妇产科医疗文件书课件

1、如何度过实习期？妇产科医疗文件书写基本要求妇产科教研室 叶海鸥如何度过实习期？妇产科医疗文件书写基本要求如何度过实习期？如何度过实习期？实习：顾名思义，在实践中学习。在经过一段时间的理论学习之后，我们需要进一步学习如何把自己的所学的东西应用在实践中去。实习：顾名思义，在实践中学习。一个病人的医疗过程入院的接待-建立病历、医嘱-术前医嘱、谈话、准备、记录-手术-术后记录、观察与医嘱-拆线-出院医嘱一个病人的医疗过程入院的接待医疗实践的核心程序-临床技能临床技能病史采集体格检查诊断思维医疗实践的核心程序-临床技能病史采集病史采集病史采集程序病因、诱因主要症状（+时间）及其演变鉴别诊断的症状就诊过程

2、一般情况病史采集程序病因、诱因病因、诱因有些疾病有明显病因有诱因，比如炎症、胎盘早剥有些疾病无明显病因无诱因比如正常分娩、子宫肌瘤有些疾病可有可无比如重度子痫前期病因、诱因有些疾病有明显病因有诱因，核心内容-主要症状这需要一个深入的理解之后的一种可靠的概括。这是一个读书的过程-即理论学习也就是：做提要心里有，口里就有核心内容-主要症状这需要一个深入的理解之后的一种可靠的概感性-理性-感性实践-理论-实践任何知识源于实践，归于实践任何知识源于实践，归于实践必须找到疾病的 “模式特点”然后实现迁移，即举一反三最后融会贯通。如何把理论知识应用到实践中去？如何把理论知识应用到实践中去？比如：妊娠期高血

3、压疾病（打开书，看分类）比如：妊娠期高血压疾病比如：子宫肌瘤比如：子宫肌瘤主要症状的采集前准备 提要要分层次、分类型进行主要症状的采集前准备 鉴别诊断包括哪些疾病呢？症状体征辅助检查比如：宫外孕与第一诊断重叠鉴别诊断包括哪些疾病呢？症状与第一诊断重叠诊疗过程诊治过程的概要时间症状辅助检查诊断治疗疗效 目的了解情况 并 协助诊断诊疗过程诊治过程的概要时间一般情况精神、饮食、睡眠、大小便疾病对日常生活活动的干扰。一般情况精神、饮食、睡眠、大小便相关疾病与疾病的发生发展有关的疾病相关疾病与疾病的发生发展有关的疾病其他病史月经史卵巢功能婚育史重复疾病个人史传染病、性病家族史遗传病其他病史月经史卵巢功能

4、体格检查体格检查体格检查-主要是一个实践的过程。体格检查-主要是一个实践的过程。体格检查的基础 正常的体检过程首先，在自己身上实践然后，在同学身上实践最后，到病人身上实践体格检查的基础 正常的体检过程首先，在体格检查实践方法 分科进行产科四步触诊法 骨盆外测量阴道检查 肛门检查妇科外阴检查阴道窥器检查双合诊三合诊直肠腹部诊体格检查实践方法 分科进行体格检查的临床应用先理论后实践先理解并提取概要，再做检查心中有眼里就有、耳里就有，手下就能感觉到心里没有眼里就没有、耳朵就听不到，手下就没感觉。体格检查的临床应用先理论后实践辅助检查如何掌握记概要、记应用指证（脑子里有，笔下就有）根据病人的病情进行选

5、择明确诊断及分类结果与病史及体征对号辅助检查如何掌握记概要、记应用指证症状、体征、辅助检查结果的判定体检结果阴性以症状为基准体检结果阳性以体检结果为基准辅助检查结果阴性以症状为导向、以体格检查为基准辅助检查结果阳性以辅助检查为基准症状、体征、辅助检查结果的判定体检结果阴性以症状为基准诊断思维诊断诊断依据鉴别诊断进一步辅助检查治疗原则诊断思维诊断实践过程悟的六个阶梯读万卷书提要行千里路体格检查、观察、参与阅人无数病史采集、观察、参与跟随成功人的脚步观察、参与高人点悟发现凭自己不能弄懂的地方去提问自觉自悟融会贯通实践过程悟的六个阶梯读万卷书提要在实践中学习观察与参与疾病的整个诊疗过程，把理论知识应用到实践中去！在实践中学习观察与参与疾病的整个诊疗过程，把理论知识应用谢谢！谢谢！妇产科医疗文件书课件妇产科医疗文件书课件妇产科医疗文件书课件妇产科医疗文件书课件妇产科医疗文件书课件妇产科医疗文件书课件妇产科医疗文件书课件妇产科医疗