甲状腺癌单侧甲状腺癌根治术临床路径

1、PAGE 第65页共202页甲状腺癌（单侧甲状腺癌根治术）临床路径一、甲状腺癌（单侧甲状腺癌根治术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73）；2.行单侧甲状腺癌根治术（不含侧颈部淋巴结清扫，不含既往有甲状腺手术史患者）（ICD-9-CM-3:06.2 001/06.2 005/06.2 006）。（二）诊断依据。根据UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版，AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版，NCCN甲状腺癌临床实践指南（中国版，2016年第一版），ATA甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南，2015年版。1.症状及体征：声音嘶哑，体格检查有甲状腺结节，有或无

2、颈部肿大淋巴结；2.影像学：主要依靠彩超诊断，CT、MR及SPECT等可提供参考；3.病理：针吸细胞学检查提示（滤泡癌除外）；组织病理诊断或术中冰冻活检诊断。（三）治疗方案的选择。根据UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版，AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版，NCCN甲状腺癌临床实践指南（中国版，2016年第一版），ATA甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南，2015年版。甲状腺癌可以分为乳头状癌（PTC）、滤泡癌（FTC）、髓样癌（MTC）和未分化癌（ATC）。四种病理类型的甲状腺癌临床生物学特性各不相同，其治疗方案亦存在一定差异，根据不同类型予以实施。1.原发灶处理：单侧甲状腺叶切除术（伴或不伴

3、峡部切除；不含对侧甲状腺部分或全切除）：2.颈部淋巴结处理（中央区淋巴结清扫术）；3.其他治疗：（1）TSH抑制治疗：TSH应控制在0.1Iu/L以下；（2）围术期甲状旁腺受损、喉返神经受损、组织水肿、淋巴漏（乳糜漏）等病情所需的对症支持治疗。（四）标准住院日为12天。（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10：C73甲状腺癌疾病编码，拟行单侧甲状腺癌根治术。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.年龄65岁。（六）术前准备-（指工作日）天，所必须的检查项目：1.血、尿、粪常规；2.凝血功能、流行病学检测、生化

4、、血型、甲状腺功能、甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体，过氧化物酶抗体，甲状旁腺激素，感染性疾病筛查、甲状旁腺功能、CEA、降钙素、肿瘤标志物（必要时多肿瘤蛋白芯片）；3.甲状腺、颈部及腹部彩超，胸部X线，心电图、喉镜检查；4.肺功能、心脏彩超、动态心电图、呼气NO测定（必要时）；5.甲状腺和颈部CT或MRI，胸部CT检查、上消化道钡餐造影、PET-CT检查（必要时）；6.穿刺病理或病理会诊；7.相关科室会诊。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行，以第一、二代头孢菌素为主。（八）手术日为入院第4-天。1.麻醉方式：全麻。2.术中用药麻醉用

5、药：必需使用（1）吸入麻醉药；（2）静脉麻醉药（镇静催眠药及拮抗剂、镇痛药及拮抗剂）；（3）局麻药（4）肌松药；（5）晶体胶体类；（6）止吐药；（7）心、脑、肺、肾等重要器官保护药；（8）自主神经系统药；（9）激素类药。酌情使用（1）心血管活性药；（2）抗心律失常药；（3）利尿药；（4）其他抢救药品。手术时间超3小时加用抗生素（必要时）。（5）术中神经监测仪使用。3.术中病理：冰冻。4.术中可能需要的材料：超声刀、神经监护仪、引流瓶、止血材料、特殊缝线、防黏连材料、淋巴示踪剂、切口美容材料等。5.术后病理：病理学检查与诊断：标本取材，包埋制片，切片诊断（分类分型、分期、切缘），图文报告。（九）

6、术后住院恢复-12 天。1.可能需复查的检查项目：血常规；肝肾功能；电解质；血糖；甲状腺功能；甲状旁腺功能；颈部彩超；喉镜；胸片；颈部CT片。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行，止血、止吐、止痛、化痰、保护胃黏膜、甲状腺内分泌治疗及静脉营养等支持治疗，需要时可对症予补钙、改善甲状旁腺功能、营养神经、减轻水肿治疗。必要时予抑制淋巴液生成等治疗。术后切口出血再次手术止血。（十）出院标准。1.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染，皮下无积液（或门诊可以处理的少量积液），无皮瓣坏死；2.没有需要住院处理的并发症。（十一）退出标准。1.有影响手术的合并症，需要进行相

