医患关系的昨天、今天和明天课件

1、医患关系的昨天、今天和明天瑞典病理学家福克尔.汉申（Folke Henschen）“人类的历史即其疾病的历史”疾病患者医生、药品医患关系医乃仁术董奉杏林悬壶济世医善、仁中国古代的医患关系是否真的和谐？医患关系的昨天明代医家江灌父子编集、清代医家魏之绣重订名医类案。据三国志记载，华佗辞医后，曹操多次写信催他回来，但华佗均以妻病为由而不从。曹操恼羞成怒，遂以验看为名，将华佗押解许昌，严刑拷问。华佗坚贞不屈。曹操益怒，欲杀华佗。虽有谋士一再进谏，但曹操竟下令在狱中处决。华佗临死，将已写好的青囊经取出，交狱吏说：“此书传世，可活苍生。”狱吏畏罪，不敢受书。华佗悲愤之余，只得将医书投入火中，一焚了之。后

2、来，曹操的头风病几次发作，诸医束手，他仍无一丝悔意。直到这年冬天，曹操的爱子曹冲患病，诸医无术救治而死，这时曹操才悔恨地说：“吾悔杀华佗，才使此儿活活病死。” 卷一 伤寒记许叔微为邱生治病时，认为虽是麻黄汤证，但病人尺脉迟弱，气血不足，要先扶正后祛邪，不能骤予发汗，先用建中汤加当归、黄茂治疗，由于病情好转缓慢，于是“ 其家煎迫, 日夜督发汗药，言几不逊矣。” 然而，“许忍之。但只用建中调荣而已，至五日，尺部方应，遂投麻黄汤 ”使病人汗出而愈。同样伴随着枪炮而来的西医证明了中国人相比基督教这类的宗教信仰，更重视自利的医学。19世纪流行病学家鲁道夫.佛而楚医学就是政治，政治不过就是更大的医学。社会

3、历史形态的变革与医学发展密切相关，与医患关系的发展紧密相连。西医入华前，中医在传统社会一直居于统治地位，直到民国，中医至少在人数上仍占据绝对优势。社会医疗服务主要由各地的育婴堂、养慈院等社会抚恤组织承担，主要为儿、贫、老、病等人提供医疗救助。其次还有如粥厂与药局，在灾荒和社会动荡时提供医疗救助。清末新政，清政府效仿日本进行改革，其中之一便是医疗改革。光绪三十一年（1905年），清政府设立巡警部，部内设警保司，司下设卫生科。卫生科的职能为计划及审定一切卫生、保健章程等。1906年，清政府预备立宪，厘定官制，改巡警部为民政部，办理公共卫生。各地方也设置巡警局所，奠定“中国卫生之基础”。庸医杀人从上

4、海著名报刊申报来看，晚清医道衰落，医家品德低下，已成为舆论共识。当时医家被视为最低贱的职业。“肆其傲慢之气，役医如吏，藐医如工，家有病人，遂促其调治，并以生死之权责成之”。更有将医家与妓者等而视之。光绪十五年六月初三，申报刊登文谈医：“尝见其小说言地狱中有十万八千催命鬼，阎魔王欲悉令投生人世以问判官，当令生作何项人？判官曰，男可行医，女可为妓。”自古以来，医生的地位都比较低下，可见自医生职业有始以来，医患关系并未真正水乳交融。三教九流 “三教”指的是儒教、道教、佛教 。“九流”，汉书艺文志中说，九流分别指：儒家、道家、阴阳家、法家、名家、墨家、纵横家、杂家、农家。 上九流：一流佛祖 二流仙 三

5、流皇帝 四流官 五流烧锅 六流当 七商 八客 九种田 中九流：一流举子 二流医 三流风水 四流批 五流丹青 六流相 七僧 八道 九琴棋 下九流：一流巫 二流娼 三流大神 四流帮 五剃头 六吹手 七戏子 八叫街 九卖糖 华佗然本作士人，以医见业，意常自悔。张仲景正史中无一记载。二、医德、医品败坏。郑观应批评一些医家本无实学却自傲勒索，在其文议遍考医家以救生命论：“出门则先索谢金，一元至四元；入门则先求挂号五十至八十。轿钱非一千亦少至七百，跟班无三钱也要二钱，贫富不同，亲邻不减。偶遇一症，便生见利忘义之心，甚至以为奇货可居，而暗为所害者不可以胜计。”时医论：“清朝医界混乱，以致有人感叹医道犹如广陵

