分期 急性发作期：是指气促咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原或治疗不当所致。慢性持续期：哮喘没有急性发作，但在相当长的时期内仍有不同频率和（或）不同程度的发作。 缓解期：经过治疗或未经治疗症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平并维持4周以上。熟悉支气管哮喘新编32诊断哮喘分期 急性发作期：是指气促咳嗽、胸闷等症状突然发生诊断-哮喘病情严重程度分级：治疗前哮喘病情严重程度的分级(表1)治疗期间哮喘病情严重程度的分级(表2)哮喘急性发作时病情严重程度的分级(表3)支气管哮喘新编33诊断-哮喘病情严重程度分级：治疗前哮喘病情严重程

13、度的分级(哮喘急性发作期分度的诊断标准 临床特点 轻度中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话精神状态 可有焦虑/尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊出汗 无 有大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/分钟三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无脉率 120次/分钟 120次/分钟或 变慢或不规则奇脉 无， 25mmHg使用2激动剂后 70% 50%70% 50%或 PEF占正常预计 100升/分钟或 值或本人平素最高值% 作用

14、时间 2小时PaO2（吸空气） 正常 6080mmHg 60mmHgPaCO2 45mmHgSaO2（吸空气） 95% 91%95% 90%pH 降低熟悉支气管哮喘新编34哮喘急性发作期分度的诊断标准 临床特点 轻度鉴 别 诊 断心源性哮喘喘息型慢性支气管炎支气管肺癌肺嗜酸粒细胞性肺浸润症支气管哮喘新编35鉴 别 诊 断心源性哮喘支气管哮喘新编35心 源 性 哮 喘多见于有心脏基础疾病的患者咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音左心界扩大、心率增快、奔马律胸X线示心界增大和肺淤血 难以鉴别时，可注射氨茶碱。支气管哮喘新编36心 源 性 哮 喘多见于有心脏基础疾病的患者支气管哮喘新编3

15、喘息型慢性支气管炎多见于中老年人，病史与支气管哮喘存有差异往往先咳后喘，缓解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期症状加重，多发生于呼吸道感染后急性加重期单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染支气管哮喘新编37喘息型慢性支气管炎多见于中老年人，病史与支气管哮喘存有差异支 支气管肺癌肿瘤压迫导致支气管狭窄时，可有喘鸣或哮喘样呼吸困难喘鸣症状发作常无明显诱因，常伴有痰中带血或肿瘤消耗表现大气道肿瘤肺部哮鸣音以吸气相哮鸣为主支气管扩张剂治疗效果不佳胸X线、胸CT、纤维支气管镜检查可明确诊断支气管哮喘新编38 支气管肺癌肿瘤压迫导致支气管狭窄时，可有喘鸣或哮喘样肺嗜酸粒细胞性肺浸润症有变应原接

16、触史症状较轻，伴有发热外周血嗜酸粒细胞可增加胸X线表现病灶多发，多变化，迁徙 肺活检有助于鉴别支气管哮喘新编39肺嗜酸粒细胞性肺浸润症有变应原接触史支气管哮喘新编39治疗-哮喘是可防可治的疾病支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动如 美国跳水名将洛加尼斯支气管哮喘新编40治疗-哮喘是可防可治的疾病支气管哮喘虽然不能根治，但只要 哮 喘 防 治 目 标控制及消除症状；防止反复发作和加重；改善肺功能至最佳水平；维持正常生活和工作能力；避免药物副作用，2受体激动剂用量减至最小或不用；预防发展为不可逆性气道阻塞；预防哮喘致命性后

17、果；支气管哮喘新编41 哮 喘 防 治 目 标支气管哮喘新编41哮喘主要治疗药物哮喘治疗药物支气管扩张药抗炎药2受体激动剂 茶 碱 类抗胆碱能药物糖皮质激素色苷酸钠抗组胺药白三烯调节剂支气管哮喘新编42哮喘主要治疗药物哮喘治疗药物支气管扩张药抗炎药2受体激动剂2受体激动剂 兴奋2受体舒张支气管 短效剂：沙丁胺醇、特布他林 长效剂：沙美特罗、福莫特罗、班布特罗支气管哮喘新编432受体激动剂 支气管哮喘新编43茶 碱 类抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌增强气道纤毛清除功能和抗炎作用改善呼吸肌功能，增加心搏出量氨茶碱、多索茶碱、 注意影响茶碱代谢的因素支气管哮喘新编44茶 碱 类抑制磷酸二酯酶，舒张