7、关的诊断和治疗；2.不能耐受规范根治性手术的患者，酌情适当缩小手术范围；3.合并甲亢，甲旁亢及对侧甲状腺结节需要一期临床干预；4.晚期已有远处转移的PTC及FTC患者，需行全甲状腺切除术，术后给予131I治疗；5.一般外照射放疗不敏感，但对于有术中无法彻底切除的残余癌灶者；或不能经手术或131I治疗的局部晚期患者；骨和肺转移灶，可考虑采用；6.一般化疗不敏感，对于晚期甲状腺癌，必要时可行化疗。7.低分化癌、未分化癌等恶性程度高，无法按标准术式完成手术的患者。（十二）费用标准：15300-17000元。二、甲状腺癌（单侧甲状腺癌根治术）临床路径表单适用对象：第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C7

8、3）行单侧甲状腺癌根治术（不含颈部淋巴结清扫，不含既往有甲状腺手术史患者）（ICD-9-CM-3:06.2 001/06.2 005/06.2 006）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准路径天数：12天 住院天数： 天 入组后住院天数： 天时间入组第1天入组第2-3天入组第3-4天（手术准备日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写XX验单，检查单上级医师查房与入院评估初步确定手术方式和日期上级医师查房，根据检查结果，完善诊疗方案根据体检、超声、喉镜、CT、病理等进行术前分期，判断手术切除的可能性完成必要的相关科室会诊住院医

9、师完成上级医师查房记录等病历书写术前讨论，确定手术方案完成“术前小结”和“上级医师查房记录”患者或其家属签署“手术知情同意书”等相关知情同意书麻醉科医师查看患者并完成麻醉前评估完成“术前准备”向患者及其家属交待手术前及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：外科护理常规二级护理饮食基础代谢率监测（必要时）患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测临时医嘱：血、尿、粪常规凝血功能、流行病学检测、生化、血型、甲状腺功能、感染性疾病筛查、甲状旁腺功能、CEA、降钙素、肿瘤标志物甲状腺、颈部及腹部彩超，胸部X线，心电图、喉镜检查肺功能、心脏彩超、动态心电图、呼气NO测定（必要时）

10、甲状腺和颈部CT或MRI，胸部CT检查、上消化道钡餐造影、PET-CT检查（必要时）穿刺病理或病理会诊长期医嘱：外科护理常规二级护理饮食基础代谢率监测（必要时）患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测临时医嘱：其他所需的补充检查其它特殊医嘱长期医嘱：外科护理常规二级护理饮食患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测临时医嘱：术前医嘱：拟行手术名称明晨禁水、食明晨留置尿管（必要时）手术区域皮肤准备术中所需负压吸引瓶等装置准备抗生素皮试，术前30分抗生素静脉输注（必要时）备血（必要时）其它特殊医嘱主要护理工作卫生处置介绍病房环境、作息时间及

11、相关制度、设施和设备入院护理评估实施相应级别护理给与相应饮食指导告知相关检验项目及注意事项指导并协助患者到相关科室进行心电图、正侧位胸片等检查针吸处的观察晨起空腹留取化验实施相应级别护理给与相应饮食指导指导并协助患者到相关科室进行喉镜、超声、CT等检查告知特殊检查（如喉镜等）的配合方法及注意事项相关治疗配合给予心理疏导手术区域皮肤准备、合血（必要时）、抗生素皮试手术前物品准备手术前心理疏导及手术相关知识的指导相关治疗配合告知患者禁食水的时间及注意事项指导患者掌握有效咳痰的方法病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名白班夜班白班夜班白班夜班医师签名日期入组