6、散，自姑苏叶天池之后，早已寂然无问。”病人一、病家的经济承受能力。医家诊费与其医技相关。清时不少贫困小户因无力承担诊费，只能束手待毙。除非在社会发生瘟疫的情况下，为了稳定社会秩序，官方才会给予一定的施医。二、医生名望与医技。医家的名望建立在道德、水平与口碑上。三、人情、经验等因素。除了医家的口碑，还有”荐医“行为。上述择医标准广受批评。“世俗以请封多寡定医家高下，甘受其愚，被杀不悔”。以口碑来定医技高低，导致一些医家故弄玄虚，制造“流量”。如医界镜记载某医刚开业生意寥寥，便花钱买了一顶轿子，总捡热闹去处，轿子后大灯笼挂着“虞山于多一医室”，使人误以为其日日出诊。医家一、择病而医。传统医界倡导“

7、救死扶伤”，但其只是道德层面的约束而非法律制度，因此有些医者拒绝出诊。二、医家若遇棘手病症，常会拒开其方。若逼于无奈非要下药，医家在拿捏不准时，往往避重就轻，用药以温和为主，不敢用猛击。（防御性医疗）医界镜里上海名医贝祖荫开方就极平其浅，专讲究和缓一路功夫。他说：“古时良医，名为和缓，替人家治病，总宜用和剂缓剂，若用峻利的方，万一病情看不准，吃错了，要把谤毁的。”清时，病家的“择医而治”与医家的“择病而医”都是普遍存在的现象。都反映了医患之间彼此的顾虑与担心。清代医疗纠纷及其调解一是通过民间私了；另一是医讼。由于清代的诉讼成本高昂，加上病家上告官府不能确保得到实质好处，医家也为保全名声，因此清

8、代的“息讼”之风盛行。中国传统社会普遍认为法律是个人行为违反道德规则以及因暴力行为引起的社会秩序紊乱的补救措施。这种观念下的司法体系，无不体现着“和谐”和“息讼”的特点。甚至“无讼”成为中国传统法律文化的终极目标和基本价值取向。在古代中国，“息讼”往往是基层官员秉持的为政之道。清代息讼文言记载：“为政之道首在安民，安民之要必先除弊，夫弊之最重要者莫如词讼一项，故欲除弊亟需清理词讼。”除此之外，讼案的多少也关系到官员的行政能力考核。因此，官方设法规劝乡民“息讼”并为诉讼设置了很高的成本。“息讼”现象也是外界误认为清时包括各封建王朝医患关系稳定的重要原因。病家疾病观对医患关系的影响一般而言，我们把

9、生理或心理上出现的不正常称为“疾病”。医学源流论：凡人之所苦，谓之病。传统医学将病因普遍认为是一种不协调活着冲突，比如说“六淫”、“内伤七情”、“饮食失宜”、“劳逸过度”等。但在遇到一些疑难杂症时，对于疾病的认识却又存在不同。1887年申报记载一则消息：宁波姓妪专作水贩，其诱坏孀妇贫女实不可计数。乃今秋忽得一疾，腹渐膨胀，未几红肿而溃，洞见肺腑，痛苦万状，延至前日而死，人咸谓恶贯满盈，天之所以报也。道德层面的解释超越医学技术。病家多持宿命论的观点二不追加医家责任，这在很大程度上降低了医疗纠纷的可能性。“息讼”和“医学观”固然对清时医疗纠纷数量起到一定的影响作用，但对于个案的作用却不甚为重了。1

10、875年，上海开铁店之朱姓子素患疯病，请某医包治，结果不治而亡。病家次日骗请医家上门诊治，随即以铁链将医生锁于死者足上，以此胁迫。该事件经当地地保调解，医家出洋钱二十元。1879年，合江张天翔为刘新年医脚，结果刘新年不幸身死，其弟刘润连串同地痞，以看别病为由，骗张天翔出城，并将其私押，并抱以拳脚。医界镜曾记载：一名叫药师的医生，先是医死高岸西首张姓家的产妇，赔了自己的大女儿以息医讼。不料两个月后，药师给高岸西首李大郎媳妇看孕时，又误用了打药，落下身孕不说，还致使李家媳妇血崩而亡。李姓虽穷，却是大族，人丁众多，于是邀同族数十人，到药师家内乱嚷，要他偿命。药师磕头如捣蒜，情愿将二女儿赔偿与他做媳妇