18、支气管平滑肌支气管哮喘新编44抗胆碱能药物阻断支气管平滑肌上M1受体降低迷走神经的张力促使气道舒张溴化异丙托品支气管哮喘新编45抗胆碱能药物阻断支气管平滑肌上M1受体溴化异丙托品支气管哮糖皮质激素抗炎降低气道高反应性减轻气道水肿增强气道平滑肌2受体的反应性甲基强的松龙、强的松、地塞米松支气管哮喘新编46糖皮质激素抗炎甲基强的松龙、强的松、地塞米松支气管哮喘新编4支气管哮喘新编培训课件糖皮质激素吸入剂：易于在气道形成有效浓度，所用剂量较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活，全身副作用小。常用的吸入制剂：必可酮（丙酸培氯米松）、辅舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）支气管哮喘新编48糖皮质激素吸入剂：

19、易于在气道形成有效浓度，所用剂量较小部分的色苷酸钠抑制炎症介质的释放副作用小可缓解和预防支气管痉挛可减少激素的用量 支气管哮喘新编49色苷酸钠支气管哮喘新编49其他药抗组胺类药如酮替酚白三烯调节剂如 扎鲁司特(安可来)、孟鲁司特(顺尔宁)支气管哮喘新编50其他药抗组胺类药如酮替酚支气管哮喘新编50吸入疗法的装置干粉吸入器 定量吸入气雾器 (MDI)雾化吸入器 支气管哮喘新编51吸入疗法的装置干粉吸入器 支气管哮喘新编51作用方式分：雾化吸入：手持定量雾化吸入 干粉吸入-准纳器 氧驱动雾化吸入 超声雾化吸入口服：班布特罗，福莫特罗静脉注射：沙丁胺醇支气管哮喘新编52作用方式分：支气管哮喘新编52

20、吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势药物直达肺部用量小作用快安全性高疗效好支气管哮喘新编53吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势支气管哮喘新编53变应原特异性免疫治疗对成人哮喘治疗作用有限。只有在严格环境控制和药物治疗后哮喘仍未控制时才考虑应用。支气管哮喘新编54变应原特异性免疫治疗对成人哮喘治疗作用有限。支气管哮喘新编5哮喘急性发作的治疗1氧疗: 一般吸入氧浓度为2540，并应 注意湿化。2短效2受体激动剂雾化吸入3氨茶碱静脉滴注或静脉注射。4. 异丙托溴铵溶液雾化吸入。5糖皮质激素: 是控制和缓解哮喘严重发作的重 要治疗措施。支气管哮喘新编55哮喘急性发作的治疗1氧疗: 一般吸入氧浓度为2

21、540重度哮喘发作的抢救过去称“哮喘持续状态”,除了上述治疗措施外,还包括:补液纠正酸中毒注意电解质平衡纠正二氧化碳潴留：提示已有呼吸肌疲劳。必要时作经鼻气管插管或气管切开和机械通气并发症的处理支气管哮喘新编56重度哮喘发作的抢救过去称“哮喘持续状态”,除了上述治疗措施外治疗(Therapy)-哮喘缓解期的治疗（阶梯治疗）Step1轻度间歇一级 吸入短效支气管解痉剂，必要时用，每周1次 在运动前、接触变应原前吸入2激动剂或色甘酸钠 不需每日用药支气管哮喘新编57治疗(Therapy)-哮喘缓解期的治疗（阶梯治疗）Step治疗(Therapy)-哮喘缓解期的治疗（阶梯治疗）Step2轻 度 持 续二 级每日用药： 吸入必可酮、普米克等糖皮质激素气雾剂，每日0. 2 0. 5mg 或吸入色甘酸钠80gd，或吸入尼多考米钠 或口服茶碱缓释片0. 20. 4gd，或安可来40mg/d 如果病情需要，可以适当增加糖皮质激素的吸入剂量至 0. 8mgd，或加用吸入长效2激动剂茶碱缓释剂 必要时吸入短效2激动剂每日34次 支气管哮喘新编58治疗(Therapy)-哮喘缓解期的治疗（阶梯治疗）