护理文书书写规范总结培训课件

1、护理文书书写规范总结护理文书书写规范总结目 录一、规范护理病历的目的二、怎样书写护理病历三、常见问题与法律责任2护理文书书写规范总结目 录一、规范护理病历的目的二、怎样书写护理病历三、常见问题一、规范书写护理病历的目的节约护士书写时间提 高书写质量3护理文书书写规范总结一、规范书写护理病历的目的节约护士书写时间3护理文书书写规范 患者躁动不安，偶有对答，排尿1次 记录时应尽量避免使用模棱两可的语言 腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况； 脑出血患者,有嗜睡现象，未观察和记录意识； 鼻出血患者没有记录患者鼻腔出血情况。 入院病危“热情接待、入院宣教、卫生处置？” 无重点、无意义，缺乏个性化，

2、勿千篇一律 记录语言不准确或不清楚4护理文书书写规范总结 无重点、无意义，缺乏个性化，勿千篇一律 记录语言不准确一、规范书写护理病历的目的节约护士书写时间提 高书写质量提高基础护理质量 规 避法律风险5护理文书书写规范总结一、规范书写护理病历的目的节约护士书写时间提高基础5护理文书（）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生 （）指导（协助）患者2小时翻身1次（）嘱患者家属24小时留陪护 （）告知家属需留陪护人员告知患者或家属做的操作如何记6护理文书书写规范总结告知患者或家属做的操作如何记6护理文书书写规范总结 “患者要求外出，嘱多穿衣” “患者额部有60.5cm刮痕，未作特殊处置” “测快速血糖19.3，

3、告知医生，未做处理” “腰背部疼痛” “左胸部疼痛” 书写- 第5腰椎疼痛？ 肋骨疼痛？易纠纷的语言 ：护理记录要求真实客观、排除主观7护理文书书写规范总结易纠纷的语言 ：护理记录要求真实客观、排除主观7护理文书书写护理文书书写规范总结培训课件出入量记录单 入量的项目： 注明：经静脉输注的药物 口服的各种食物和饮料 经鼻胃管、肠管输入的营养液等9护理文书书写规范总结出入量记录单 入量的项目：9护理文书书写规范总结出入量记录单出量的项目： 排泄量（小便、大便）、 呕吐量、咯血量、痰量、 胃肠减压液量、渗出液、 各种穿刺及引流液量等. 液体以ml为单位记录10护理文书书写规范总结出入量记录单出量的

4、项目：10护理文书书写规范总结注明药名11护理文书书写规范总结注明药名11护理文书书写规范总结护理记录单适用范围： 告病重、病危患者 一般手术患者病情观察 病情发生变化、需要监护的患者 需要观察某症状、体征或其他特殊情况的患者12护理文书书写规范总结护理记录单适用范围：12护理文书书写规范总结内科版块抢救记录 急诊入院 转ICU 抢 救 异常出院 ICU 抢 救 死亡13护理文书书写规范总结内科版块抢救记录 13护理文书书写规范总结外科版块脑外伤 急诊入院 手 术 转病 重特殊病人描述 导尿管、胃管 问题皮肤处理 转科特殊治疗转科 手术 PICC置管/拔管 输血14护理文书书写规范总结外科版块

5、14护理文书书写规范总结患者检查结果血糖高，医嘱予胰岛素治疗；用骨肽后的不良反应。要求绝对卧床患者擅自下床，不配合治疗，致手术取消。患者入院时带入压疮，长期卧床出现皮肤破损。跌倒：患者行石膏外固定术后，擅自下床入厕时不慎摔倒。 特殊 版块15护理文书书写规范总结患者检查结果血糖高，医嘱予胰岛素治疗；用骨肽后的不良反应。特三、护理记录中的常见问题 监测项目未按要求填写、空缺不填写。 内容不完整，缺乏连贯性:主观、客观的判断混淆、条理不清。 内容不一致:护理、病程记录、体温单等。 复制、粘贴：按模板记录出现编造、篡改。 术语使用不当：表述不准确、不通顺，错字、漏字。 未落实病情观察：专科病情不突出

6、、缺乏针对性。无记录：特殊检查、重要护理措施未记录。16护理文书书写规范总结三、护理记录中的常见问题 监测项目未按要求填写、空缺不填写三、护理文件中的法律责任问题 护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直接证据、原始证据。 为了应付检查或弥补差错、缺点，重写或篡改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。 护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间不相符。 非抢救时间执行医生的口头医嘱。17护理文书书写规范总结三、护理文件中的法律责任问题 护理记录、医嘱、用药情况、医疗事故处理条例中华人民共和国国务院令第351号 自2002年9月1日起施行第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记

7、录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件 。 患者有权复印相关的各项护理记录。18护理文书书写规范总结医疗事故处理条例中华人民共和国国务院令第351号 自20侵权责任法中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行第58条：出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。 司法人员关注的是： 病历被 修改？ 还是被 篡改！改正？作伪的手段改动、曲解？19护理文书书写规范总结侵权责任法中华

8、人民共和国主席令第21号 自2010年7月中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。 病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院将这部分病历不作为实施正确医疗行为的证据。侵权责任法20护理文书书写规范总结中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行侵记录总原则：切记！ 三个随时：有问题、病情变化、特检特治及术前后随时记 ! 三个重点：客观事实、护理行为、护理做过的事重点记 ! 三个不能：主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录不能有!21护理文书书写规范总结记录总原则：切记！21护理文书书写规范总结 护理记录上的每个字都是