11、，才能完结。调解途径一、医病双方协商；二是第三人居间调停。1879年，苏州关外幼科某医不慎毙某翁独子，医家自知贻误，为避免病家上控于官，即自愿以其子过继某翁。在此纠纷中，医家知其存在过错，与病家直接协商，以求安保。1875年，苏州某翁因小儿患病延医医治，结果小孩经医无效死亡，某翁夫妇认为医生医治不当，欲发难于医，结果“经众调处罚医洋三十元，彼此各书息约，事遂完结”。本例即是经第三方调解以求安保。西医来华肇始医患关系两种文化的冲突医院更多强调的是独立的空间概念；中国传统依然是“家庭”治疗的概念。特别是“挂号”、“住院”等制度将中国传统温情脉脉的人际关系转变为契约关系。西医的妥协胡美（Edward

12、 H.Hume，18761957）在长沙初设雅礼（湘雅）时，他遇到的第一位住院病人即面临病危，医院华籍司务周师傅下跪请求他将病人送回家。胡美对此感到困惑。作为约翰霍普金斯医学院毕业生，胡美的观念完全基于“救死扶伤”，病人来到医院就意味着医生承担了治病的责任和义务。但周师傅说，“我明白您的意思，但是如果他死在医院，那么您过去做的工作和努力都白费了。”因此，西医来华之初都极力避免“死症”。特别是大多数来华医生都是传教士，处理不当就会发生一场排外灾难。胡美在雅礼医院第一次手术亦是病家主动上门求医，且签署了同意书。但病人术后仍死在医院，全院上下非常紧张，深恐长沙发生暴动。胡美一方面请长沙巡抚派兵保护，

13、另一面为死者家属主动送上棺木以示歉意。死者的父亲为胡美的棺木亲自登门致谢，“自此医院不怕有人死亡了”。1870年，天津民间传言，传教士买通中国教徒诱拐婴孩至天主教堂，修女们将他们害死，挖眼剖心，制作各类迷魂药。恰逢当时瘟疫流行，天主教堂有三四十名儿童因患病死亡，民众误以为天主教堂挖眼剖心害死，群情哗然，最终酿成震惊中外的天津教案。近代以思想开明著称的魏源，在其著作海国图志亦说“凡入教者，病将死必报其师，师至则妻子皆跽室外，不许入，良久气绝，则教师以白布裹死人之首，不许解视，盖目睛已被取去矣。”1935年一个乡村医师的自述：除非病入膏肓，旧医束手无策的时节，这才手忙脚乱地把新医请来。医生所说的，

14、他还是置若罔闻，医生所给的药却丢在一边。直到病人变了相，才说一句“死马当活马医”，送医院里去罢。这样的病人送进医院怎能不失败？幸而病有转机，他说“命不该死”。不幸死去，则不归咎从前医疗之错误及医疗机会之座失，而反说“医院也是如此”，甚至归罪于新医之鲁莽。于是街头纷纷哗然“某人死于某医之手，某人死在医院里边。”民国医患关系尽管说民国时期有不少中医师医术相当精湛，如上海专治伤寒症的张骧云。但就整体而言，水平低下是不言而喻的。梁启超“中国向来巫医皆贱”“学业无成，粗识之无之人充之”。整个民国时期，中医成分非常复杂，既有中医学校毕业生，也有传统的师徒相授者，更有许多不知来源的医家操持医业。谢筠寿评论1

