·三博远志 基因 检测订单

1、三博远志基因检测申请单姓名姓名样本名称固定电话样本采集日期样本收到日期民职族业性籍别贯血型移动电话家族史个人病史*送检方及试验申请人须知：1、本试验申请单请填写完整，不得有任何涂改，申请人签字后视已认可检测，检测样本送检后不得撤检；2、检测单需要签名有效；*许诺与申明：1、我申明我所提供的检测样本（口腔黏膜脱细胞或血液细胞）是签字人本人的；2、我自愿并且同意将自己的口腔黏膜脱细胞或血液细胞基因检测结果用于本人基因检测报告的制作；4、我的基因检测结果信息属于个人隐私，如我本人告知他人，由此产生的一切影响及后果，均与三博远志公司无关；5、申请人签署本许诺与申请表后，以此作为基因检测申请凭证。二、服

2、务说明）2、如果有家族史，请标明；3、 HYPERLINK mailto:请将填写好的申请单单一同发送到cs 请将填写好的申请单单一同发送到cs三、付款信息：26 号院4 公司名称：北京三博远志生物技术有限责任公司开户行：中国农业银行北京圆西路支行账 号：11-052701040001109四、收费及付款方式约定总收费金额与约定标准()项目（个数） 位点（个数） 单价（￥元/位点） 金额（￥元）申请者签名（）日期：北京三博远志健康人群基因检测项目价格北京三博远志健康人群基因检测项目价格男性肿瘤易感基因检测（13个基因，核计390元心脑血管疾病易感基因检（12个基因，核计3600元）基因风险评估

3、项目检测基因数价格全选基因风险评估项目检测基因数价格全选非小细胞肺癌风险基因检测3 个900 元肝癌风险基因检测1 个300 元胃癌风险基因检测3 个900 元结/直肠癌风险基因检测4 个1200 元食管癌风险基因检测2 个600 元男性肿瘤易感基因检测（25300/基因）基因风险评估项目检测基因数价格单选膀胱癌风险基因检测4 个1200 元胰腺癌风险基因检测4 个1200 元白血病风险基因检测3 个900 元淋巴癌风险基因检测3 个900 元脑肿瘤风险基因检测2 个600 元前列腺癌风险基因检测1 个300 元肾癌风险基因检测4 个1200 元甲状腺癌风险基因检测3 个900 元睾丸癌风险基

4、因检测1 个300 元女性肿瘤易感基因检测（19个基因，核计570元）基因风险评估项目检测基因数价格全选乳腺癌风险基因检测4 个1200 元非小细胞肺癌风险基因检测3 个900 元结/直肠癌风险基因检测4 个1200 元肝癌风险基因检测1 个300 元胃癌风险基因检测3 个900 元宫颈癌风险基因检测4 个1200 元女性肿瘤易感基因检测（31300/基因）基因风险评估项目检测基因数价格单选卵巢癌风险基因检测3 个900 元胰腺癌风险基因检测4 个1200 元食管癌风险基因检测2 个600 元子宫癌风险基因检测3 个900 元脑肿瘤风险基因检测2 个600 元肾癌风险基因检测4 个1200 元

5、膀胱癌风险基因检测4 个1200 元甲状腺癌风险基因检测3 个900 元淋巴癌风险基因检测3 个900 元白血病风险基因检测3 个900 元高血压风险基因检测2 个600 元高血脂风险基因检测3 个900 元冠心病心肌梗塞风险基因检测1 个300 元脑中风风险基因检测1 个300 元老年痴呆症风险基因检测3 个900 元房颤风险基因检测2 个600 元自身免疫、代谢及内分泌检（17300基因）基因风险评估项目检测基因数价格单选II 型糖尿病风险基因检测6 个300 元类风湿性关节炎风险基因检测1 个300 元牛皮癣风险基因检测1 个300 元骨质疏松症风险基因检测3 个900 元钙吸收代谢能力

6、基因检测3 个900 元雌激素代谢能力基因检测(女)3 个900 元儿童健康基因检测（19个基因，核计5700元）检测项目检测基因数价格全选儿童过敏性哮喘基因检测4 个1200 元儿童重金属代谢能力基因检测4 个1200 元儿童钙吸收利用能力基因检测3 个900 元儿童奶制品吸收能力基因检测2 个600 元儿童运动能力基因检测2 个600 元儿童身高基因检测2 个300 元儿童智商基因检测2 个600 元孕前基因检测（18个基因，核计5400元）基因风险评估项目检测基因数价格全选孕期叶酸代谢能力基因检测(女)3 个900 元妊娠期高血压疾病基因检测(女)4 个1200 元解毒能力基因检测(女)

7、4 个1200 元妊娠期糖尿病基因检测(女)1 个300 元唇腭裂（兔唇）2 个600 元唇腭裂（兔唇）2 个600 元胎盘早剥(女)2 个600 元红细胞色素红细胞色素P450耐药性检测（7 个基因，核计210元）基因风险评估项目红细胞色素P450检测基因数7 个价格2100全选癌症易感基因体检C （套餐价600 元）项目检测基因数相关疾病全选癌症2 个（女）血病。癌症、心脑易感基因体癌症、心脑易感基因体 （套餐价元）心脑血管病2 个免疫及代谢1 个型糖尿病、类风湿性关节炎、湿疹、荨麻疹。美容相关4 个细胞活力、皮肤光泽，气血状态等。男性基础癌症、心脑、免疫、肥胖基因体（套餐价元）心脑血管病3 个免疫及代谢2 个肥胖2 个高血压、高血脂、冠心病、心肌梗塞、脑中疹等。型糖尿病。项目检测基因数相关疾病全选肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌（女）、宫颈癌（女）、卵巢癌（女）、淋巴癌、直结肠癌症、心脑血管病5 个癌、胰腺癌、前列腺癌（男）、成人急性白血病、高血压、高血脂、冠心病、心肌梗塞、脑中风。女性基础癌症、心脑、免疫、美容基因体（套餐价元）项目检测基因数相关疾病和身体状态全选乳腺癌、宫