12、第4-5天（手术日）入组第5-6天（术后第1日）入组第6-7天（术后第2天）主要诊疗工作手术完成麻醉记录术者完成手术记录完成术后病程记录和上级医师查房记录确定有无手术并发症确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）向患者及家属交代术中情况及术后注意事项上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染住院医师完成常规病历书写注意观察引流液的量，颜色、性状注意观察体温、血压等生命体征根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、甲状旁腺功能上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，决定处理措施住院医师完成病历书写注意颈部引流液的

13、量，颜色、性状注意观察体温、血压等生命体征根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、胸片、超声、CT等重点医嘱长期医嘱：外科手术及全麻术后护理常规一级护理禁水、食颈部负压引流并记量尿管接袋记量（必要时）记出入量（必要时）心电监护持续氧气吸入止痛、止呕、保护胃黏膜、止血治疗补钙、改善甲状旁腺功能治疗（必要时）营养神经治疗（必要时）减轻水肿治疗（必要时）其他对症支持及补液治疗患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测临时医嘱：手术时间超过3小时者，术中追加使用抗生素一次（必要时）抗生素（必要时）其他特殊医嘱长期医嘱：外科手术及全麻术后护理常规二级护理（必要

14、时一级护理）半流质饮食颈部负压引流并记量甲状腺内分泌治疗止痛、止呕、保护胃黏膜、止血治疗其他对症支持及补液治疗补钙、改善甲状旁腺功能治疗（必要时）营养神经治疗（必要时）减轻水肿治疗（必要时）患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测临时医嘱：补液抗生素（必要时）拔尿管，停记出入量（必要时）复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、PTH（必要时）其他特殊医嘱长期医嘱：二级护理普食颈部负压引流并记量甲状腺内分泌治疗患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测补钙、改善甲状旁腺功能治疗（必要时）止痛、营养神经、减轻水肿等对症支持治疗（必要时）其他需要

15、的对症支持治疗临时医嘱：生命体征监测复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、PTH（必要时）其他特殊医嘱根据需要更换抗生素治疗，并进行血、引流液、痰等细菌培养+药敏（必要时）主要护理工作晨起完成术前常规准备术前半小时静脉输注抗生素与麻醉医师/手术护士进行术前患者的交接全麻复苏物品准备与医生进行术后患者的交接执行一级护理及麻醉术后护理常规，禁食水随时观察患者病情变化，预防并发症的发生书写护理记录负压引流管的观察与护理观察有无呼吸困难喉头水肿、伤口出血、皮下气肿，血肿等执行级别护理，半卧位给与相应饮食指导随时观察患者病情变化，预防并发症的发生书写护理记录负压引流管的观察与护理用药及相关治疗的配合及指导

16、促进患者早期下床活动术后心理护理和生活护理执行级别护理，给与相应饮食指导随时观察患者病情变化，预防并发症的发生书写护理记录负压引流管的观察与护理用药及相关治疗的配合及指导指导术后患者功能锻炼病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名白班夜班白班夜班白班夜班医师签名时间入组第7-8天（术后第3天）入组第8-10天（术后第4-6日）入组第10-12天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，决定处理措施住院医师完成常规病历书写注意观察引流液的量、颜色、性状注意观察体温、血压等生命体征根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解

17、质、血糖PTH等上级医师查房，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，决定处理措施住院医师完成常规病历书写根据颈部引流液情况，拔除引流管根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、PTH等上级医师查房，进行手术及伤口评估，决定是否出院根据术后病理进行最终病理分期，制定进一步治疗计划如患者可以出院：完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，重点医嘱长期医嘱：二级护理普食颈部负压引流并记量甲状腺内分泌治疗补钙、改善甲状旁腺功能、营养神经、减轻水肿等对症支持治疗（必要时）患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测临时医嘱：生命体征监测复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、PTH（必要时）其他特殊医嘱根据情况行喉镜、胸片、颈部超声、CT检查长期医嘱：二级护理普食甲状腺内分泌治疗补钙、改善甲状旁腺功能、营养神经、减轻水肿等对症支持治疗（必要时）患者既往疾病（糖尿病、高血压、冠心病、COPD）等的基础用药及体征监测临时医嘱：复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、PTH（必要时）换