15、928年南京特别市市政府公安局卫生课卫生行政汇报中的中医调查表说：“其中载中医之出身极光怪陆离之大观。有书前清通判、县丞、贡生、举人者，有书陆军部学医者，有书前清医会会员者，有书南京医药研究会或医药店学生者，有书儒业学界者，有书世传、祖传、某某传授者。”鲁迅中医不过是一种有意无意的骗子。梁启超被协和医院割错肾案一时间舆论哗然，西医成众矢之的，特别是现代评论和晨报复镌对西医大肆鞭挞、肆意攻击。中医界也趁火打劫，肆意对西医进行抨击。鲁迅自从西医割了梁启超一个腰子后，责难之声就风起云涌了，连对于腰子不很有研究的文学家也都“仗义执目”了。后来梁启超不希望社会利用这起事件造成中国近代医学前途障碍，公开表

16、态支持协和医院。民国医疗纠纷的特点一、中国传统的“息讼”之风仍占据主要力量。争讼者一般为有社会背景之人，基层民众以“调解”及“私了”为主。最典型的例子是袁张玉坤控诉仁济医院胡祖贻的讼案，大量的社会团体参与其中，很大程度上是因病家有操控社会舆论超越“程序正义”的嫌疑。二、医家被判有罪的案件比例较低，病家败诉的现象极为普遍。三、因不少诉讼为病家“无理上控”，故医家据理反诉的案件亦不少见。余云岫医事纠纷的事情，月必数起，有的是病家和医家作对，有的是流氓和医家作对，有的是官吏和医家作对，有的竟是医家和医家作对，在暗中挑拨主持。统计起来，起码有一半以上是无理取闹的。四、医讼出现机构化倾向。因为民国开始实

17、行“公医制度”，医务人员正式开始在医疗机构执业，因此对医疗机构的医讼开始增加。1934年南京中央医院一年间，医疗纠纷就多大数起。以致有谚：你若求死，速到协和医院去；你若厌食，快到中央医院去。小结：中国古代和中国近现代的医患关系并非很多学者认为的和谐美满，只是与中国传统固有的文化有内在联系，史料对此又记载不多，因而造成不少误解。医患关系的今天 。2009年福建南平医闹2010年深圳凤凰医院“缝肛门”事件2011年北京同仁医院徐文医生被砍事件2012年哈尔滨医科大学附属第一医院王浩被杀事件 。2009年丁香园发起，题目是：“中国医生眼中的医闹”。参加该调查的医生为6287人，其中：以医院等级分，绝

18、大多数来自二级甲等及以上医院，私人诊所或民营的不到100人；以医师职称分，大多数为住院医师和主治医师，医院行政管理人员很少，仅42人。调查显示，96的受访医生表示其所在医院发生过“医闹”，而且“医闹”已经严重影响到医生的职业行为。自我保护越来越成为医生行医时的第一原则，而不是“患者利益优先”的古训。同时，90的受访医生呼吁尽快立法保护自己的行医权 在当今的医疗环境下，一旦遇到非常危重的病人，即便是医院完全有条件救治的，实行“救人为先、立刻救治”的医生比例仅仅只有15。这是一个历史的低点，也明显违背卫生部的要求。遭遇上述情况，27的医生选择“防止病人愈后不佳引起的纠纷，将其转诊到上级医院”；57

19、的医生选择有保留的救治“要救治，但是要反复和家属强调危险性，谈话录音，尽最大可能保护自己”。当前医患关系水火不容谁是最终受益者？ Lose-Lose!双输中新网苏州2011年12月6日电(记者周建琳)记者从张家港市有关部门获悉，张家港“1128”医疗纠纷事件有了最新进展：该市第一人民医院副院长邵建政、儿科主任谢秋已被暂停职务，当事医生吴艳、药师缪洁暂停医疗执业，监察部门已介入调查。案件已经进入司法程序。 事件回顾：11月28日晚，家住张家港市区百桥花园，5岁患儿夏臣森出现呕吐、低烧等不适症状，当晚送到张家港市第一人民医院就诊，医生诊断后称“是感冒，没什么问题”，并挂水治疗。不料挂水中突发意外，

20、孩子抢救无效死亡。此前11月19日，张家港市第一人民医院就已经发生了一名53岁的老先生在挂水后死亡的悲剧。 用药：医生初步诊断为“上呼吸道感染（胃肠型）”，给予“生理盐水250ml+热毒宁10ml静滴、5%GS100ml+5%碳酸氢钠5ml+10%氯化钾1ml+10%浓氯化钠2ml静滴、甲氧氯普安3mg加入静滴” 专家组认为：急诊接诊医师拟诊基本正确、治疗符合规范，医院抢救及时。在治疗抢救过程中，医院存在的缺陷为，盐酸甲氧氯普胺和碳酸氢钠应当要避免配伍，但目前未见该配伍引起患者死亡的报道；由于患儿病情变化急骤，病程短暂，医院对患儿出现的病情突然变化认识不足。对患儿的死亡原因：专家组认为可能为过

21、敏性休克、暴发性心肌炎或病毒性脑炎。 一份对全国326所医院进行的多项选择式的问卷调查结果医疗纠纷发生率高达98.4七成以上有过激行为医疗纠纷发生率与医院床位、住院人数和手术人次数呈正相关，三级医院的医疗纠纷多于二级医院，二级医院多于一级医院。现象医生戴着钢盔上班配备鱼叉和催泪瓦斯患者随身携带摄像机、录音笔质疑医方开出的处方和检查医患冲突及医疗纠纷产生的原因医疗纠纷患方原因医方原因社会原因患者期望值远远高于医疗实际个别患者片面强调权利不履行义务个别患者利用现有体制的漏洞和社会同情恶意索赔患方原因医院管理的缺陷医务人员自身素质问题“防御性医疗”的负面效应医方原因群众个人医疗卫生支出的大幅增加医疗

22、服务劳务价值过低国家财政对医疗卫生投入不足社会原因医患关系的明天解决之道美国美国有关部门处理医疗纠纷等医患矛盾时，力求照顾医患双方，努力寻找两者利益的平衡点。在维护患者利益的同时，也注重保护医生的权益。美国有11个州规定，只有医疗疏忽的责任超过50%时，被告才需要进行赔偿，其他州则规定按责赔偿。美国一些州的执法部门认为，如果对医院和医生的惩罚过重，使其经营成本和风险高到难以忍受，只会使专业人才外流，最终倒霉的可能还是患者。 美国医学会专业规范与法律委员会于1994年修订发布了医患关系基本原理。美国一旦发生医疗纠纷，第一选择往往都是打官司，很少去医院闹事。 在美国，任何人不可以随意到一个私人家庭

23、或单位闹事，未应邀踏入私人领地都是违法的，主人可以采取自卫行动，更何况在医院这种治病救人的神圣地方，闹事将威胁更多人的生命安全，警察一定会立即赶来处理，这一点足以警戒所谓的“医闹”。 2010年9月16日，美国马里兰州巴尔的摩市最大的一家医院约翰霍普金斯医院发生一起枪击事件，医生被一名病人的儿子枪击致伤，凶手随后杀死母亲和自己。在约翰霍普金斯医院枪击案后，美国各医院已经高度关注对来自患者和家属的安全威胁非常重视，甚至连一些威胁性的语言也会被医院提交给安全部门来处理应对。 美国近年来的司法实践和案例表明，陪审团更同情患者，法官更容易做出偏向患者的判决。因此，美国医疗诉讼近年大幅增加，直接找医生实

24、施暴力的现象很少出现。 日本日本媒体曾披露，仅2006年一年，日本全国270所国立医院共发生医疗事故1300起，导致150人死亡。 第一，建立医患信任关系。为了增加病人对医生的信任，日本1995年成立了医疗评估机构，监督医院向患者提供优质服务，对所有医院进行综合评分，评估合格者发给合格证书，并在网上公布结果。 第二，从失败中汲取教训。为了让人们在事故中总结经验，日本厚生劳动省建立了医疗事故数据库，成立了由医生、律师、民间组织代表参加的医疗事故信息研究会，研究如何预防事故、查明事故原因以及应对策略。 第三，利用完善的医疗保险制度化解矛盾。院方通常为医生购买保险，许多小的纠纷或事故可以通过保险公司得到解决，不至于酿成大的纠纷。 第四，通过法律手段协调双方关系，做到发生医疗事故有章可循。按规定，发生医疗事故后，日本的医院要向有关部门报告。有关部门要向病人家属作出解释，属于院方的错误，医院要真诚道歉，并在经济上给予赔偿。如果有医患双方对责任承担存在争议，可诉诸法律，不过大部分医疗诉讼案都以和解方